喉结核18例误诊分析
近年来，随着全球结核病疫情的漫延，喉结核病人也有逐渐增多的趋势。由于喉结核的发病学、临床表现和局部病变与过去典型的喉结核有很大的差异，在临床上极易被忽视、误诊。本文对1996～2004年我所收治的曾被误诊的18例喉结核病人的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
喉结核病人18例，男12例，女6例；年龄18～56岁，平均41岁。临床表现为声音嘶哑、发音无力13例，咽喉疼痛10例，咳嗽、咳痰(或痰血)8例，发热、乏力、盗汗9例，吞咽困难2例。实验室检查：结核菌素皮肤试验阳性13例，其中强阳性6例；红细胞沉降率增快16例。胸部X线平片示：继发性肺结核13例，亚急性血行播散性肺结核2例，结核性胸膜炎2例，肺部未见明显异常1例。痰涂片(集菌法)查抗酸杆菌阳性8例。喉镜检查：咽喉部黏膜苍白充血10例，黏膜溃疡12例，肉芽增生8例。
本组病例误诊为非特异性喉炎8例，喉息肉2例，会厌炎3例，喉癌3例，会厌溃疡2例。误诊时间20 d～6个月，平均97 d。17例经喉镜及喉部病理检查而确诊；另1例因喉部症状严重行喉部病灶活检，病理见干酪性坏死，并见郎罕巨细胞、类上皮细胞，抗酸染色找到阳性杆菌确诊。
1.2 治疗方法及预后
本文18例均给予2HRZE/8HRE方案治疗(H：异烟肼0.3 g/d，R：利福平0.6 g/d，Z：吡嗪酰胺1.5 g/d，E:乙胺丁醇 0.75 g/d)；异烟肼注射液0.1 g加地塞米松2.5 mg雾化吸入，每天1次，疗程2周～1个月。治疗结果：治疗1个月复查，声嘶、咽喉疼痛消失各1例，各种症状减轻12例。复查喉镜：黏膜充血或苍白水肿基本消失4例，溃疡灶变浅或范围缩小7例，肉芽缩小4例。3个月复查，声音嘶哑、发音无力消失6例，咽喉疼痛及吞咽不适全部消失。咽喉黏膜充血水肿消失8例，黏膜溃疡消失8例，肉芽增生消失5例。6个月全部病例喉部症状及病变消失。
2 讨论
喉结核是呼吸系统结核的肺外病变，60％～80％继发于肺结核，单发时不易找到感染源[1]，国内文献报道喉结核在肺结核中发病率为0.3％～1.2％[2]。由于临床表现、局部体征差异较大，常与咽喉部其他疾病难以鉴别，误诊率较高。本组资料显示，喉结核合并肺结核的发病率较高，分析原因喉结核多继发于肺结核，痰涂片结核菌阴性的喉结核病人多数全身症状较轻，没有明显发热、盗汗等全身症状，以局部症状为主，咽痛、吞咽痛及声音嘶哑，血常规无明显改变；病理分型以增生型为主，分析感染途径通过血液、淋巴循环可能性大；痰涂片结核菌阳性的喉结核病人多有发热、乏力、盗汗，并且局部症状如咽痛、吞咽痛、咳嗽咳痰等症状也较重，病理以渗出型、溃疡型为主，分析感染途径通过支气管肺痰菌直接感染可能性大。本文18例都曾经在院内外被误诊或漏诊，分析误诊原因：①大多数病人早期症状隐匿，体征不典型且无特异性，而肺结核原发症状较轻，不易引起临床医师注意；②喉结核病变多样，包括勺状软骨、声带、勺间区及会厌处充血水肿，溃疡糜烂瘢痕粘连而误诊为非特异性咽喉炎，或者因伴有肉芽增生性病变而误诊为喉部肿瘤；③临床医师主观上对本病缺乏全面的认识，诊断思路局限，病史询问不详细，查体不全面，缺乏深入细致的检查，如X线胸片、喉镜病理检查、PPD试验等；④喉结核多继发于肺结核，部分病人以咳嗽、咳痰为首发或主要表现，则先就诊于内科，使耳鼻喉科医师对继发的喉结核无从获得相关信息；⑤结核菌本身的变异，如L型杆菌的出现增加了诊断的难度，同时也导致喉结核症状不典型；⑥按非特异性咽喉炎应用糖皮质激素、氨基甙类药物、喹诺酮类药物治疗，症状暂时好转而未作进一步诊治；⑦基层结核病防治机构医师知识面狭窄、缺乏设备和经验。这些都是导致喉结核误诊漏诊的重要原因。
综上所述，喉结核早期临床表现不典型，为避免误诊，要求临床医师详细询问病史，全面体格检查，注意筛选可疑病例，对咽喉部可疑病灶尽可能作病理检查。X线胸片示活动性肺结核，特别是涂阳病人，咽喉部出现典型症状，对喉结核的诊断有提示性。对诊断非特异性咽喉炎，抗炎治疗2周以上无效，特别是有低热、乏力等结核中毒症状者，要警惕喉结核的可能，应进一步检查PPD、X线胸片、喉镜等，必要时行胸部CT检查以协助确诊。对临床高度怀疑者，诊断性抗结核治疗也是一种有价值方法，但要排除肺尖结核或纵隔结核引起的喉返神经麻痹及间接的喉功能障碍。
【参考文献】
[1]彭卫生,王永年,肖成志,等. 新编结核病学[M]. 北京：中国医药科技出版社， 2003：307.
[2]陶水根,仕龙. 喉结核演变4例报告[J]. 江西医学， 1996，31（1）：15?16.