持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血疗效体会
外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是颅脑损伤的一种常见类型， 致病原因主要为脑挫裂伤出血后进入脑脊液循环系统引起，所以tSAH一般都合并有脑挫裂伤。TSAH因为能导致脑血管痉挛引起脑缺血，是增高颅脑损伤患者死亡率的一个重要原因；也能因为改变了脑脊液循环系统的分泌及吸收功能，是导致颅脑损伤患者并发交通性脑积水的另一个重要原因。所以，尽快清除蛛网膜下腔内的积血是防止脑积水及脑缺血的关键。本院自2008年1月至2011年7月，对外伤性蛛网膜下腔出血患者55例采用了持续腰大池引流，取得了满意疗效，现分析如下。
1 资料与治疗方法
1.1临床资料：本组128例，男76例，女52例；年龄16～84岁，平均40.8岁。致伤原因：交通事故伤90例，坠落伤18例，摔伤8例，打击伤12例。入院时患者GCS评分：13～15分36例，9～12分44例，3～8分48例。
1.1.1治疗标准：头颅CT扫描或腰穿证实存在tSAH，没有行开颅手术治疗76例，行开颅手术者52例（开颅手术者均为合并有脑挫裂伤、硬膜下、硬膜外血肿等）。
1.1.2入院病例随机分为两组：治疗组55例，诊断明确后分两种情况：一是开颅术后3日内患者（28例），二是未开颅手术腰穿脑压在270mmH2O以下患者（27例），给予腰大池置管脑脊液持续外引流； 对照组73 例，开颅手术后24例，未开颅手术49例采常规治疗方案。两组患者在年龄、性别、入院时GCS评分、头颅CT表现、病情严重程度经均衡性检验，两组具有可比性。
1.2 治疗方法： 对照组常规予反复作腰穿放脑脊液、抗炎、止血、脱水、利尿及尼莫地平抗血管痉挛等治疗。治疗组经手术者术后3日内，未手术者作腰穿脑压在270mmH2O以下，给予腰大池置管脑脊液持续外引流，在L3～L4或L4～L5间隙行穿刺置管术，向椎管内置入腰大池引流管（方向最好朝向头部）， 深度为蛛网膜下腔内2～3cm，引流通畅的话固定腰大池引流管，安装流速调节阀，连接引流及灭菌引流瓶密闭系统。引流管最高点高于侧脑室额角水平10～20cm。引流量控制在每天100～400ml， 平均每小时引流量小于25ml。隔日进行脑脊液常规及生化检测。待脑脊液化验检查蛋白含量低于0.5g/L、红细胞数低于20x106/L后终止引流，如脑脊液检验结果未达到以上标准，可反复再作腰大池引流。通常引流时间不超过2周。但是如脑脊液常规检查提示感染征象， 则立即停止腰大池引流（必要时可鞘内给头孢曲松钠0.1g后再拔管）。
2 疗效观察
2.1腰大池外引流术常见并发症：本治疗组发生6例患者引流管发生堵塞，给予生理盐水或尿激酶冲洗后重新通畅；发生重新置管4例，均因患者在翻身时不慎脱落； 没有发生因腰大池引流发生的脑疝和引流相关的颅内感染。结果以P＜0.05有统计学意义，P＜0.01显著性差异。
2.2脑积水发生率：对照组和治疗组分别出现脑积水14/73例（19.2%）和6/55例（10.9%），未开颅手术者及开颅手术者分别有4例及16例发生脑积水。对照组中开颅手术及未开颅手术者发生脑积水分别为10/24（41.7%）例及4/49（8.2%）例，治疗组中开颅手术及未开颅手术者发生脑积水分别为5/28（17.9%）例及1/27（3.7%）例,P<0.031。
2.3预后： 出院后随访6个月，失访8例，有效病例120例，根据格拉斯哥预后计分（GOS）标准评估患者的生存质量。对照组和治疗组良好预后（GOS评分为4、5级）对比：对照组中开颅手术者10/20例（50%）、未开颅手术者38/48例（79.2%）。治疗组中开颅手术者18/25例（72%）、未开颅手术者25/27（92.3%），P<0.032。
3 治疗体会
3.1tSAH后导致的脑血管痉挛，可以引起脑组织的有效灌注减少，甚至脑缺血、梗塞、脑肿胀等，是增加颅脑外伤患者死亡率的一个重要因素。所以快速有效的清清除脑脊液循环系统的积血和血细胞破坏、坏死后降解的导致脑血管痉挛的物质显得非常重要，可以有效的保护脑功能。本治疗组的良好生存率高于对照组。
3.2外伤后脑积水是tSAH常见的并发症之一，也是影响脑外伤预后的重要原因。持续腰大池引流不断地将血性脑脊液排出体外，阻断血性脑脊液或血凝块阻塞中脑导水管或第三脑室，从而减少了梗阻性脑积水的发生。新分泌出来的脑脊液不断地稀释血性脑脊液，减少了蛛网膜的粘连，并使附着于蛛网膜粒上的血细胞和细胞破坏后降解产物不停的被冲刷引出，从而能很好的保护蛛网膜粒分泌和重吸收脑脊液，维持脑脊液循环系统的动态平衡。交通性脑积水发生的根本原因就是脑脊液的分泌或者吸收功能被破坏。所以持续腰大池引流有利于中断颅内恶性循环，减少并发症。本治疗组预防脑积水的成功率明显高于对照组。
3.3归纳认为：采用腰大池持续控速引流具有如下优点：①创伤小，操作简单，减少操作；②置管时间可达7～14天；③鞘内取样、稳定颅内压及鞘内给药等方便；④感染率低；⑤持续引流血性脑脊液量较多，有利于保护蛛网膜粒分泌和重吸收脑脊液的动态平衡功能。
4 总结
持续腰大池引流是治疗tSAH简便、有效、安全的方法。
参 考 文 献
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