为您找到与锥体外系反应用药相关的共30个结果:
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据报道,不合理用药使全球1/3患者死亡,我国每年死于药物不良反应者近20万人,临床不合理用药在我国占病例数的12%~32%。为提高处方质量,促进合理用药,保障医疗卫生安全,本部定期组织医药相关人员对门诊处方进行点评,现将不合理用药现状进行分析如下。
3.1不适当的合并用药(1)阿奇霉素+头孢菌素类,阿奇霉素属大环内酯类是速效抑菌剂,使细菌迅速处于静止状态,头孢菌素类属β-内酰胺类为繁殖期杀菌剂,二者合用使后者难以充分发挥其繁殖期杀菌作用而出现拮抗[2]。(2)微生态制剂+抗生素,枯草杆菌、肠球菌二联活菌(妈咪爱),双歧杆菌三联活菌(培菲康),地衣芽孢杆菌活菌(整肠生)等微生态制剂对多种抗生素敏感,合用易被灭活[3],因此两者应间隔2~3h使用为宜。(3)多酶片+复方氢氧化铝片,多酶片为多种消化酶的复合制剂,每片含胃蛋白酶0.04g,淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2时最好,当pH>6即被破坏,淀粉酶也在微酸性时分解淀粉的活力最强。处方中复方氢氧化铝片系复方碱性制剂,口服能中和胃酸使胃液pH升高,影响了两种主要消化酶的活力。二药不宜同时服用,可在消化酶治疗结束后再服抗酸药物。
3.2用法用量不合理(1)β-内酰胺抗生素静脉滴注每日1次,不符合该类药物的使用原则。首先,该类药物半衰期(T1/2)很短。其次,该类药物为时间依赖型抗菌药物,杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此,应将每日量分成2~3次给药,以确保用药疗效。(2)糜蛋白酶做超声雾化时间过长,超声雾化后糜蛋白酶效价下降明显:5min下降29.1%,10min下降64.1%,15min下降75.24%,20min下降89.31%,因此,糜蛋白酶雾化吸入时间宜控制在5min左右为宜[6]。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类降脂药物处方用法为每日1次,患者会误认为1天的任何时间服用均可,但他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶A还原酶发挥降脂作用,该酶夜间活性高,晚上服用效果好,所以处方中应注明晚上服用。
3.3选用药物不当(1)癫痫患者选用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体,为氟喹诺酮类药物,因其含有氟离子,脂溶性强,易通过血脑屏障进入脑组织,抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)与受体部位结合,使中枢神经系统兴奋性增高而诱发癫痫。因此,有癫痫病史者应慎用此类药物[7]。(2)未成年患者选用喹诺酮类抗生 素,由于该类药物会引起骨软化,对骨骼发育可能产生不良影响,因此,18岁以下患者应避免使用。(3)孕妇选用阿司匹林,阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产生出血,服用对乙酰氨基酚则无不良影响,故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰氨基酚。
3.4药物联合毒副作用增加(1)阿司匹林+格列本脲:两药竞争血浆蛋白结合部位,使格列本脲血药浓度升高,易致低血糖。(2)卡托普利+螺内酯,卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,能减少醛固酮的生成,增高血清钾。螺内酯为利尿药,作用于肾脏远曲小管,受体与醛固酮竞争,抑制钠泵,使钠、钾交换减少,钾的排泄减少。两药合用时血清钾明显升高而导致钾中毒[4]。(3)氯丙嗪+苯海索,较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应(副作用)。苯海索具有中枢抗胆碱作用,可减轻锥体外反应,氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用,不利于治疗。
3.5药物配伍产生拮抗作用(1)阿司匹林+吲哚美辛肠溶片,阿司匹林与吲哚美辛肠溶片同属非甾体抗炎药,均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用,阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制吲哚美辛肠溶片的吸收,使血药浓度明显降低[5],所以两药不宜联用。(2)硝苯地平+葡萄糖酸钙,硝苯地平属二氢吡啶类钙拮抗剂,它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数,从而钙内流减少而发挥其药理作用,与钙剂合用,属于药理作用拮抗的不合理联用。(3)阿托品+甲氧氯普胺,阿托品是抗胆碱能药,甲氧氯普胺是胃动力药,阿托品能减弱甲氧氯普胺增强胃肠动力的效应。也属于药理作用拮抗的不合理联用。
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摘要:目的:探讨基层医院儿科的药物合理应用。方法:通过随机抽取陕西省商洛市商州区张村镇卫生院150份儿科病例进行整理分析。结果:基层医院药物不合理运用及不良反应较普遍。结论:进一步规范和完善儿科合理用药的制度,控制药物不良反应,保证儿童健康成长至关重要。
关键词:基层医院;儿科用药;合理用药;不良反应
由于儿童正处于生长发育旺盛阶段,其生理、生化功能,特别是肝、肾、神经和内分泌功能与成人存在较大差异,药物的药动学和药效学对儿童而言也有其自身规律,所以儿童的用药需区别对待。目前,药物的合理运用越来越得到人们的重视,特别是基层医院和儿童药物的使用。现结合国内外文献分析基层医院儿科的药物合理应用及不良反应情况。现报告如下。
随机抽取本院儿科2009年1月~12月收治的患儿病例150份(全年抽样病例覆盖科室所有医师),其中男83例,女67例,年龄20 min~14岁,平均住院天数(11.85±5.26)d;下呼吸道感染98例,上呼吸道感染49例,化脓性脑膜炎3例。抗生素应用情况如表1所示。表1略
表1 住院患儿抗菌药物应用情况表一线用药①
二线用药①
三线用药①
注:①一、二、三线抗菌药物依据《抗菌药物临床应用指导原则》的分级原则分类
2.1 选择合理的治疗药物:药物选择不当是儿科药物不良反应发生的主要原因。由于儿科疾病常发展快、变化快、病情急,且父母爱子心切,希望能尽快治好小儿疾病。因此,医生在用药前要详细询问患儿的身体异常情况、病史、过敏史、家族史等,正确诊断疾病,有针对性地合理选择有效药物,同时还要全面掌握药物的药理作用、适应证、禁忌证以及药物间的相互作用等,遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则,避免患儿发生药物不良反应(ADR)[1]。儿童感染性疾病,首先要确定是细菌还是病毒感染,然后有针对性地选着合理的药物,并制定适当的疗程。儿童不宜应用四环素类(如土霉素)、喹诺酮类(如环丙沙星)。
2.2 选择正确的给药途径:给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。静脉用抗生素较口服等其他给药途径起效快,但较药物不良反应发生率高,安全性较低。正确的给药途径对保证药物的疗效、患儿的安全具有极其重要的意义:①由于经胃肠道给药较安全,带来的不良刺激也较少,所以能口服给药的患儿应尽量采用口服给药,对昏迷患儿也尽可能鼻饲给药;②地西泮、水合氯醛等镇静催眠药采用直肠灌注比肌内注射吸收快,起效快;③由于皮下注射给药吸收不良且会损伤周围组织,不适用于新生儿;④由于儿童皮肤角化层薄,皮肤黏膜用药极易被吸收,甚至可引起中毒,应慎用,体外用药时应加以注意。
2.3 选择合适的剂量:剂量选择不当也是儿科药物不良反应发生的主要原因之一。小儿的用药剂量通常是由成人剂量根据年龄、体重或体表面积等方法换算得来,因为很多药物没有小儿专用剂量。临床医生常根据小儿的病情、身体状况及临床经验选择何种方法。理论上根据血药浓度的监测来确定用药剂量才是最好的办法,但在临床实际应用中有困难,特别是在基层医院更难做到。另外,蛇毒抗毒血清、白喉和破伤风抗毒素等一般与体重和年龄无关,临床应用时均可按病情轻重决定其用量[2]。
2.4 选择合适的药物剂型:选择合适的剂型可以提高患儿的服药依从性,从而达到治疗的目的。原则上患儿能口服给药尽可能口服而不进行注射治疗。目前,儿科药品在剂型方面得到了很大的提高,主要通过以下方法来提高患儿的服药依从性,减少服药次数和服药天数:研制一些口服制剂来取代注射剂;开发一些缓释制剂;研制多种口服制剂并添加适于儿童口味的果味剂改善其口感。
2.5 选择合理的用药时间与次数:为了维持一定血药浓度,以达到治疗目的,要遵循药物的药动学和药效学原理,根据药物在患儿体内的作用规律和停留时间长短来决定给药时间和次数;按照药物治疗学的原则,决定疗程。值得注意的是增加给药次数和延长给药时间容易产生药物依赖性、细菌耐药、蓄积中毒等ADR,而及时合理的停药有利于避免撤药反应。
综上所述,由于小儿各器官和功能都处于发育阶段,尚未成熟,其药动学和药效学也与成人有明显差异,因此临床医生要根据患儿的生理特点、病情选择合适的药物、剂型、用量、给药途径等,严格掌握药物的适应证和禁忌证,以达到合理用药的目的,最大限度发挥药物治疗作用,减少不合理用药及药物不良反应,提高患儿用药水平,促进儿童健康成长。
[1] 张 营,王永铭,陈斌艳.儿童药物不良反应研究[J].中国临床药理学杂志,1996,12(1):39.
[2] 任冠桦.儿科用药存在的问题与儿科合理用药[J].海峡药学,2005,17(6):183.
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抗菌药物的不良反应不论是剂量相关型的,还是质变型的,引起人体发生生理、病理改变,在临床上出现的症状或体征基本是接近或相似的。今天读文网小编要与大家分享:抗菌药物的不良反应分析以及预防措施相关论文,具体内容如下,欢迎阅读:
抗菌药物的不良反应分析以及预防措施
抗菌药物是指杀灭细菌或抑制其正常生长繁殖及功能代谢的一类药物,包括抗生素和人工半合成、全合成的具有抗菌作用的化学药物等,广泛应用于临床治疗各种感染性疾病,并在治疗疾病、维护人类健康中发挥着极其重要的作用。 在临床应用的绝大多数抗菌药物的安全性是良好的,但仍有一些抗菌药物因自身固有的毒副反应,或受患者生理方面或疾病因素影响,在使用过程中可以诱发或产生多种不良反应,有些毒副反应甚至可能会危及生命。下面就37份抗菌药物不良反应的表现及类型分析如下:
1.1一般资料选取2014年1月-2015年1月收治的收集应用抗菌药物出现的不良反应病历资料37份,其中出现过敏反应14例,患者出现热反应、血清病样反应、或皮疹;胃肠道反应11例,患者表现为恶心、腹部不适、胀气、呕吐和腹泻等;血液系统不良反应2例,患者出现贫血或免疫性血小板功能不全;肝损伤2例,患者临床表现为黄疸、皮肤瘙痒、上腹痛等症状;肾脏损害5例,轻者表现为单纯尿常规或血液生化指标的改变和肾功能异常,重者可致肾功能减退,出现管型尿、蛋白尿、血尿,甚至尿毒症等;神经系统不良反应3例,患者出现肌阵挛、惊厥、癫痫,甚至昏迷等“青霉素脑病”样症状。
1.2方法
1.2.1抗菌药物不良反应类型
抗菌药物不良反应按其产生的主导因素分为两大类:一类是对机体影响程度与抗菌药物有明显的剂量正相关性,发生率虽高,但死亡率较低的剂量相关型不良反应;另一类是与抗菌药物应用剂量及作用机制无关,但与患者体质因素有密切相关的质变型异常反应,这类不良反应“事先”不可预知或很难预知,虽发生率低,但死亡率极高,临床上一般又可细分为药物特异性反应和药物变态反应两种。
1.2.2抗菌药物不良反应主要表现
抗菌药物的不良反应不论是剂量相关型的,还是质变型的,引起人体发生生理、病理改变,在临床上出现的症状或体征基本是接近或相似的。
过敏反应实质上也是变态反应的一种较常见的表现形式,前者仅与患者自身体质有关,而后者既与患者体质因素有关,也与抗菌药物因素有密切关系,两者临床症状比较接近或相似。药物热是最常见的抗菌药物相关性变态反应,几乎所有的抗菌药物均可引发,且常伴有嗜酸性粒细胞增多,主要见于β内酰胺类(如青霉素类和头孢菌素类)、氨基糖苷类、四环素类、多黏菌素B和磺胺类等。引发药物热的任何药物都可能诱发皮疹,但以β内酰胺类和磺胺类药物更为常见。应用青霉素G,四环素、链霉素和红霉素等可出现血清病样反应。
胃肠道反应是抗菌药物常见的不良反应之一,主要表现为胃肠道的刺激症状和胃肠道感染的相关疾病两方面,但有些情况是两者同时存在的。如亚胺培南/西司他丁钠就可引起恶心、呕吐、腹泻,有时偶尔也可导致患者假膜性肠炎。
抗菌药物引发的血液系统不良反应,临床上主要以白细胞减少和血小板减少最为常见,但引起的全血细胞减少、贫血和出血等相对较为少见。β内酰胺类抗菌药物、大环内酯类、氯霉素类、四环素类和某些磺胺类药物等,均可导致患者表现为白细胞或血小板减少,并出现相应的临床症状,一般停用药物后症状减轻并可恢复正常。β内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素药物类可引发自身免疫性溶血性贫血;甲氧苄啶/磺胺甲?f唑可诱发叶酸缺乏,进而导致巨幼细胞贫血。氯霉素可引发再生障碍性贫血,可能与免疫机制有关,但与剂量无明显的关联性。血小板凝集功能受损最常见于抗假单胞菌属的青霉素类,且与使用剂量具有一定的相关性,大剂量应用羧苄西林对血小板的凝集功能损害较大。
应用青霉素类、头孢菌素类和依诺沙星、氧氟沙星、林可霉素、灰黄霉素,以及乙酰螺旋霉素、克拉霉素、阿奇霉素等,均可导致肝脏功能损害,出现一过性或短暂的转氨酶升高的表现。各种磺胺类药物均可能引起黄疸,林可霉素和克林霉素也可导致胆汁淤积型黄疸,停药后大都可恢复正常。应用红霉素、罗红霉素、呋喃妥因可诱发胆汁淤积型黄疸,临床可出现黄疸、皮肤瘙痒、上腹痛等症状。
磺胺类药物容易在肾小管内形成结晶,引起血尿或阻塞性肾病样症状,甚至会出现少尿或急性肾衰竭,同时也可通过免疫反应诱发肾损害。万古霉素主要损害肾小管,其肾毒性发生率5%左右,若与庆大霉素使用,肾毒性发生率明显提升,可达30%左右。两性霉素B可改变肾上管上皮细胞的通透性,增加尿钾的排出,导致肾功能损害,且发生率较高,几乎可以发生于每个使用者。
1.2.3抗菌药物不良反应预防
在应用抗菌药物治疗之前,对所有患者,特别是对有过敏体质的患者,要详细询问家族史,了解过敏史或疾病史等。若对某些抗菌药物存在过敏史者,应尽可能避免选用,可选用作用相当、抗菌谱接近的其他抗菌药物;若必须应用此类抗菌药物时,应严密观察病情及药物反应,并做好相关应急救治准备工作,确保用药安全。
用药时应注意药物浓度、用药方法、输注速度,以及总剂量等。一些对局部或血管刺激性较大的抗菌药物,注射时应缓慢推药,静脉给药时,配制浓度不宜过高、速度不宜过快、给药时间不宜过短。
临床应用抗菌药物时,应充分考虑患者的身体状况及病情等综合情况,结合感染特点或病理生理状态,合理选择适宜的抗菌药物,调整使用剂量。
用药时要注意了解联合应用的各种抗菌药物包括溶媒的理化性质、浓度要求、主要不良反应,以及可能出现的不良相互作用等,尽可能地充分考虑,给予积极预防。对毒性相同的抗菌药物,联合应用可能增加毒副反应的原则上应避免,可选择作用相当的其他抗菌药物替代。同时应注意药物的理化性质,对遇紫外光线易变质的药物,应注意采取避光措施。
严格抗菌药物临床使用适应证,力争合理规范应用,严密观察抗菌药物不良反应,建立细菌耐药性监测与预警机制,积极防范耐药菌株引起的医院感染。
除与患者自身因素有关外,34例存在用药不合理,3例为使用不当造成。
抗菌药物不良反应的基本类型、主要表现、产生的基本原因及轻重程度,主要与抗菌药物的作用机制、作用部位、药动学、药效学,以及患者个体差异及其耐受程度有密切关系[2]。因此,在预防抗菌药物的不良反应上,也应从这几个方面综合分析,采取措施,积极防范。
抗菌药物的不良反应因患者体质差异,在症状出现的早晚及表现形式、预后情况也会各不相同,有的可能是单一的表现,有的则可能是某几种反应或以上多种反应同时并存,对患者造成危害的严重程度也不尽一致。因此,在临床应用抗菌药物过程中,应严密观察和总结不良反应的表现形式及临床症状,详细记录,为正确及时处理抗菌药物不良反应,提供真实而科学的依据。
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古代医家在“三消”的治疗中,除采取整体治疗的原则外,在选药方面确有偏颇。今天读文网小编要与大家分享:三消之辨治用药规律的探析相关论文,具体内容如下,欢迎阅读:
三消之辨治用药规律的探析
“三消”之名始出于宋代。朱震亨在《丹溪心法·消渴》中明确提出了“三消”的概念,并概括了上消、中消、下消各自的病变脏腑和主要临床表现:“上消者,肺也,多饮水而不食,大小便如常;中消者,胃也,多饮水而小便黄赤;下消者,肾也,小便浊淋如膏之状,面黑而瘦。”至此,后世医家多依此论,将消渴病分为上、中、下三部进行论治,从而形成了中医消渴病证治史上一大特色——“三消”分部论治。
本研究共收集自秦汉至民国时期医家治疗“三消”的方剂128首,其中上消方33首、中消方50首、下消方45首,以组方中使用的高频药物作为研究的切入点,采用“三消”对比的研究方式,以探寻古代医家对消渴病不同主症在处方、用药、辨证论治方面的规律。
(见表1)表1 治疗“三消”前10位高频药物使用情况比较(略)注:治疗“三消”的药物中甘草均为高频用药,无特殊意义,故不参加讨论
由表1可知,在上消、中消、下消的组方中前10味的高频药物均包含了麦冬、生地黄、人参、茯苓4味药,表明古代医家以这4味药作为临床治疗消渴病的基本用药。
石膏、黄芩是上消、中消共同的高频用药,表明上消与中消虽然症状不同,但存在相同的病机——热邪内扰,故均选用清热泻火药以清热。其中石膏性大寒,归肺胃经,对上焦具有较强的清热泻火、除烦止渴之功效;而黄芩性味苦寒,归肺、胆、胃、大肠经,既能泻火,又能燥湿,对中焦湿热疗效颇佳。
“三消”高频药物中也分别出现了各自的特别用药:上消中天花粉与葛根偏重清泻肺热以治疗口渴多饮;中消中瓜蒌与黄连着重泻中焦胃火以治疗多食善饥;下消中的山茱萸与桑螵蛸突出涩精止遗的功效以治疗小便频数。由此表明,古代医家针对“三消”的不同主症,也形成了各型治疗的特色用药。
(见表2)表2 治疗“三消”药物之药性比较(略)
由表2可见,在“三消“治疗中,其药物的应用均以寒性药物的应用居多,所占比例分别为66.5%、62.3%和37.1%。在下消的治疗中未涉及凉性药物,而是增加了热性药物,其应用比例为4.9%;在上消以及中消的治疗用药中均未涉及热性药物。与此同时,下消用药中温性药物的应用亦较上消、中消使用频率高,占32.5%。上述数据表明,上消及中消的病性以热为主,而下消的病性以寒居多,体现了不同的病机特点和治疗趋势。
(见表3)表3 治疗“三消”药物之药味比较(略)
表3数据表明,甘味是治疗“三消”的共同药味。甘味药多质润,善于生津滋燥,与不同药性的药物相配伍,显示出多种治疗效果:与寒性药物组合为甘寒性味,具有清热、生津之功效,如生地黄、天花粉、淡竹叶之类;与温性药物组合成甘温性味,其温补之功效大增,如当归、白术、黄芪之类。这表明,甘味药既是针对消渴病治疗的主要用药;也是针对上、中、下三消不同的病机配伍组合的中心药味。
苦味药在“三消”的治疗中都有涉及,但在上消与中消的治疗中应用较多。苦味药虽具有燥湿的作用,但与其它药味相合成酸苦、甘苦,其泄火存阴的功效也特别突出。古代医家即是巧妙地利用了苦味药的这一作用特点,对“三消”中既有热证、又有湿证的消渴患者,运用白芍、天花粉、生地黄、天冬等苦甘寒、苦酸寒之品以清热泄火、养阴生津。
辛味药在“三消”的治疗中均有应用,其使用频率基本相当。辛味药与其它性味相伍,组合成辛甘、辛咸、辛苦、辛温、辛寒之类,在“三消”的治疗中发挥了其发散、行气、行血的作用,针对“三消”中瘀血这一共同病机起了比较重要的辅助作用。此外,在“三消”高频用药的药味中,咸味、涩味在中消与下消的治疗中均有不同比例的应用,尤以咸味在下消中的应用频率较高。咸味可入肾,与甘味、涩味相伍配成咸涩、甘咸之品,可补肾助阳、固精涩尿,对肾阳不足所致的小便频数、遗精白浊、腰膝冷痛、精神疲乏等具有较好的疗效。如《太平圣惠方》中的“鹿茸丸”以及《圣济总录》中的“肉苁蓉丸”,即是应用鹿茸、肉苁蓉、桑螵蛸、牡蛎等甘咸温之品作为君药,治疗下消所见的气虚羸瘦、四肢无力、小便色白、滑数不禁等症。
(见表4)表4 治疗“三消”药物之归经比较(略)
表4显示,治疗“三消”的药物归经几乎涉及了所有脏腑,仅是频率高低的不同。表明不论上消、中消、下消,均是病位广泛、涉及多个脏腑的症候群。
古人为方便临床辨证用药,将消渴病分为上、中、下三消分型作为辨证论治的指归。其中,治疗上消的药物归经以肺、心经药为主,其次是胃经;治疗中消的药物归经以脾、胃经药为主,其次是肺经,再次是肾经;而下消中的高频药物归经以肾经最多,肝经其次,肺经第三。这表明,古代医家论治“三消”时,并非单纯按上、中、下分部治疗,而是采取兼顾的原则,只是在“三消”的处方、用药中有所侧重而已。正如清代程钟龄在《医学心悟·三消》中有关“三消”治则的精辟概括:“治上消者宜润其肺,兼清其胃;治中消者宜清其胃,兼滋其肾;治下消者宜滋其肾,兼补其肺。”
(见表5)表5 治疗“三消”药物之功效比较(略)
古代医家在“三消”的治疗中,除采取整体治疗的原则外,在选药方面确有偏颇。如表5所示,在上消的高频药物中,具有清热功效的药物最多,包括黄芩、黄连、黄柏、石膏、葛根、天花粉、淡竹叶、生地黄、天冬9味药,占全部功效的42.9%;其次是生津类,包括葛根、天花粉、淡竹叶、生地黄、天冬、五味子、乌梅7味,占全部功效的33.3%;而益气、养血、化痰药是上消治则的重要补充。因此,古代医家治疗上消的原则以清热生津为主,佐以益气养血。在中消的高频用药中仍是以清热、养阴药占主导地位,但药物的选择与上消相比存在差异。如治疗中消清热药物常用柴胡、栀子、泽泻、土瓜根等以引热下行;养阴生津药物多选山药、人参、白术等健益脾气药,以达养阴生津的目的。此外,在中消的治疗组方中,常配伍枳壳、木香、藿香、鸡内金等调理中焦脾胃的气机。
下消的治疗与上消、中消存在明显的不同。治疗原则以补益肝肾、助阳生津为主,佐以清热化痰。药物常选磁石、鹿茸、肉桂、熟地黄、山茱萸、杜仲等养肾阴、补肾阳,配伍酸涩质重之品如龙骨、牡蛎共同治疗下消中常见的小便频数、白浊等症。生津类药物中除选用生地黄、麦冬“三消”生津的共同药物外,尤偏五味子、玄参、人参3味,概五味子、玄参酸咸入肾,人参大补元气,加之配伍附子、肉桂补火助阳类药物达到生津的目的。正如明代着名医家张景岳所推崇的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴, 则阴得阳生而泉源不竭。”此外,在下消的治疗中也应用了部分清热药物,但其清热药物不同于上消、中消中选用的苦寒之品,而是选用了淡寒或微寒的药物,如地骨皮、泽泻、牡丹皮以泻下焦虚火、清肾经伏热。因此,古代医家对下消的治疗总以补肾固涩、助阳生津为治,佐以清热化痰。
通过对上、中、下三消组方中高频药物的性、味、归经、功效的比较分析,得出以下结论:①上消以火热内扰为主要致病因素,临床表现为口渴喜饮、咽干舌燥、乏力等症,治疗以清热润肺、除烦止渴、益气养阴为主要治法,方剂常选“桑白皮散”、“二冬苓车汤”、“生津四物汤”等;②中消以湿热内阻为主要致病因素,临床多表现为口渴、善饥、口中粘腻、脘腹胀满、小便黄赤等,治疗以清热利湿、行气散滞为主,常用方剂为“顺气散”、“生津甘露汤”、“天门冬丸”等;③下消的病机是气血阴阳不调,脏腑虚弱,临床表现多见虚乏无力、四肢羸瘦、腰膝酸软、小便频数、白浊等,治疗以温补五脏、滋阴助阳、调和气血为主,常用方剂为“茱萸黄芪丸”、“茯苓丸”、“茴香散”、“胡桃丸”、“阿胶汤”等。这种“三消”分部的辨治用药规律可为临床治疗消渴病(糖尿病)提供借鉴和依据。
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在临床药学未全面展开之前,药物滥用情况几乎成为了医疗工作中的一项“毒瘤”。今天读文网小编要与大家分享:开展临床药学与促进合理用药价值分析相关论文,具体内容如下,欢迎阅读:
开展临床药学与促进合理用药价值分析
经过统计,不合理用药行为主要表现为盲目用药、过度用药、错误用药等等。开展临床药学,可以从问题的角度出发,制定合理用药的各项规则与制度,通过在主观上和客观上的努力,减少不合理用药带来的负面影响,为患者的疾病治愈,提供更大的保障。本研究主要对开展临床药学与促进合理用药价值展开分析,现做如下阐述。
临床药学是通过药师直接参与医生对患者的临床治疗,接受用药咨询,参加病案会诊,向患者提供多方位药学服务的一门理论与实践密切结合,以人为本,重点研究药物临床合理应用,最大幅度的实现用药祛病本质特征、独立综合性学科[2]。开展临床药学需从客观实际出发。首先,各个地区不合理用药的情况虽然有很多的相同之处,但我们的重点工作,在于解决各个地区不合理用药的差异特征,从根本上避免不合理用药带来的负面作用。其次,开展临床药学,需作出全面的调查和研究,结合以往的工作情况,否则很有可能达不到理想的成效。
2 开展临床药学,促进合理用药
2.1 实现了医生、护士、药师三位一体的全范围治疗体系
相对于其他医疗工作来说,临床药学的开展,能够对很多方卖弄的医疗工作,都产生较大的积极意义。在合理用药方面,实现了医生、护士、药师三位一体的全范围治疗体系。这种治疗体系对促进合理用药具有以下价值:首先,该体系减少了药物的出错率。一般来讲,医生、护士、药师分别属于不同的工作,但三个群体都与药物具有莫大的关系,倘若按照之前的方式工作,经常会造成用药不合理的情况发生。例如,医生在开药后,患者向药师拿药。部分药师会向患者阐述自己的观点,患者有权利选择药物的种类,并返回医生那里重新开单子。这种情况影响了患者的有效治疗,并且产生了不合理用药的情况,甚至造成较为严重的医患纠纷。通过实行三位一体的全范围治疗体系,减少了矛盾和冲突,真正意义上实现了药物的合理应用。其次,在应用这种治疗体系之后,诊疗过程中的相互协作与交流,必然促进三者各自技术水平的提高,最终实现医疗队伍整体业务水平的提高。
2.2 有效的杜绝了药物滥用
在临床药学未全面展开之前,药物滥用情况几乎成为了医疗工作中的一项“毒瘤”。首先,医托现象特别广泛,患者在久治不愈的情况,势必造成“病急乱投医”的情况,医托的出现,导致滥用药物情况不断严重,不仅对我国的医疗体系造成影响,甚至对患者的康复,产生了极大的负面影响。其次,滥用药物还表现在医生向患者开出一些疗效不明显、对身体无伤害的药物,加剧了患者的经济负担,延长了患者的康复时间。比较严重的事件就是“葛兰素史克案件”。开展临床药学以后,最大限度的避免了药物配伍中出现化学反应,毒副作用及其他不良反应,为医师跨专业选择药品向患者提供综合诊疗服务提供了空间,使“安全合理用药”有了实质性的保障[3]。从以上的表述来看,临床药学的开展,在杜绝药物滥用方面,具有较大的积极作用,日后应加强临床药学的执行力度,为患者的合理用药保驾护航,促进医疗事业的全面发展。
2.3 合理用药使患者的费用水平趋向最佳
对于患者来说,最贵的药物不一定是最理想的药物。在我国的医院当中,很多医生都向患者开出一些价格昂贵的药物,但临床治疗效果并不理想。为避免这种情况的持续发生,需通过临床药学中的各项制度及规范,解决不合理用药问题,使患者的费用水平趋向于最佳。从当下的情况来分析,临床药学要求医生对患者的情况了如指掌,向患者开出疗效显著的药物,避免患者的病情反复。另一方面,临床药学还要求患者必须对药物具有一定的了解,不能完全听从医生建议,毕竟患者才是疾病的承受者,医生仅仅是凭借医疗知识去诊治。日后需患者与医生多交流,才能减少不合理用药的发生,提高治愈率。
本文对开展临床药学与促进合理用药价值进行讨论,从当下取得的成果来看,不合理用药情况大幅度减少,医疗机构及医疗行业中的合理用药趋向于增长势头。日后的工作重点在于,结合各个地区的不合理用药特点和现状,制定临床药学的执行规范和行为规则,逐步解决固有问题,促进医疗行业的平稳进步,为患者提供更多的医疗保障。
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接种(inoculate/vacci (inoculate/vaccinate) nate)意为注射疫苗以预防疾病。微生物学术语,食用菌栽培学术语:接种 inoculation ,按无菌操作技术要求将目的微生物移接到培养基质中的过程。下面是读文网小编为大家精心准备的:护理干预预防婴幼儿儿接种不良反应的临床价值分析相关论文。仅供大家参考!
护理干预预防婴幼儿儿接种不良反应的临床价值分析全文如下:
【摘要】:目的:探究护理干预在预防婴幼儿接种不良反应的临床价值。方法:选取2012年3月-2014年3月期间来我院进行预防接种的婴幼儿200例,随机分为观察组和对照组,对照组采用常规护理,观察组在常规护理的基础上采用护理干预。接种结束后,对两组婴幼儿接种后产生的不良反应进行记录、比较,同时比较两组婴幼儿采取不同方法接种后患儿家属的满意度情况。结果:观察组采取护理干预接种后不良反应发生率较低,患儿家属满意度明显优于对照组,组间比较也具有统计学意义(P<0.05)。结论:婴幼儿采用护理干预接种后,不良反应发生率明显降低,患儿家属满意度提高,此方法值得在临床上大量推广。
近些年,社会在不断发展,经济在不断提高,人们的生活水平也在不断完善。现在的家庭一般都是独生子,家长对孩子的疼爱和关心与以往有了非常大的提高,从婴幼儿开始,家长对孩子的身体健康就非常关注,也逐渐认识到对婴幼儿的身体健康检查和接种预防等项目的重要性[1]。其中,婴幼儿抵抗力较差,对婴幼儿进行免疫接种是预防某些传染病的有效措施,降低了婴幼儿疾病的发生率。但由于婴幼儿年龄较小,在接种的过程中会出现较多不配合的情况,给接种带来了较多不便,因此,适当的给予接种护理干预,会有较好的效果。本文对来我院免疫预防接种的婴幼儿采取全程护理干预,其临床效果报道如下。
1.1 基本资料
选取2012年3月-2014年3月期间来我院进行预防接种的婴幼儿200例,随机分为观察组和对照组,观察组100例,男54例,女46例,年龄5个月-6岁之间,平均年龄(3.23±0.58)岁。对照组100例,男52例,女48例,年龄4个月-5岁之间,平均年龄(2.87±0.63)岁。接种的疫苗有:百白破、白破.乙肝、流脑疫苗、脊髓灰质炎。两组婴幼儿在年龄、性别、接种疫苗等方面均无明显差异(P>0.05),故相互比较具有临床意义。
1.2 方法
接种前所有让孩子均要保持良好的精神状态,接种前要洗澡,保持干净,以免引起接种部位感染。此外,接种不可空腹,必须要吃饱,接种前要保证充足的睡眠,因为饥饿或者比较疲劳时接种,容易发生晕针。接种后在医院观察半小时后再离开。需要注意的是在接种24小时内不要洗澡,不要进行剧烈运动,保持接种部位清洁,勿食刺激性东西等,以免影响接种质量。在对婴幼儿接种时要配以合理的护理措施,使接种工作顺利展开,具体措施如下:
对照组采用常规护理,观察组在常规护理的基础上采用护理干预,具体的干预内容主要包括:
1、创造良好的接种环境,以此来降低婴幼儿的紧张情绪[2]。保持接种室具有适宜的温度、清新的空气,可以放置一些幼儿喜欢的玩具和书籍,或者播放一些幼儿喜欢的动画片或者儿歌,都可以缓解婴幼儿对接种过程产生的恐惧感。
2、对婴幼儿的家长也实行健康教育培养,由专业的医疗人员对家长讲述有关小婴幼儿身体健康的照顾,预防疾病发生,提早接种等等相关的知识,使家长了解接种对预防小婴幼儿疾病传播的重要性,同时了解接种前后的注意事项,熟悉不同接种疫苗的作用。
3、对每一个接种的婴幼儿进行详细的信息登记[3],以便日后定期与婴幼儿家长联系,了解接种后婴幼儿身体健康情况,提醒下次接种时间,再进行相关知识传授等等一系列与幼儿身体健康相关的事宜。
4、患儿口服糖丸前后半小时不进食任何东西,包括水,如果婴儿是母乳喂养者,服糖丸后适当延长喂奶时间,因为母乳含天然的抗体,对活疫苗有拮抗作用,中途可进葡萄糖水或其他奶制品。5、接种百白破和白破疫苗后24小时后进行常规湿热敷5分钟,接种乙肝疫苗后也可以预防性湿热敷,接种时可让家长帮助尽量转移孩子的注意力。
1.3 疗效指标
对两组婴幼儿接种后产生的不良反应进行记录、比较,不良反应主要包括:发热、红肿、疼痛以及发生硬结的情况。比较两组婴幼儿采取不同方法接种后患儿家属满意度。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0 统计处理,测定结果均用(x±s)表示,组间比较采用t 检验;计数资料使用χ2检验。
两组婴幼儿接种后产生不良反应情况,见表(1),通过表中数据能明显看出观察组接种后不良反应发生率较低;两组婴幼儿采取不同方法接种后患儿家属满意度,见表(2),通过表中数据能明显看出观察组在常规护理基础上,采用护理干预后患儿家属满意度明显优于对照组,具有统计学意义(P<0.05)。
近些年,随着经济水平的提高,人们对怎样防止疾病、保护自身健康有了更深刻的认识。现在的家庭一般独生子较多,因此,家长对孩子的健康更加的重视,从婴幼儿开始,就会无微不至的关心和呵护。每个人都清楚,婴幼儿处在身体发育的关键时期,机体的免疫系统还不够完善,容易受到疾病的侵袭,是一些传染性疾病的高发人群。因此,对婴幼儿有计划的进行预防接种,是预防疾病传染的有效方法之一,预防接种能够对幼儿的身体产生一种保障,从而能够抵抗不同传染源的入侵。
许多社会家长,尤其较偏远的农村,由于知识水平不高,对接种的重要性认识不够全面,感觉预防接种浪费钱财。也有的家长认为接种会造成婴幼儿免疫系统的损害,导致抵抗力下降,影响以后的身体健康,像这种现象的存在,导致了某些地区传染病的大量传播。
本文所讨论的在婴幼儿接种时进行护理干预,能有效的降低接种后不良反应的发生率,患儿家属满意度有明显的提高,此方法值得在临床上大量推广使用。
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合理用药的概念是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量,按合理的时间间隔完成正确的疗程,达到预期的治疗目标。以下是读文网小编为大家精心准备的:刍议医院药学中的合理用药相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
目前,在我们国家医院中使用抗生素的现象十分普遍,进而造成抗生素滥用的情况发生。针对这种情况,卫生部出台了相关的控制政策,该院根据相关政策制定了相应的控制方案和规则,主要是以药师为主要控制对象,对该院2011年1月―12月期间进行就诊的患者的临床用药要进行合理化干预,目前取得了非常好的效果,使得抗生素的应用频率得到了大大的减少,同时实现了其的合理利用率。现报道如下。
1.1 一般资料
对该院进行就诊的人数和门诊使用抗生素的患者以及医院感染情况、住院患者使用抗生素的频率、抗生素的DDDs、抗生素费用占全部药费比例、排序前10位抗生素的DDDs进行统计和分析。
1.2 用药频度用药频度(DDDs)
使用限定日剂量(defined daily dose DDD)法来对用药频度进行分析,主要和药物说明书的规定用量和使用次数来进行评价。DDDs=该药品的年消耗量/该药的DDD值[3]。
1.3 方法
该次研究主要是以每个单独科室为单位,对各科室进行合理分工,同时分配工作和明确工作的任务目标。安排经验丰富的主任医师和经验丰富的药师对合理使用抗生素的知识以及滥用抗生素的危害等情况进行授课。由骨干药师,在各个科室指导抗生素的临床合理使用,并负责审查处方中抗生素使用的合理性,对合理处方予以纠正。解答抗生素的合理使用在临床中遇到的困难及疑难问题和指导[4]。
对抗生素进行分级管理,并且根据临床医生级别施行抗生素处方权限管理。
1.4 统计方法
数据采用SPSS17.0软件进行统计和分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示[5]。
(如表1、2)。
抗生素的过度使用将会造成多种危害和资源浪费,包括抗生素自身,药师干预可以明显降低抗生素的使用率,能促进药物的合理应用[6]。从表1可见,门诊抗生素处方比例一直较小,药师干预后,处方比例降低7%~8%,住院患者抗生素处方比例较高,为60%左右,经药学干预,下降至40%,效果明显。分析抗生素用药频度,在干预前每月DDDs在5~6万以上,干预后降低到3~4万。实施药学干预措施后,院内感染率一直维持在较低水平。抗生素费用占全部药费比例在药师干预下也明显降低,减轻了患者的经济压力。从表2可见,通过药师干预,10种抗生素DDDs整体处在下降趋势中。
经过药师的干预,抗生素使用率、抗生素费用占全部药费比例、抗生素的用药频度均明显降低,但院内感染率无明显变化[7]。作为医院管理的主要内容之一就是对抗生素的合理使用管理,为了更好地控制抗生素的合理使用以及避免和控制滥用抗生素的情况发生,需要进一步加强和完善相关的监督和管理机制,同时还需要进一步提高医生对抗生素知识的了解和危害的认识,做到合理的使用抗生素。
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兽医,是指给动物进行疾病预防、诊断并治疗的医生;具体说:兽医是利用医学方法促进动物(包括野生动物和家禽家畜水生动物)机体与微生物和自然环境相互协调的一类工作者。以下是读文网小编为大家精心准备的:中西兽医药学特点与科学合理用药探讨相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
随着畜禽规模化、集约化养殖以及特种养殖的不断发展,畜禽疾病的防治越来越受到人们的重视,但其中也存在不少不容忽视的问题:其一,畜禽疾病越来越复杂且难以防治,使以往卓有成效的西兽医药学免疫接种与抗病原体等针对单一病因的防治受到了严峻的考验与挑战;其二,由于畜禽疾病防治效果不甚理想,药物滥用与乱用所导致的食品安全等问题也备受人们关注;其三,中兽药的应用越来越受到人们的重视,但其效果却不稳定或者无效。这固然有多方面的原因,但笔者以为,其最不能忽视的一个问题就是人们对中西兽医药学特点的重视不够,以及由此所导致的药物滥用与乱用。笔者在此仅就中西兽医药学特点及其科学合理用药谈一些肤浅的认识,以抛砖引玉。
简单来说,西兽医药学的特点就是针对单一病因的防治,不论是疫苗接种预防还是抗病原体与代谢病等,其都是针对某一种病因进行的防治;西兽医处方也有多种药物或疫苗等的应用,但他们都是针对不同病因而各行其是,不像中药处方是根据君臣佐使理论将其组成一个整体来使用,其优势是分工明确、针对性强,在防治简单性的单一病因疾病,尤其是在急性病症的防治方面取得了巨大的成功。然而,面对越来越多的复杂性疾病(如混合感染、病原体变异、复杂性成因与慢性病症等),其有效性受到严峻的考验与挑战。
其一,猪瘟疫苗正常使用对猪瘟有很不错的预防效果,而如果与蓝耳病、圆环病毒、附红细胞体病等发生混合感染,或者是饲喂霉变饲料、猪慢性中毒等引起猪免疫力降低或免疫抑制,即可不同程度地导致猪瘟疫苗免疫预防失败。牛疱疹病毒4(BoHV-4)可能既不直接引起乳房炎,在乳房炎发生过程中也不起作用,但当乳房已经发生细菌感染,其在乳房免疫细胞和(或)乳导管上皮细胞中复制,则可能造成更严重、时间更长的乳房炎[1]。奶牛群乳房炎的发病率和严重程度与其饲料中的β-胡萝卜素、维生素A、维生素E、硒、锌、铜的含量有关,奶牛日粮中单独添加或共同使用这些抗氧化性微量养分可以增强机体对乳房炎的抵抗力[2]。
其二,有研究表明,抗生素后效应(post-antibiotic effect,PAE)与抗生素后白细胞增效作用(post-antibiotic leukocyte effect,PALE)不仅与抗菌药物的种类、浓度、细菌的种类、数量以及与药物的接触时间等有关,而且还取决于机体的不同生理、病理状态等。抗生素的作用无论多么强大,最后杀灭和彻底清除微生物还有赖于机体健全的免疫功能,机体免疫功能状态良好、抗生素选择适当,则可迅速、彻底地杀灭、清除病原微生物;反之,机体免疫功能低下,抗生素无论如何有用,也难以彻底杀灭并清除病原微生物。
此外,脓肿形成、抑制抗生素的物质产生,或者在实验室条件下没有表现出来,但在动物活体中产生的毒素等等,使实验室药敏试验结果与临床疗效常常不一致。而在实践中,人们对感染性疾病的治疗往往都是一味地强调抗菌抗病毒感染,而较少考虑其他因素的存在与临床疾病的复杂多变性特点,使其认识与处理在不同情况下存在着不同程度的偏差,从而使临床疗效时好时坏,而这样做的结果就是使人们加大药物用量或延长用药时间,导致增加药物的临床毒副反应与残留,却并不能改善与提高其临床疗效[3]。这也许就是西兽医药在急性病症及其初期的防治中多能屡建奇功,而疾病一旦转为慢性或者是病程拖延较久的慢性病和现代疑难杂症,其防治效果就不甚理想且临床毒副反应也比较明显的原因。
其三,牛结核病是由结核分枝杆菌引起的一种人畜共患的慢性传染病。结核分枝杆菌感染谱广,可感染50多种哺乳动物和25种禽类,可在人和动物间相互传播,其病原不仅有可能来自于家畜与家禽,还有可能来自于野生禽鸟或野生动物如獾属动物(badgers)等,使其以消除病原为主要手段的净化措施不仅代价昂贵,而且难度也非常大。欧美等大多数国家虽然做了很大的努力,但至今仍没有实现完全净化的目标。欧美国家实施牛结核根除计划已有40余年,欧洲多个国家(如丹麦、比利时、挪威、德国、荷兰、瑞典、芬兰、卢森堡、澳大利亚、加拿大等)虽已声明消灭了牛结核,英国、法国、美国等宣称已控制牛结核,但至今尚无任何国家获得OIE“无结核”认可[4]。
其四,不仅临床医学是这样,而且基础医药学乃至整个生物学都同样面临着如此的困境与挑战。如Science在2011年9月与10月分别发表社论指出[5,6]:人类基因组大约有2.1万个不同蛋白质编码,而现在,这些基因产品近一半的功能只能靠猜测来获得,即使我们知道某一种特定蛋白质的准确功能与结构,把其导入常常具有极其复杂相互作用的细胞后,就像药物治疗一样,其结果也很难预料。今天,基因组技术可以对人体基因组进行常规的扫描,以探讨任何紊乱的遗传改变,有2000种以上的单基因疾病已经用这种方法得到阐明。
然而,尽管发现引起剩余2000种孟德尔疾病的遗传学改变在可及的范围内似乎唾手可得,人们也做了很多努力,但在普通病、慢性病与复杂性疾病中要获得类似的理解是令人失望的。再如,由于生物体外试验与其要模拟的体内试验系统缺乏一致性,现代药物研究中的高通量筛选(high-throughput screening)、组合化学(combinatorial chemistry)、基因组学(genomics)、蛋白组学(proteomics)与生物信息学(bioinformatics)等并没有带来预期的新产品,基因疗法(gene therapy)、干细胞研究(stem-cell research)、DNA反义技术(antisense technology)与癌症疫苗等也都没有达到预期的结果,而采用一种病毒蛋白的肽片段开发疫苗的简单化方法也只取得了很少的成功等等[7]。
复杂性科学(complexity science)是鉴于经典科学每每在近乎于圆满的时候总有一些事情出错,从而在对其认识方法进行反思的基础上提出的。传统科学(经典科学)虽然也强调物质之间的相互联系与作用,但由于其多习惯于“单因素线性分析”的认识方法,使其更擅长于对“单一因素作用”的线性认识与把握,而对复杂系统中的物质之间的相互联系与相互作用则认识不足,从而使其对慢性、复杂性疾病的认识、把握与处理面临着越来越严峻的考验与挑战。鉴于此,复杂性科学更加关注复杂系统中物质之间的相互联系与相互作用, 得出了“整体大于部分之和”、“非线性”与“物质的作用不仅取决于其本身,更是由其所处的不同事物之间的关系与初始条件所决定的”等不同于传统科学的认识,被誉为“21世纪的科学”(The science of the 21st Century)与“一次世界观的转变”(A Worldview Shift)[8]。复杂性科学给予我们的启示是:
在研究、认识与处理动物疾病时,我们不仅要重视病原微生物感染等各种致病因素的作用,还要重视各种致病因素作用的“初始条件”。例如,根据现代科学认识,感冒是由病原微生物感染所致,但其发生、发展与转归却和气候变化与机体等因素有很大关系,不同的气候变化与个体常常会有不同发生与转归或继发感染;奶牛乳房炎在不同牛场不仅病原体谱系不一样,而且其群体发病率与发病程度也会因不同的饲养管理水平而有很大的差异;临床实际中的许多动物感染性疾病有时很难治愈,而在实验室中要人工感染发病却也并不容易,不仅要求要用无特定病原的敏感动物,而且在很多情况下还要采用一定的措施,使动物处于应激或免疫抑制状态下才能发病;实验室人工发病大多是急性典型发作,而临床病例发病却常常是多种多样,有时常见慢性非典型发作,防治起来的效果也不太一样。
众所周知,中兽医药学的特点是整体观念与辨证施治,而中兽医药学不仅在整体观念中强调动物机体各部分之间及其与外界环境之间的相互联系与相互作用,更是用辨证施治的方法保证了其整体观念认识的落实。中兽医药学的“证候”是动物疾病发生过程中的一种“病理状态”,是一个多因素综合作用的结果,不可能只与某一种因素或组织器官相联系,往往被认为不科学,但根据复杂性科学来讲,其作为各种因素或物质进一步作用的“初始条件”,不仅是科学的,而且也是不容忽视的。
其一,由多因素共同决定。这一方面导致了疾病发生、发展与表现的复杂性,而另一方面却又使不同因素的组合作用有可能出现相同或相近似的结果,即决定疾病的各种因素组合也许是变化不定的,但其相同或相近似的结果――病理状态或证候,反复出现却也是可能的,这样,我们就可以通过对其病理状态或证候的出现规律进行认识与把握,从而达到认识与把握多种因素相互作用下的疾病发生、发展与转归的综合规律的目标[9]。
其二,由于中兽医药学辨证施治是针对病理状态(证候)这一不同的“初始条件”进行认识、把握与处理的,使其作用具有明显的“非线性”等复杂性科学的认识特点,不仅其药味要随证而变化与加减,而且每一种药物的用量在不同处方中也有很大的不同,这与西医学“致病因素与药物作用在任何情况下都一样”的认识有很大不同。例如,一般0.2mg乌头碱就可引起人中毒、2~6mg即可致人死亡,而中医在临床上对心衰进行辨证施治,在不同的证候状态下和处方配伍中,附子用量从0.3g到600g,其间相差2000倍,却都收到了良好的疗效而无毒副反应[10]。
其三,中药的复方配伍与炮制等也对中药的疗效与毒性具有很大的影响,使其“整体并不等于部分之和”,而不同于西药的各自为战或两种药物之间的配伍禁忌。有研究发现,龙胆泻肝汤、关木通加六味地黄丸与关木通加滋阴药的配伍,均能显著减少其煎液中的马兜铃酸A含量(P<0.05),而关木通加甘草与加附子的配伍,均可显著地增加其煎液中的马兜铃酸A含量(P<0.05)[11];龙胆泻肝汤与导赤散的配伍,均能显著地减轻其煎液中的关木通肾毒性作用,使其病理改变显著减轻(P<0.05)[12]。关木通经过炒焦,或与滑石粉或与麦麸炒后,其煎液中的马兜铃酸A含量均有极显著降低(P<0.01)[13]。
当然,我们不能忽视中兽医药学辨证施治对具体致病因素及其组织结构认识的不足。正因为这样,使得中兽医药学千百年来也没有筛选与开发出像现代抗菌与抗寄生虫药物等以及针对具体致病因素的特异性高、作用强的防治药物与方法。如温病学向称湿温缠绵难愈,因湿邪重着黏腻,湿与热合,如油入面;但诸如肠伤寒、钩端螺旋体病、布鲁氏杆菌病等湿温类温病,今天已知并非“缠绵难愈”,用特效抗生素治疗多能迅速遏制病情。再如,虽然种痘术首先发明于中国,它可以说是免疫学的先驱,但现代免疫学的发展与成熟,以及由此所带来的传染病与感染性疾病防治的彻底改观,却是在西方的现代病原微生物学理论建立与发展起来之后实现的。然而,我们不能因此就忽视或否定中兽医药学辨证施治认识的优势与重要性,因为它不仅与西兽医药学的辨病防治有所不同,而且更是对后者具有重要的补缺作用。
中西兽医结合的几十年实践证明,辨病与辨证相结合不仅可以克服中兽医无证可辨与西兽医无病可识之不足,而且能够显著地提高和改善中西药物的临床疗效,其在初期可以说是尽显优势;然而,由于“病”、“证”两张皮,尤其是在经典科学理念的主导下,中西兽医药学悬殊对决,随着时间的推移,病的概念不断被强化,而证的理念则愈来愈被弱化,前者是不断丰富与发展,而后者则是逐渐枯竭乃至消亡,以至于逐渐演变成了见什么病用什么药的“对号入座”,结果,中兽药研究、开发与使用中的“重药轻医”或“废医存药”思想日益盛行,不仅影响了中兽药的临床疗效,使其走向了反面,而且也严重地干扰与影响了中西兽医药学结合的进一步发展与完善。一方面,畜禽疾病愈来愈复杂且难以防治,西兽医药学面临着愈来愈严峻的考验与挑战;
另一方面,中兽医药学在临床上日渐衰落。而与之形成鲜明对比的是,欧美等国外中兽医药学出现了蓬勃发展的态势,在治疗动物疑难病症方面屡有报道。如澳大利亚Ferguson博士2008年报道,一例患肠炎与蛋白丢失性肠病的哈巴狗在西澳大利亚大学兽医院经过2个月的西药治疗后,出现体重减轻、肌肉萎缩无力、精神忧郁嗜睡、腹部肿大坚硬、几乎不能行走等现象,主管兽医师认为,该狗对药物反应迟钝,预后不良――肠炎与蛋白丢失性肠病失控,怀疑可能有顽固性疾病或其他潜在性肿瘤疾病,而转诊后根据中兽医辨证施治,其耳鼻冰凉、口舌苍白稍有湿润、脉沉迟、腹部肿胀、大便稀、昏睡、肌萎缩等,被诊为中焦虚寒(脾气脾阳两虚),治疗采用理中丸配合针刺百会、足三里、阴陵泉、胃俞穴等,同时停用甲硝唑与硫唑嘌呤,减半并逐渐停用泼尼松与螺内酯,经过3个月的治疗,该哈巴狗逐渐恢复了健康[14]。因此,要转变科学观念,改变以往传统科学一统天下的片面做法,以复杂性科学为指导,这也许才是中西药物科学合理使用的首要前提。
3.1 以复杂性科学为指导,重视临床疾病的复杂多变性
由于临床实际中的各种条件不像在实验室中可以进行严格的人为控制,使得临床实际中的疾病发生、发展与转归要远比实验室人工发病复杂得多,尤其是慢性病症与疾病的后期,没有一个相对简单而又突出的主要因素,或者是各种因素相互作用的变化性比较大,其作用结果有时比各种因素本身显得还要重要,这使得我们在畜禽疾病防治中不仅要重视对主要因素的认识与处理,也要关注其他因素的影响与变化。
如仔猪水肿病的防治,除疫苗与抗病原体药物应用外,其关键还在于改善饲养管理,饲料营养要全面、蛋白质含量不能过高;加强断奶前后仔猪的饲养管理,提早补料,训练采食,断奶不要太突然,饲料喂量要逐渐增加,防止饲料单一或营养过于浓厚,增加维生素丰富的饲料;病初投服适量缓泻盐类泻剂,促进胃肠蠕动和分泌,以排出肠内容物等。奶牛乳房炎的防治既要考虑病原感染因素,也要重视饲养管理、环境卫生、季节气候变化以及不同牛场对病原体谱系与奶牛机体的影响,进行综合防治。疫苗与抗生素应用,既要考虑病原的针对性与敏感性,也要重视机体状态等因素的影响,在保障准确规范应用的前提下,可以考虑穴位注射或与针灸与中药等配伍使用,以提高其临床应用的效果。
3.2 重视辨证施治的科学性认识,提高中兽药使用的科学性与准确性
辨证施治不仅是中兽医药学的一大特色,而且在认识方法上也对西兽医药学具有很大的补充性。从复杂性科学的角度来说,与西兽医药学的“单因素线性分析”相比较,其“多因素整体综合分析”属于更高级的认识[15],这也就是为什么辨证施治不仅是中兽医药学经验与知识的总结方式,而且从今天的认识来说也是不可取代的,我们应该重视对辨证施治的科学性认识,以提高中兽药使用的科学性与准确性。
如研究发现,虚证患者普遍具有细胞免疫功能低下的情况,而很多种补益药,无论健脾、补肾、滋阴、壮阳,只要用药对证(指补虚药针对虚证状态),都可增强机体的细胞免疫,这几乎已成为补虚药的共性;而殊不知,清热解毒药也可提高机体的细胞免疫功能,当然不是针对虚证状态而言的。从免疫调节的角度来说,通过不同途径或环节具有免疫增强作用或对机体免疫功能具有双向调节作用的中药达200余种,其中既有多种补益类药物,也包括多种清热解毒、清热利湿、活血化瘀、利水等类的中药及其复方药物,然而,这并不意味着在临床上就可以不加区别地应用这些药物[3]。
3.3 完善与深化辨病与辨证相结合,创立中西兽药学结合的最佳临床用药形式
中兽医药学辨证施治虽然属于更高级的认识,但其也需要新技术与新方法来不断提高与改善其状态分析与处理的能力与水平,而其也正是在不断地吸收与借鉴新知识、新技术与新方法中不断地总结经验与创新而发展起来的[15]。我们应该不断地完善与深化辨病与辨证相结合,创立中西兽药结合的最佳临床用药形式,以解决当前畜禽疾病难以防治的难题。如冯子清在西药驱虫的基础上,配合中医药学卫气营血辨证治疗水牛伊氏锥虫病,较圆满地解决了单纯采用西药驱虫后出现的病畜死亡、病情加剧、康复缓慢等问题[16]。
3.4 加强群体辨证施治研究与应用,满足集约化与规模化畜牧业生产的畜禽疾病防治需要
辨证施治以往给人的印象就是个体化治疗,然而,由于现代畜牧业集约化与规模化养殖的畜禽个体与饲养条件等的高度一致性,不仅使其疾病发生与临床特征趋于一致,而且也使临床辨证施治在畜禽群体上共同进行成为可能,故“群体辨证施治”理论就应运而生,开展中兽医学群体辨证施治研究已成为当前发展中兽医学的重要课题。如当前防治畜禽感染性疾病的新中兽药开发,大都是在辨证施治理论指导下,根据所针对的感染性疾病的临床特征与流行病学特点等对中兽医经典名方或临床经验方进行精制等来开展的,在一定程度上保留了中兽药的辨证施治特点与优势,又较好地解决了传统中兽药难于进行群防群治的问题,这为开展中兽药群体辨证施治或群体辨病与辨证相结合防治畜禽疾病奠定了理论基础。
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消费者心理指消费者在购买和消费商品过程中的心理活动。一般是:先接触商品,引起注意;然后经过了解和比较,产生兴趣,出现购买欲望;条件成熟,作出购买决定;买回商品,通过使用,形成实际感受,考虑今后是否再次购买。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:基于商品价格的消费者心理反应模式研究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
内容摘要:价格是商品价值的货币表现形式,它影响消费者心理感知和判断,是影响消费者购买意愿和购买数量的重要因素。影响消费者对商品价格产生心理反应的有个人、专家、商品、环境以及社会文化等五个因素。消费者对商品价格产生心理反应的基本模式有三种:价值评估模式、意识比拟模式和平衡协调模式,这三种模式在工商企业的实际定价中得到了广泛地应用。
关键词:心理反应模式 商品价格 影响因素 应用
价格是商品价值的货币表现形式,而商品价格的高低,直接关系到买卖双方的切身利益,也直接影响消费者对某些商品的购买意愿,以及购买数量的多少。所以,商品价格是消费者购买心理中最敏感的因素。价格作为客观因素,它对消费者的购买心理必定产生影响,进而影响消费者的购买行为。
影响消费者对市场价格产生心理反应的因素有很多,其中主要有五个方面的因素:个人因素;专家因素;商品本身因素;购物环境因素;社会文化因素。
个人因素。个人因素是影响消费者的最直接、最重要的因素。个人因素包括:消费者个人的消费经验、消费者家庭以及消费者的个性、爱好和兴趣等三个方面。
消费者个人经验往往是自身感官的接受,形成对某种商品某个价位的知觉与判断。消费者多次购买了某种价格高的商品回去使用后发现很好,这就会不断强化他的“价高质高”的判断和认识。当多次购买某种价格低的商品,发现不如意,这同样会增强他的“便宜没好货”的感知。家庭对消费者具有极为深刻的影响,家庭的规模、经济状况也会直接影响消费者对商品价格的判断。一般而言,生活在经济状况比较窘迫家庭的人,对商品价格的判断通常也比较低,而生活在生活富裕的家庭的消费者估计的商品价格通常也要高一些。另外,消费者的个性、爱好和兴趣也对商品价格的心理反应会产生影响。
专家因素。专家因素包括两个方面:一是指专职对商品价格进行监测评价的政府官员、经济学家等对商品价格水平及其变化的职业性的感受和判断,它具有理性和准确性的特点。由于专家具有权威性和参照性,对消费者对商品价格的判断和感受影响也比较深远。另一个是消费指导者,消费者在日常生活中总要接受周围一些对商品有经验的人的建议、意见,并常常接受他们的指导,受到他们的影响。
商品本身因素。指的是商品本身的外观、重量、包装、使用特点、使用说明等对消费者对价格的反应产生影响。
购物环境因素。销售现场包括销售现场周围环境、销售现场环境。装修豪华的商店可能使工薪阶层望而却步,因为消费者认为豪华商场出售的商品价格昂贵。笔者曾经做过这样一个对比实验:把某大商场一件价值2600元的名牌西服和地摊上一件价值500元西服去掉标签互换,结果到地摊上卖的名牌西服没有卖出去,而地摊上的西服在大商场却已1600块钱卖掉了。这就说明了这个问题。
社会文化因素。社会文化因素指的是社会群体对商品价格水平及其变化的总体感受和判断。这种感受和判断可以说明商品价格的大体范围以及商品价格所属的群体特征。购买经济适用房的消费者的群体特征与购买豪宅的消费者的群体特征就非常鲜明,他们对房产价格的判断也有比较大的差距。
价值评估模式
在日常生活中,我们经常看到:有—些质量相似的商品,只是其包装装璜不同,价格却相差很大,消费者却宁愿购买高价的商品;而对于一些处理品、清仓品、“出口转内销”品,削价幅度越大消费者的疑虑心理也就越大,越不愿意购买。这实际上是消费者对商品价格的价值评估模式在起作用。不管消费者是否具有经济学知识,他们总是把商品的价格和商品价值、品质联系起来,把商品价格的高低作为衡量商品的价值和品质的标准。认为价格昂贵的商品价值就大,品质就好;价格低廉的商品,价值就小,品质就差。所谓“一分钱,—分货”,“便宜没好货,好货不便宜”便是这种价值评估模式的具体反映。其心理反应模式见图1。
意识比拟模式
商品价格本来是商品价值的货币表现,其作用在于有利商品的交换。但在某种情况下,消费者对商品价格的认可不仅如此,有的时候,消费者在利用商品的价格来显示其社会地位的高低和身份。也就是说,消费者通过联想把商品价格的高低同个人的愿望、情感和个性联系起来,进行有意无意的比拟。这样一种对价格的心理反应方式和过程,我们称之为意识比拟模式。其主要反应过程如图2。
平衡协调模式
消费者对商品价格的理解程度直接影响商品和价格以及价格的调整。由于消费者受到各种主客观因素的制约,使他们一时间很难判断商品的确切价值。消费者在接受了某种商品价格的时候,心理属于一种平衡状态。但是,一旦价格发生变化后,消费者心理的那种平衡已经打破,心理处于紧张状态,而这个时候他就会努力来恢复心理平衡,所以消费者对商品价格的调整适应和接受过程实际上是消费者心理的平衡协调过程(见图3)。
消费者对商品价格心理反应模式对工商企业商品定价和价格调整具有重要的借鉴和参考意义。
价值评估模式的应用。该模式的应用主要体现在商品的定价上,主要有以下几种:零数定价、习惯性定价、折扣定价、特种商品定价等。其中零数定价是最为典型的价值评估模式。习惯性定价指的是消费者在长期中形成了对某种商品价格的一种稳定性的价值评估。不同折扣实际上是体现不同消费者在销售者心目中的地位和价值。经销商的折扣和终端消费者的折扣不一样才能体现经销商的地位和作用。对某种特定商品采取特殊的价格。例如饭店每个星期六推出“免费××菜”,目的是让消费者在这一天来消费可以获得平常没有得到的价值(这款菜的价值)。
意识比拟模式的应用。该模式的应用体现在商品定价中,主要有声望定价、理解价值定价、类别顾客定价、分档定价等。声望定价是这种模式的典型应用。它利用消费者对商品的自我意识的比拟,而某些商品质量能够满足消费者的这种心理,以此带来对名牌产品和名牌企业的信赖。理解价值定价就是指按照消费者对商品价值的理解,而非按照商品的成本来定价。类别顾客定价是基于消费者的一种定价模式,某些商品或某类商品具有一定购买群体,一些消费者因此“对号入座”,以显示其身份、品位等等。分档定价指的是将同类商品分成若干档次,分别标以不同的价格。同类商品中分为高、中、低档,购买高档商品和购买低档商品的消费者,其心理需求是不尽相同的。
心理平衡调适模式的应用。主要应用于新产品定价和产品调整中,其主要价格策略有:新产品定价中的撇取定价、渗透定价策略;价格的上升、下降。撇取定价一般指的是新产品进入市场之初采用较高的定价,等出现竞争或销路受阻后再行降价。它的原理是商品定高价时得到一部分“先锋消费者”的积极响应,然后进行推广。商品价格下降时,这批追随者能够得到这些商品,心理得到应用的满足,其紧张的心态得到平衡和缓解。渗透定价指的是新产品上市之初定一个较低的价格,尽快占领市场,等产品打开销路,得到市场和消费者的认可之后,再逐步将价格提高到一定的水平。这种定价策略使得新产品进入普通消费者的心理“门槛”较低,容易得到心理平衡。价格的上升和渗透定价的原理基本相似,价格的下降与撇取定价的原理基本相同。
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生理反应是个体受到外界刺激机体机体有所反应的一种紧张状态。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:社会拒绝的生理反应及理论解释探讨相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
社会拒绝是社会生活中的常见现象,能够引起人们心理和生理上的应激反应,这种应激反应是一种适应性的反应,对人类的生存和适应有重要作用;但是长期持续暴露在社会拒绝条件下,或总是对社会拒绝作出过度反应,会给个体的心理和身体健康带来负面效应。文章主要从社会拒绝的生理反应方面进行整合,并对其内在神经基础加以介绍,引入相关理论对社会拒绝的应激过程加以概括和初步总结。
社会拒绝(social rejection)是社会生活中的常见现象,在心理学中通常用社会排斤(social exclusion)、人际拒绝(interpersonal rejection )等词汇描述,本文采用MacDonald等提出的概念,将其定义为:在社会互动中,个体被一个他想与之建立关系的他人或团体拒绝、排斥或者贬低,由此他所渴望得到的关系或归属需求无法实现的现象(MacDonaid&Leary, 2005)。社会拒绝有许多表现形式,如排斥、孤立、忽视、歧视等(杜建政,夏冰丽,2008)。社会拒绝是社交过程中来自他人的消极反应,这种消极反应的发生一方面会使人审视自我行为,促使个体修正行为方式,寻求积极方式与他人互动(Bemstein,Young, Brown, Sacco,&Claypool, 2008; Lakin, Char-trand,&Arki,2008),另一方面,长期或常常处于社会拒绝的反馈中会给个体带来许多负面效应(Young, Abelson,&Cameron, 2004),可能引发焦虑、紧张等情绪和攻击行为(Nezlek, Kowalski, Leary, Blevins,&Holgate, 1997),甚至在依恋方式(Pimentef, 2007)、人际交往、心理健康方面出现不良后果。
当前心理学领域对社会拒绝的研究主要集中于:对社会拒绝的个体差异的研究,如在自尊水平、性别等因素上,个体对社会拒绝的反应强度就有所差异(Ford&Col-lins, 2010);对社会拒绝所能引起的各种生理及心理行为反应的研究;对社会拒绝与个体身心健康的关系的研究,如社会拒绝与依恋方式、社会拒绝与人格障碍等的关系(Ditzen et al., 2008; Pimentel, 2007);基于以上三点采用生理学技术、脑成像技术等对社会拒绝应激的脑机制进行一定程度的研究,探讨个体对社会拒绝的一般生理反应、不同人格特质的个体在社会拒绝的神经反应上的个体差异等,通过这些研究形成并逐步验证当前心理学关于社会拒绝应激反应的理论。
本文主要对社会拒绝引起的常见神经生理反应进行介绍和概括,并总结相关理论解释。2杜会拒绝引起的常见生理反应
过去许多的研究越来越清晰地证明应激反应的生理系统,如下丘脑一脑垂体一肾上腺皮质系统(hypothalamic pituitary adrenocortical system, HPA),在调节情绪性应激事件对身心健康的影响中的关键作用,也有实验者则主要采用惊跳反射实验范式来获取相关生理反应。面部表情肌活动、整个身体的屈曲和伸直反射、心率的增加以及皮肤导电性增加等都是有效可靠的惊跳反射反应指标,但最受关注的是眨眼反射(卢宁艳,王健,杨红春,2008)。以上这些生理反应都存在一定的神经生理基础,因此以脑功能性核磁成像(fMRI)为主要研究方法的研究探索了社会拒绝应激反应的脑神经机制,发现了社会拒绝应激反应的主要脑区,如内侧前额叶皮质(medial prefro talcortex , mPFC)、前扣带回皮质(anterior cingulate cor-tex, ACC)、杏仁核等。
3. 1社会自我理论
社会疼痛理论是从对身体疼痛的研究中逐渐发展起来的。身体疼痛是指与真实的或潜在的身体组织受损有关的不愉快的感觉和情绪体验,与之相对应,社会疼痛(socialpain)是指由于对亲密他人或社会群体缺失或潜在的心理距离的知觉而产生的痛苦体验,也就是说这是对个体知觉到的被所渴望的社交团体所拒绝或被所渴望的社会团体成员或组织所贬低时的一种反应。
(Eisenberger&Lieberman,2004)。社会疼痛理论认为社会疼痛与身体疼痛共享一个机制。从进化角度来看,群居动物需要一个机制惩罚没有避免社会排斤的个体,这个机制也能够快速激活象征着拒绝的信息;社会疼痛理论认为当这个系统发展时,已经存在的身体疼痛机制为此提供了基础(Eisenberger &Lieberman, 2005)。社会疼痛理论强调情绪在应激反应中的作用。
研究表明社会拒绝和身体伤害的反应由相似的生理机制来调解,在对社会疼痛和身体疼痛的内在机制中有一个一般化的神经警戒系统,这个系统承担着探测可能对个体有害的线索(如身体危险和社会分离),然后恢复注意并调动资源使威胁最小化的责任(MacDonald&Leary,2005),其主要神经基础是dACC。社会拒绝是一种厌恶性刺激,能够引起伤痛感而产生社会疼痛。过去的研究已经很好确定前扣带回在对身体疼痛信息的加工中占有重要地位。前扣带回的激活与身体疼痛产生的情感成分相关,因为社会拒绝引起了社会疼痛这一消极情绪体验,所以能够激活前扣带回的反应。而惊跳反射实验发现:情绪系统如杏仁核、rACC这些与情绪调节有关的脑区参与到了社会拒绝应激反应的加工过程中,说明情绪调节和管理对社会拒绝应激有重要影响。
3. 2应对理论
在对应激反应的理论研究中,Lazarus等研究者将认知评估理论引入应激理论,提出了应对的概念,该理论把应对看作个体在认知和行为上管理心理应激的不断变动的过程。应对的概念及其理论认为,个体面对外部刺激引起的紧张状态时,个体应激并不是以一种无意识的消极适应的过程,而是通过一种有意识的积极主动的活动方式来达到内心平衡和内外部协调(王云霞,万明钢,2002)。应对理论强调个体因素在应激反应发生过程中的作用,如人格特质、应对方式、认知过程,可能是这些因素影响了不同个体对社会拒绝产生的生理反应上的差异,因此不同研究者提出了应对的特质理论和过程理论以及特质一过程相互作用模型来解释应激反应。
应对的特质理论(Characteristics-Oriented CongTheory)认为应对是个体在遭遇应激情景下所产生的一贯的稳定的行为方式,是一种适应性行为。该理论强调人格因素对应对的影响,个体处于应激情境时,其采取的反应方式可能与特定的人格特质有关。
特质理论能够对社会拒绝应激情境下的个体反应差异作出解释,如个体在自尊水平上的社会拒绝的惊跳反射差异、皮质醇反应差异:低自尊个体表现出较强烈的惊跳反射反应和皮质醇反应(Gyurak&Ayduk, 2007; Ford&Collins, 2010)。特质理论的观点是低自尊个体对自我存在消极的自我看法,因此在处于应激情境时,低自尊个体倾向于将社交活动中的线索解释为拒绝性的或消极的,从而诱发自卫性的应激反应,包括心理和生理反应,并且其情绪行为变化能够引起肌肉收缩、心率变化等,并通过其反映出来。
对社会拒绝的研究有不少,这里仅介绍部分对社会拒绝生理反应进行研究的结果及相关的理论解释,对于这些研究也仅作了简单的梳理,而对社会拒绝心理与行为反应并未介绍,这有待于以后工作的进行。目前对整体上的社会应激的内在机制和理论解释已经做出一些成果,而在对社会拒绝的内在机制并未见到系统化的整合的研究。并且社会拒绝应激在临床和心理咨询中的应用研究也比较少,仅有一些社会应激与身心健康的相关研究散见于各类期刊,这一部分工作还有待加强。
[社会拒绝的生理反应及理论解释]相关
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复合材料是指有连续的基体与分散的增强材料组合的多相材料,其中呈连续分布的相称结合相,而间断分布的相称增强相。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:铝水反应的新型制氢复合材料探究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
【摘要】:研究了铝基复合材料在铝水反应过程中的制氢性能,所用的铝基复合材料由高能机械球磨法制备。发现在Al-Bi-Na Cl体系中添加少量的碱金属(锂、钠、钾)或氢化物(Li Al H4、Li BH4)后,材料在室温下纯水中的放氢量和放氢速率都有了很大提高,通过调整掺杂物的种类和添加量,得到性能相对最佳的铝基复合材料拥有高达2 016 m L/(min·g)的初始放氢速率,并且能在1 min内放出几乎全部的理论产氢量。
【关键词】: 制氢 铝基材料 球磨 铝水反应
随着化石燃料的不断消耗和对环境威胁的加剧,洁净无污染的氢能利用技术以令人惊奇的速度快速发展。直接压缩低温液氢法储氢能力较强,但储存和运输过程中的液氢气化、泄露等问题严重制约了其在民用领域的推广。其他常用的储氢方法如金属氢化物储氢、碳纳米管储氢、金属有机化合物储氢等依然存在循环稳定性和热力学性能差等缺陷,无法满足现实需求。而近年来受到关注的硼氢化钠水解制氢虽然有着储氢量高、产氢纯度高等优点,但是其价格昂贵、催化剂易中毒等缺陷却阻碍了其进一步的推广应用。与其他制氢手段相比较,金属水解制氢具有能量密度大,单位质量体积小,易保存易运输等优点,是一种很有潜力的制氢方式。
其中,金属铝原料资源丰富,价格低廉,有利于大量生产和推广。铝与水反应置换出氢气,水解过程安全稳定,氢气纯度高,无有毒气体产生,清洁无污染,同时具有很高的理论产氢量(1 245 mL/g)。虽然铝水反应在热力学意义上能够自发进行,但是新鲜的铝表面会迅速生成一层致密的氧化膜,阻止水解反应的进一步进行。所以如何破除这层氧化膜,是铝基水解制氢材料在室温下应用的关键问题。向反应系统中加入碱是一个促进反应进行的简单而有效的办法,而碱溶液的运用将对装置设备和使用人员造成潜在的危害,需要进一步的工作来改善这个问题。Soler等人报道了一种使用铝在海水中悬浮铝酸钠溶液的制氢系统。结果表明,当使用NaAlO2和Na2SnO3代替NaOH在铝水反应中的催化作用时,在同样的pH 条件下,使用Na2SnO3代替NaOH 能提高氢气的产生速率。
Dai等人将NaOH 和Na2SnO3的组合使用,有效提高了铝水反应系统的产氢速率,显著减少了NaOH 溶液的浓度,兼顾了铝水反应的动力学性能和碱腐蚀问题。另一方面,为彻底摆脱碱性溶液对系统装置的负面影响,最好的办法是使用中性的溶液或是单纯的水来直接与铝进行反应。范美强等人采用熔炼和球磨的方法向纯铝中掺杂了多种低熔点金属来提高铝基制氢材料活性。其中,使用30∶1 的球料比和5 h 球磨时间制备的Al-10%Bi-5%NaCl (质量分数) 样品,在20 min 内转化率可达到85.4%。本文在前期工作基础之上,通过改进球磨参数,细化成分比例,得到了性能更好的铝- 铋- 氯化钠复合材料。同时在此基础上,通过添加少量碱金属或氢化物得到了具有更高的能量密度和放氢速率的复合材料,适用于实时供氢等方面的应用。另外,测试了铝- 铋- 氯化钠- 碱金属复合材料水解反应的量热曲线,为以后工业化的系统设计提供参考。
1.1 样品制备
实验所用金属粉(Al、Bi 等),99.99%,天津兰德试剂有限公司生产;氯盐(氯化钠等),分析纯,沈阳试剂厂生产;碱金属(锂、钠、钾),99%,沈阳试剂厂生产;氢化物(LiAlH4、LiBH4等)98%,Alfa Aesar Company 生产;本论文中所有的水解制氢材料,均采用高能量机械球磨的方法制备。该方法是将原料按设计的组成配置混合后,在高纯氩气保护下,通过一定时间的球磨过程制备得到实验所需的复合材料。球磨制备均在QM-1SP-2CL型行星式球磨机(南京大学仪器厂制造)上进行。球磨用50 mL 的CrNi18Ti9真空密封不锈钢罐,磨球的材质与球磨罐相同,直径约1 cm。球磨机的主轴转速为450 r/min,磨球与原料的质量比为30∶1,球磨时间为12 h。
1.2 水解性能测试
称量0.07 g 的复合材料粉末加入到容量约为10 mL 的玻璃小瓶中,然后密封,7 mL 水由注射器加入。接触产生的氢气由导管引出,使用排水集气法收集在刻度精确到0.1 mL 的量筒中。复合材料水解上升氢气的体积为排出的水体积,产氢速率为单位时间内排出的水体积,氢气产量为单位质量的复合材料水解产生的氢气。
1.3 微量热测试
实验采用瑞典Thermometric AB 公司的3114/3236 TAMAir 型微量量热仪,热功率最小检测限为2.5 μW。将0.01 g 样品放入安培瓶置入量热仪中,待温度恒定后加入1 mL 的去离子水,得到铝水反应的微量热曲线。
2 .1 不同的铋和氯化钠含量对铝基复合材料性能影响
随着NaCl 含量的升高,样品的放氢量先增大后减小。这可能是因为NaCl 的加入减小了样品粒径,增加了颗粒表面的缺陷和新鲜表面。但是当Bi 的含量过小,Al-Bi 微型腐蚀电池便无法充分发挥作用,从而使放氢性能迅速下降。其中,成分比例(质量分数)为Al-8%Bi-7%NaCl(记为A#)的球磨样品拥有相对最佳的放氢性能。初始放氢速率达到了891 mL/(min·g),并且在3 min 之内放氢量便基本能达到理论容量。
2.2 不同添加量的氢化物对铝- 铋- 氯化钠复合材料性能影响
向85% Al-8% Bi-7% (质量分数)NaCl中添加不同含量LiAlH4和LiBH4后的铝基复合材料在室温下的水解放氢。随着掺杂量的升高,样品的初始放氢速率也随之升高。其中,成分比例(质量分数)为A#(Al-8%Bi-7%NaCl)-5%LiAlH4的球磨复合材料拥有相对最佳的放氢性能,初始放氢速率达到了2 016 mL/(min·g),并且在1 min 内放氢量便基本能达到全部理论容量。这可能是因为松散的氢化物的加入在球磨过程中促进了铝颗粒的分散,进一步增大了样品的缺陷和新鲜表面。另外在水解过程中,由于氢化物在与水反应时放出的热量提高了初始局部温度,从而使铝水反应的启动过程更加迅速。
2.3 不同种类的碱金属对铝- 铋- 氯化钠复合材料性能影响
向85% Al-8% Bi-7%(质量分数)NaCl 中添加1% (质量分数)的碱金属后的铝基复合材料在室温下的水解放氢曲线。在加入了少量的碱金属之后,样品的初始放氢速率有了很大提高。其中,成分比例(质量分数)为A#(Al-8%Bi-7%NaCl)-1%Na 的球磨复合材料拥有相对最佳的放氢性能,初始放氢速率达到了1 985 mL/(min·g),在1 min 内便基本能放出全部理论容量。这可能是因为碱金属在与水接触时发生剧烈的水解反应,放出大量的热量,加快了样品的水解速度。同时,碱金属的水解产物在铝与水的反应过程中能够起到催化剂的作用,也促进了水解反应的进行。
85%Al-8%Bi-7%(质量分数)NaCl 加入1%碱金属球磨样品水解放氢过程的量热曲线。从中可以看到,随着水解反应的进行,有大量的热量发出,放出热量的大小随着反应放氢性能的提高而增大。加入碱金属的样品水解放热峰更加尖锐,以更快的速度放出了大量热量。这也证明了碱金属的加入能够有效提高样品的初始放氢速率。
85%Al-8%Bi-7%NaCl 和加入1%(质量分数) 碱金属后球磨样品水解放氢过程的反应热值。85%Al-8%Bi-7%(质量分数)NaCl 球磨复合材料在水解反应过程中可放出约8.6 kJ/g 的热量,在加入1%(质量分数)的碱金属后,放出热量上升了约20%。铝水反应所产生的大量热量一方面提升了其自身的反应速度,另一方面也对系统的安全和稳定性提出了挑战。因此,在实际应用中应为反应容器设计循环冷却系统,或者设法将反应所放出的热量利用起来,进一步提高铝水反应能量的利用率。
为了破除铝表面致密的氧化膜使之能在常温下与水反应,同时降低碱溶液对设备及使用人员的潜在危害,在前人工作的基础上,实验制备了高活性的铝基球磨复合材料,在室温下便能与水发生快速反应。其中成分比例(质量分数) 为A#(Al-8%Bi-7%NaCl) -5%LiAlH4的球磨复合材料拥有的初始放氢速率达到了2 016 mL/(min·g),在1 min 内便基本放出了其全部理论容量。性能优异的复合材料为接下来的实际应用打下了坚实基础。另外,实验还测试了铝- 铋- 氯化钠和加入少量碱金属后的复合材料水解反应量热曲线,计算了铝水反应所放出的热量,为以后实际系统设计的安全性和稳定性提供参考。
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近年来,随着我国旅游事业蒸蒸日上,越来越多的旅游资料被译成英文。而中国地大物博,自然风景与人文景观美不胜收,如何向海外游客推介旅游品牌,也就成了旅游战略中的一项重要的内容。以下是读文网小编为大家精心准备的:读者反应论视角下旅游资料英译中的文化信息处理相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
【摘 要】本文从奈达的“读者反应论”的角度,探讨旅游资料英译中的文化信息处理问题,指出译者在翻译中要顾及读者的反应,如读者的认知能力,读者文化中的“取向”因素,读者的文化接受能力,同时也要注重读者在语言文化上的差异,这样才能有效地传递旅游文化。
【关键词】旅游资料;文化信息;读者反应
旅游资料的翻译属于实用性翻译,以传达信息为主。同时,旅游资料所蕴涵的信息大多涉及文化知识,翻译旅游资料就是要把含有中国文化特色的信息转换到译文中,这才是旅游资料翻译的重点所在,也是为了满足游客了解中国文化的需要,从而吸引更多的外国游客。
但是,由于中外在社会、历史,文化诸方面的差异,而旅游资源所涉及的内容、背景知识等又是独具中国特色的,有许多东西在英语语言、文化里找不到现成的对应概念,文化信息的翻译成了众所周知的翻译难题。要处理好旅游资料中大量的文化信息, 例如典故、景点名称、趣闻轶事等,并用英语有效地传达给外国游客更非易事。旅游资料的翻译,不仅涉及语言的转换,更涉及跨文化的沟通。
一直以来,翻译界对于如何处理旅游资料翻译过程中存在的大量文化信息问题有着多种不同的看法。奈达从语言交际功能入手,提出的动态对等理论为旅游资料英译中文化信息的处理提供了一个新的探索角度,尤其是在阐述翻译应达到的标准时,他所指出的“读者反应相似”的论点,它使翻译实践者们放在谋求译文对原文的忠实上的注意力有了另一个支点。“读者反应论”是以读者的反应为衡量标准,把读者的接受效果放在了一个重要的位置,它强调翻译的最终目标是读者的反应要与原语读者的反应大致相同。[1]根据“读者反应论”,译者在翻译时不仅要考虑让译文本身必须做到通顺、达意和传神,更重要的是还要兼顾读者因素,以读者为中心。特别是结合旅游资料的功能(吸引外国游客游览并向他们传播中国文化),读者的反应及读者的因素在旅游资料英译中更值得重申,并予以重视。“读者反应论”可以说是给译界带来了一种全新的思维方式,对旅游资料这类实用性翻译有很好的指导意义。
奈达的“读者反应论”把焦点明确放在接受者的反应上,没有接受者,信息的传递过程就不可能完成,因而翻译不能以译者自我为中心。[2]旅游资料英译在文化信息传递方面存在的问题可以说主要是由于忽视了这方面的原因所导致的,即忽视了译文的信息接收者――读者的因素,忽视了接受者的感受决定旅游资料翻译后的传播效果。要消除这个障碍,增强译文的可读性及读者的接受效果,就必须考虑读者的因素。这里所谓“读者”针对的是一般读者,即以英语为母语或了解英语国家文化的外国大众游客,并非学者或专家,虽然他们个体有差异,如有不同的知识层次,世界观、人生观、道德观、个人生活经历等,但他们具有这一文化中的人们的共有知识,也就是某一文化中的人们所具有的常识性的知识。下面,我们就结合陕西旅游资料英译文本中的一些现象,具体阐述如何借助“读者反应论”解决旅游资料英译在文化信息传递方面存在的问题。
1、考虑读者的认知能力
旅游资料涵盖的信息非常丰富,涉及社会、历史、文化、地理、宗教、民俗、建筑艺术, 甚至生物学、动植物学、生态学、考古学等多种学科知识, 并且这些对于外国游客来说有的具有一定的异国特色,有的需要具备一些基础科学知识, 再加上由于受时代背景、社会环境、经济条件等的限制, 读者在一定时期内所具有的知识体系是有限的, 对异族文化的认识和认可也是有限度的。因此,译者不只是要很好地把握原语与目的语的语义对比,了解语义差异,传递表层信息,更要作为第一读者,适当地进行文化补偿, 帮助一类二类读者群补充文本所要向他的意向读者传达的深层文化信息,又不能犯“以己度人”的毛病,忽略某些对读者来说重要的文化知识,要以有利于读者理解和欣赏为原则。例如,西安古城墙的资料介绍中提到“箭楼”,译文只是根据语义对比译作the arrow tower,这虽不是重要的文化信息,但对于缺乏中国历史背景知识的译文读者来说需要做进一步的解释,如可以让读者简单了解其用途,以便读者更好地理解译文和认识中国文化。
2、顾及读者文化中的“取向”因素
所谓读者文化中的“取向”因素是指这一文化中的人们共有的价值取向、心理取向、情感及审美取向,起决定作用的主要是前两者。[3]具体而言,“价值取向”涉及人们的政治、道德、伦理观念和行为规范等;“心理取向”则涉及人们的民族文化、宗教信仰、种族性别等。对于旅游资料的译文读者来说,大部分接收者都是在本国长大,具有迥异的社会、历史、文化背景,因此在接收异国文化时, 难免会从本国的文化角度出发,产生干扰性文化联想,从而导致接收障碍,引起误解。而旅游资料的译者大多忽略了这一点,只一味地“忠实”于原文的表面形式。
实践表明,如果译文表达的内容在译文读者对现实世界了解的知识范围之内, 读者就能更好地理解译文。同时,如果译文所传递的文化信息符合其价值、心理取向,他们就会乐于接译文并产生美感,原因在于读者往往用自己的文化观念来理解译文的内容。然而,各民族各自不同的文化背景,要有完全符合另一个民族的价值、心理取向的可能性是非常小的。因此,译者要顾及读者的情感、审美需要,对文化引起的心理接受冲突加以解释、疏导,使读者能够理解、认同异国文化,而不能忽视读者的感受,这样才能保证文化交流和传播的效果。例如,大雁塔景点的英文资料在介绍“法堂”部分用western paradise表示“西方极乐世界”,这是佛教用语,但是对于很多信基督教的外国游客来说就不易理解,我们应加以解释,并使他们明白这其实指的就是英语中的“heaven”,以免读者产生困惑。
3、顾及读者的文化接受能力
随着世界各民族文化交流的不断深入, 译文读者接受外来文化的承受力也在不断加强 ,文化的全球化也是一种必然趋势, 但世界各民族之间的文化差异始终存在, 人们接受新的异国文化始终需要一个或长或短的过程, 因此,旅游资料英译过程中不能错误地认为在当今开放的、信息化时代外国游客一定会对中国历史、文化、传统、风俗习惯等有相当的了解,进而忽视读者对异国文化的理解、接受能力。 遗憾的是,这类问题却大量存在,其主要表现形式为:在翻译中,译者通常在文中省略与其意向读者――多为原语读者共有的文化信息, 相反,忽视了他的服务对象主要是具有不同文化背景的外国游客。虽然,缺省信息可以被特定的文化语境激活于读者的脑海中, 使读者得到连贯的语义理解,而外国游客读者遇到此类缺省时就会出现意义真空, 难以调动语言之外的各种因素来参与话语理解并形成连贯的语义。因此,翻译时译者应根据自己的双文化知识, 有必要适当地进行文化补偿, 帮助读者把缺省的文化补充出来,准确传达深层文化内涵。译者对这个度的把握却必须始终以读者反应作为判断的标准,应考虑现时的译文读者能接受的文化能力范围,照顾他们的情绪,尽量保留异域风采。
“直译加注法”通常保留原作的词语层次和句子结构,在呈现出原文信息的字面意思后, 通过注释对缺省信息进行填补或解释, 使译文读者获得异质文化的新鲜感受。如果要传递的文化信息确实超过了他们的接受范围, 则可以选择向其文化倾斜,如采用文化借用的方法来解释中国文化所特有的内容,也可以在不影响理解的情况下对某些高难度的文化信息词采用删减重组的办法做降级处理,以更利于外国游客的接受,但是要对相关文化信息认真组织、筛选,突出重点和当地特色,以免引起文化误导。例如,在介绍乾陵过程中讲到“乾陵是中国唯一的一个皇帝与皇帝合葬的陵墓”,这个现象汉语读者都知道,但也未必清楚原因,而对于有着不同历史背景和文化差异的英语读者就无法理解,笔者认为应在这句话后加以注释、说明,以免引起误解。
4、注重语言文化上的差异
语言与文化关系密切,语言是文化的载体,文化通过语言得到体现(凌双英,基于读者反应论的旅游英语翻译策略,淮北师范大学学报,2013.03)。如果语言表达形式不符合译文读者的习惯,即使是对原文完全忠实,也会在一定程度上阻碍读者对通过翻译移入的异国文化范畴的接受能力。这也是导致旅游资料英译文文化信息传递功能失效的主要原因。当然,我们所谓“不符合译文读者的习惯”并非是指译者英语译文不流畅、生硬,而是说译者在翻译时忽略了英汉两种语言在表达方式、习惯上的差异,尤其是在介绍旅游资料时由于文化背景、思维方式、 审美反应等引起的差异。
通过对比,我们发现,在介绍旅游资料时中西方在语言文体特色和风格上都大不相同:汉民族大多使用描述性语言,主观色彩极浓, 言辞华丽, 文笔夸张,内容含蓄,讲究音形皆美、情景交融,同时译者为了追求忠实于原文或希望外国游客读者也能领略其中的美感,往往在翻译时对原文费劲心思力求做到面面俱到,这恰恰失去了使读者通过表层语言进入深层文化的前提。事实上,所谓“有美感”的华丽辞藻、夸张描述与英语简洁明快、直观理性的欣赏习惯完全不相符合,只会使外国游客感到语言罗嗦、华而不实,根本无法领略其中的内涵。因为在描述旅游时,英语旅游文体大多风格简约,逻辑严谨,行文措辞简洁明白,表达方式直观、通俗、易懂。整体上重在景点地理环境、服务设施、优势与不足等方面的纯信息传递。倘若翻译时一味按汉语的思维、表达习惯行文用字势必与英语民族的审美心理和欣赏习惯格格不入,影响读者的接受心理。
因此,旅游资料的英译文本要让国外游客能读懂看懂并喜闻乐见,就有必要采用归化式的译语表达方式,在翻译时可将那些在汉语原文里面面俱到,词义重复,而对等译成英语又显得繁琐,对原文理解无实质性帮助的字、句删去,也可细推敲原文,透过其华丽的外表, 抓住实质具体的内容,译出符合英语表达习惯的译文, 只有这样才能使译文读者获得与原文读者相同或相近的审美反应,也能减少语言表达方面的问题对文化信息的有效传递产生的障碍。例如,在介绍华清池过程中提到“the Five-Room Hall”, 这个命名是源于“西安事变”,原文并对这次事变做了很详细地讲解,但是要符合英语旅游资料的描述习惯,译文就应作简洁、明了地概括,这样才会让读者觉得逻辑性强、简约。
读者反应因素在翻译中是一种客观存在,是无法被忽视的。只有兼顾读者的感受,译文才可能被大众接受,从而实现翻译的真实目的,但也不能哗众取宠,只追求读者的感受。“读者反应论”虽然在某种程度上有助于更有效地传递旅游资料中的文化信息,促进中华文化的传播,但从时代的角度出发,无论是作为译者还是读者,我们都应该有跨文化意识并积极主动了解外国文化, 增强对目的语文化的领悟力和敏感性, 减少文化交流中的障碍因素。
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探讨临床药师对临床不合理用药的药学干预作用,旨在促进临床医师合理用药。以下是读文网小编为大家精心准备的:临床不合理用药及其药学干预机制分析相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
[摘要]为了进一步尝试创建临床不合理用药的干预机制,有效管控目前临床的不合理用药情况,保证用药安全,本研究根据我国目前不合理用药的现状,从其相关概念出发,分析了存在问题的具体表现,探讨问题的根源,并在问题及原因理清之后,尝试创建了科学、有效的临床不合理用药的干预机制,对提高医师合理用药水平、保证医院用药安全意义深远。
不合理用药主要是指临床药物的滥用、使用过量、选择药物错误、误用等情况。它是相对“合理用药”说的。目前,我国的药物不合理使用率占整个用药者的比例较高,且每年住院患者因直接或间接因不合理用药而导致或引发的不良反应逐年升高,死亡率也居高不下[1]。药学干预(pharmaceutical intervention)主要指药师依据《抗菌药物在临床上的应用指导原则》、《医院处方点评管理规范》所进行的用药干预活动,包括指导医师用药,及时纠正不规范、不合理用药情况,分别在临床的查房、会诊过程及平时的治疗过程中进行,以保证用药的安全性。干预机制主要指从体制、政策、监督、医院、环境、药师等方面对临床不合理用药控制综合发挥作用的内部组织和运行变化的规律,其中药师在临床的会诊、查房以及平时医师用药的过程中利用药学原理进行指导、监督(即药学干预)是重要方面。就其形式来说,协调各部分之间的关系以监督、指导的方式进行,特点是监督-服务;其功能方面,主要是保证管理活动有序化、规范化,具有制约的特点。随着医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识。可见,积极干预不合理用药非常必要,它既可以有效地降低医院的不合理用药率,又使治疗的质量、效果得到了保证。本研究拟通过回顾国内相关文献,了解分析我国不合理用药现象,究其影响因素,汲取国际成功经验,尝试创建临床不合理用药的干预机制,以利于我国合理用药的可持续发展。
随着我国医疗事业的不断改革,医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识,干预医师的临床用药,推进整个用药过程的规范性,达到安全用药的目的[1]。但临床不合理用药仍占据较大比例。据有关报道显示,药物不合理使用率占整个用药者的13%~30%[2]。另据统计,住院患者每年有5000多万例,直接或间接因药物不良反应引起的超过5%,其中约4%死亡[3]。还有报道显示,我国各大医院存在非常严重的用药不合理情况[4-5]。因此,正视不合理用药的现状刻不容缓,如何降低不合理用药的发生率已经成为全世界亟需解决的问题。
通过回顾性分析2010年1~12月间随机抽取某医院的2200份出院病历,有476病例存在不合理用药,占21.6%;总的不合理用药例次为856次。足见不合理用药现状的严重性、复杂性。
2.1 选药
有的医师对患者缺乏系统全面的检查,有的对药物知识了解不全面,选择药物不能按照患者的病情及药物的适应证进行,与药物的禁忌证相悖,后果不良。一般表现是适应证未得到治疗、无适应证用药、安慰性用药、忽视禁忌证和不良反应等现象。如:把影响软骨发育的氟喹诺酮类药物给不满的18岁患者使用[6];无感染依据却应用左氧氟沙星达10 d,引起高血压病眼底出血[7]。
2.2 用法
2.2.1 次数 随着医学科技的发展,药物剂型变化很快,各种药物出现控释剂、缓释剂,其型剂比普通剂量大,服用1~2次为每天量,而临床仍执行服用3次每天量,药剂量过大无疑。
2.2.2 时间 医务人员药嘱不到位,患者不清楚具体的服药时间。例如:要在餐时或餐后立即服用对胃肠道刺激性强的药物,而促进胰岛素分泌的降血糖药物则要在餐前半小时内进服;每日晨8∶00或者隔日晨8∶00给药法等,而临床实践中对以上要求重视不够。 2.2.3 剂量 有两种情况,即不足或过大。前者起不到治疗作用或产生耐药性,后者可引起毒副作用。临床用药要求对个体差异必须重视,由于肝、肾功能降低,药物代谢、排泄减慢,一般老年人用药剂量为2/3~3/4成人量。由于肝肾发育不全,根据体重或体表面积计算是儿童用药剂量的特点;对特殊人群用药的因素在临床实践中往往考虑不足。
2.2.4 途径 调查发现,对于轻、中度疾病,能应用口服药物,但由于部分医师过于相信静脉用药疗效,却实施了静脉给药。这样,发生不良反应的概率较高。
2.2.5 溶媒 个别医师在选择溶媒时对药物的理化特性了解不够,没有充分考虑溶解度、溶液稳定性等。例如:培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后缓慢静滴,溶媒不能用氯化钠注射液、其他含氯离子的液体,否则,易产生沉淀;青霉素类及部分头孢菌素类药物在pH 6~7的溶液中较为稳定,宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒,不能与葡萄糖注射液(pH 3.2~5.5)配伍,因为酸性或碱性溶液均可加速其水解。
2.2.6 疗程 临床疗效与用药疗程过长或过短有很大关系。例如:因细菌易对大环内酯类抗生素抑菌剂产生耐药性,用药疗程以7~10 d为宜,一般不超过14 d;对于抗菌药物的使用,要注意在体温正常、症状消退后72~96 h。对于抗生素药物的使用,要注意疗程过短,治疗作用不明显,易产生耐药菌。调查发现,临床用药存在违反上述原则的问题[7]。
2.3 抗菌药物
有报道显示,使用抗生素的20%~50%都是可疑的,为临床上滥用最严重的一类药物[8]。抗生素的滥用滋生了大量的耐药菌,病原菌产生耐药性是当前抗菌药物治疗的难点,是药物失效的根源。据统计,抗菌药物使用不当的151例,其中62例为不合理的给药次数、疗程;36例为不合理预防性应用抗生素;7例儿童应用氟喹诺酮类药物;29例联合应用不合理;17例抗生素服药时间间隔不当或剂量大小偏差[8]。
2.4 联合用药
2.4.1 相互矛盾 甲氧氯普胺与西咪替丁两者合用应间隔1 h以上,因为甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度;因为在胃肠道形成不溶性化合物,左氧氟沙星和铁剂同时服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。而临床实践中没有足够注意这些问题。
2.4.2 毒性增强 在临床上应尽量避免合用地高辛,否则,会增强地高辛的毒性,进而引起中毒。如果必须合用,一定要严密监护患者并进行血钾测定,如果出现低血钾,要赶快纠正,同时采取得力措施[9]。
2.4.3 影响代谢吸收 合用后,患者的吸收、代谢会受到部分药物对另一种药物的影响,出现血浓度升高、降低的现象。例如:因促胃动力药可缩短环孢素A在胃内的停留时间,很快进行肝肠循环,加速环孢素A的胃排空速度,造成血药浓度升高的现象。将促胃动力药与环孢素A合用的现象临床实践中存在实例。
2.4.4 作用重叠 患者常常到医院的两个以上科室门诊就诊,会有多名医师给患者开具处方,药物合用的现象普遍,药物作用重叠。另外,复方制剂常含有多种化学成分,要且忌与单方药物、与有相同活性成分的复方制剂合用。临床医务人员用药时要特别注意。
2.5 无适应证用药
对无明确指征的患者,在临床实践上常有,例如复合维生素、营养药、强壮药、止痛剂、退热剂、激素等的滥用。外科围术期,医生常常预防性地给患者用药,但患者当时不存在使用抗生素指征,即为无适应证用药[10]。
2.6 中药
中药表现比较严重的不合理用药情况主要有以下四种:
2.6.1 不合理联合使用中西药 中西药联用,二者相互作用复杂,易发药害现象。临床实践中存在很多有例可循的病案[11]。
2.6.2 超疗程或长期服药 凡是药物都存在偏性,服用久了就有造成伤害的可能。例如:长期服用黄药子可能引起中毒性肝炎;长期服用黄花夹竹桃会发生洋地黄蓄积中毒;长期服用牛黄解毒片会引起白细胞减少。
2.6.3 超剂量服药 必须严格控制剂量,否则,毒副作用易发。例如:大量服用人参易引起中毒;过量口服肉桂易引起血尿;内服黄芪过量易致剧烈肢痛;煎服威灵仙过量易致低血容量性休克等[12]。
2.6.4 药证不符 临床将脑血康胶囊用于脑出血的患者,就是典型的例子。脑血康胶囊常用于治疗脑脉癖阻所致中风病,它的药物组成为水蛙[13]。
临床不合理用药的根源,概括来说有“社会”、“药物”、“患者”、“医务工作者”四个方面。
3.1 社会方面
3.1.1 国家药物政策 现阶段,未能全面合理地协调医药各方的利益,是国家药物政策存在较多不合理性的突出表现,难以确保合理用药。与为了指导药品的研发、生产、流通、使用及保证合理的药品价格的国家药物政策不符。
3.1.2 监督管理 中国现阶段的医疗体制还不健全,虽然早已开始实施分类管理药品,但受制于客观条件,许多重要的药品管理制度没有被严格遵守和执行,药师岗位形同虚设。药品广告管理不规范,医疗卫生系统以药养医行为普遍存在,违规售药的现象屡见不鲜[14]。我国对于处方类药物的管理不规范,限于客观因素,造成大量的处方药物都可以随意获得。可见,发生自我用药不合理的现象就不难理解了[15]。
3.1.3 虚假广告 随着现代医药科技的飞速发展,新药研发的效率大大提高,各种“新药”不断涌现,可是在我国真正具有疗效优越、作用创新的新药却屈指可数。目前我国市场上销售的大部分所谓的新药,实际上是通过增加适应证、改变剂型、改变用药途径的办法使旧药品变成“新药”,或通过抢仿国外到期的非专利保护药品。它们为了迅速占领市场,虚假广告成为诱导患者主要形式,使患者盲目滥用药品、对号入座。 3.1.4 传媒业缺乏自律 在市场经济条件下,为单纯经济利益,个别传媒组织违法刊载虚假药品宣传广告,不顾国家法律及行业道德、大众的健康安全,加剧了不合理用药现象的发生。
3.2 药物
药物有其自身的物理化学性质,每例患者的身体状况和病情都有差异,因此对症下药是良策,若一味求新求贵,只会让病情加重。另外,在联合使用药物时,由于不同种药物之间会发生药性冲突,因此联合用药可能会产生不良反应。所以,要保证让每例患者都能够对症下药,医护人员在临床用药时就必须熟悉各种药物的性质。
3.3 患者
作为药物的直接使用者,各种不合理用药情况普遍存在,主要有以下表现[16]:
3.3.1 缺乏医药知识 由于医疗条件落后,加上患者的医药知识不足,在农村一些地区,用药不合理的现象经常发生。
3.3.2 文化素质低 由于患者文化素质低,因为短时间服药没有效果,有的不遵医嘱不能正确用药,有的擅自停药、换药。
3.3.3 就诊不知情 医师因对患者在多家医院就诊不知情,所以对其用药史缺乏了解,这种情况下重复用药的情况可能发生。
3.3.4 用药达不到全疗程 有的贫困患者常常因药费昂贵,用药做不到全疗程。他们或用家人、朋友剩余的甚至或过期的药品;或从其他途径或网上购买药品,根本保证不了质量;相反,有的经济状况较好的患者一味追求进口、高价药,偏见地认为用药越贵效果越好。
3.4 医务工作者
现今的医务工作者由于多方面因素的影响,也不能够保证医院用药的合理性,具体从“药师”、“医师”“护士”的角度来看:
3.4.1 药师 不合理用药由药师引起的主要表现在:①药嘱不清,药物的适应证、使用方法在发药时没有向患者交代清楚;②药学专业知识缺乏,对新药知识培训少,没有及时掌握。
3.4.2 医师
(1)责任心不够:①急功近利,临床急于求成,随意增加用药时间、疗程,加大剂量,总是误认为新特药物效果好,抗生素滥用、联用,引发了药源性疾病、细菌耐药性,耽误患者治疗。②开错处方,包括写错药品、剂量、规格、用法。
(2)用药习惯:我国的临床医师,很多人把经典资料上所刊载的经验、行内专家所教授的理论作为其用药习惯[17]。而事实证明,很多用药经验,非经过临床检验,不能改进、完善,照本宣科是不科学的。
(3)专业知识不足:①对药物的成分、含量、药理、配伍禁忌不清楚,要增强药物的疗效,会出现药物抑制、重复用药现象发生;②面对疾病复杂的患者,有的医师在临床开药时,把治疗单一症状作为重点,而没有兼顾到患者的其他疾病,可能会产生副作用或使之恶化;③各类新药随着医药科技的迅速发展,不断诞生,使医师有了更大的选择空间。但有的医师对新药的了解、临床经验不足,导致用药错误的现象发生[18]。
(4)利益驱使:①开药迎合患者要求,在看病时有的患者往往指定药名,有的医生不考虑其对症与否,为其开药;有的患者只要治疗效果,不在乎药品价格,医生据此不考虑药品的合理性,只开进口药、贵药,造成不合理用药。②在给患者开药时,有的医生只从个人经济利益或单位利益出发,根本不考虑患者的病情,让趋利的一边倒处方泛滥[19],这种开药方法增加了患者的负担,也极大地增加了用药不合理的概率。
(5)压力大,医师忙,没有时间更新药学知识、全面了解患者的情况,给患者诊疗的时间太短,不适当的药物治疗可能发生。
3.4.3 护士 ①药品专业知识不足:患者日常用药和日常护理都是护士的基本责任,一些护士对药学知识学习不够,有的不熟悉患者药物的保存、使用时的配置;有的不清楚药品使用方法、注意事项,使患者的用药安全成问题。另外,有的护士弄不清一些药品的概念,有的看不懂外文药品的批注,同样不利于临床的合理用药。②不重视医嘱:护理患者时注意力不集中,使医生的用药方案执行不正确。例如,有的不能正确掌握患者的用药间隔时间、用药途径错误或药品禁忌记不牢。这些无疑会影响患者的合理用药。③缺乏责任心:护理患者时,有的护士责任心不够,粗心大意,给错药的现象不断发生,不能督促患者在正确的时间服药,使药效降低。
药师对临床医师用药进行药学干预,可为临床医师科学、合理用药提供依据,可以使临床不合理用药的发生概率降低,使临床不合理用药现象减少、医疗的质量提高[20]。
4.1 体制改革
通过改革体制和制度,实现形成相应机制的目的。
4.1.1 深化医药卫生体制改革 国家、社会层面都需要不断深化医药卫生行业的体制改革,要完善基本药物推广、管理特殊药品、分类管理药品制度,加快医药分业管理进程,整顿药物流通秩序,规范医疗机构的执业行为,对处方药品严禁宣传和推广,强化医疗机构监管及行业自律,形成良好的合理用药的社会氛围。医药卫生体制改革要继续深化,使合理用药的重要性和迫切性进一步为全社会所认识。
4.1.2 实现“医药分离” 应加快医药体制改革的步伐,加大财政投入的力度,还医疗卫生事业公益性的真相,在医疗机构系统,实施“医药分离”体制,改变医院以药品收入为主要利润来源的现状,使这只导致不合理用药产生的无形之手永远消失。
4.1.3 发布相应的执业药师法 在加强行政监管,促进医药行业守法自律经营的同时,政府应早日发布我国的执业药师法,保障执业药师在药品经营、使用中的执业地位,真正地贯彻、执行“执业药师负责处方的审核、监督、调配,提供用药信息和咨询,指导合理用药,检测治疗药物、评价药品疗效”的职责。
4.2 国家政策
对于国家来说,从法律、法规、部门规章的制订上要进一步对合理用药予以关注,对常见病临床路径也要同等关注,对国家基本药物制度的全面落实要积极推行。不少国家的经验告诉我们,由于政策差异,目标、利益的不尽一致,甚至相互矛盾,医药卫生界就单一问题的具体解决方案,效果很难达到预期。笔者认为,为了避免对责任、目标、要求的认识差异,克服部门、政策、措施间对立现象的发生,要立足于从总体上确定医药卫生的目标来制订国家药物政策,还要与整个医药行业的具体实际契合,便于协调统一,卫生保健人人共享的目标就可以顺利实现[21]。 4.3 行业监督
加强行业监督是药品监督管理部门的基本任务,医药体制改革的不断地深化是实现行业监督目标的基本途径。
4.3.1 加强合理的用药制度 要建立合理的用药制度及行业职业规范,必须对临床医师、药师、其他医护人员用药方法、原则进行强制规范,力争把大处方、药物滥用的发生率降到最低。
4.3.2 药品监督管理的协作 药品监督管理部门要一方面积极配合各级医疗机构,加强合作;另一方面要强化对他们的管理约束,加大行业的监管力度,执法要严,促进行业机构形成良好的自律作风。
4.3.3 严厉打击不法行为 要加强对药品生产、销售各个环节的规范,加强对医药代表、经销商的管理,对扰乱市场的不法行为,药品监督管理部门必须进行严厉打击,把“三公”原则真正落实到药品招标过程中,严防不合理用药现象的发生。
4.4 行政监管
对各级各类医院临床诊疗、用药行为的规范、监管是各级卫生行政部门的基本职责、任务,必须尽职尽责,完成任务。
4.4.1 价值观导向 医疗机构应强化现代药物治疗学思想“以人为本”的理念,创造良好的医疗服务环境,净化医务人员的灵魂,要明确片面追求经济利益是错误的,从患者利益出发,不断提高医疗服务质量。必须坚持“安全、有效、经济、适当”的合理用药原则。
4.4.2 建立临床用药系统 医疗机构要建立一套可行的临床用药系统,加强管理临床用药、临床药师队伍建设,在临床治疗中要高度重视药师药学干预作用的发挥。
4.4.3 建立检查、监督、评价标准 “评价医疗机构是否合理用药的指标”由WHO推荐,可以在日常的临床监督、评价中将其改造调整、应用。建立医生信誉档案,对医生的合理用药情况进行年度评估,在资格认证、职务(称)晋升中发挥效力。
4.4.4 积极开展药品不良反应监测 及时做好药品不良反应报告。医药部门要重视并积极实施临床用药监护,要及时分类、登记、交流不合理的日常处方;要采取多种方法进行不良反应监测,主要是全面系统地监测量大的、新进药品及抗菌药品;医院要做到组织、人员、措施、重大事故处置预案“四落实”,真正在医院落实合理用药[22]。开展药品不良反应的监测,同样离不开药师作用的发挥,从了解到收集、报告,都离不开药师。
4.5 各级各类医院(药)部门
4.5.1 组建合理用药委员会 医院要立足本院实际情况,制订药事管理委员会制度、合理用药制度,组建专门的合理用药委会,负责用药指导原则、处方管理、病历分析、检查、监督、反馈、整改等工作,对规范、监督临床用药行为做好制度保障。
4.5.2 建立临床药师制度 每科室设立临床药师岗位,指导临床药物合理应用,对于常见不合理处方原因进行定期分析、指导,共同参与临床处方的制订、药物选择。药师的指导要深入到临床用药过程,随时给予药学干预,提升用药合理性、规范性,有效保障患者的治愈率[23]。
4.5.3 培训交流 为实现合理用药的目标,及时纠正医师的用药观念,各级各类医院(药)部门要经常组织专家进行提高医师合理用药方面的新知识,尤其是新药方面的讲座,增强责任感和使命感[24]。在医院内部进行学术讨论会,以“合理用药”为专题,及时为医师们的用药经验交流提供平台。学习相关法律、法规及用药原则,定期学习提高药学知识,对本科室新进药物品种进行集中学习、考核,对于药物知识、临床应用考核不合格的临床医师进行停岗学习[25],务必使处方开据人员了解常用药物的临床使用方法、使用范围、使用注意等药学知识,营造医院内部浓厚的学术氛围。在搞好培训的同时,各方面的交流活动也很重要,必须积极开展。要给相关人员、国内同行、国外专家创造交流机会,使行业内新的用药知识、经验为大家所共享,整个行业的临床用药水平得以提高,促进合理用药的发展。
4.5.4 加强医院医生医德教育 通过读书、先进代表表彰等方式加强医院医生的医德教育,严惩收取药品回扣、开据大处方[26]等恶劣行为。
4.5.5 加强合理用药宣传教育 一方面,就合理用药而言,要大力宣传药品管理方法,搞清楚基本药物的概念同合理用药的关系是十分必要的。另一方面,加强对患者的宣传教育工作:①要严格按时服药,遵守医师、药师的处方,严禁改变药物或剂量,防止不良后果发生;②鼓励患者积极参加一些合理用药、健康管理等宣传活动,使用药知识增量、基础医药知识水平提高;③患者在服药时,应积极配合护士,坚决执行医嘱,避免用错药。
4.5.6 积极开展药学监护 ①强化药学信息服务:医院药学部门要经常收集整理国内外相关信息,如药品的不良反应、合理用药知识、药品的相互作用、疗效、研究、评价等,根据疗效、安全、费用的原则,建立和维护医院处方集,要以患者为本。编写药物使用须知、临床药学通讯也不失为药学信息服务的有效途径。②用药咨询服务:主要包括门诊药房和住院药房。其中,处方药的使用交待、患者用药的其他咨询是前者的咨询内容。后者的咨询内容包括:药品的用法、剂量、配伍禁忌、不良反应,咨询方式以电话为主,执行主体是护士;药品的作用机制、名称、正确用法、观察及早期发现不良反应,咨询方式是深入临床科室直面患者,执行主体是药师。
4.5.7 制订处方审核标准,落实处方点评制度,点评结果进行全院公示 把处方的质量列入临床各个科室的考核内容,建立处方审核奖惩制度,将临床医生处方合理性情况和绩效奖金挂钩,处罚不规范处方所属医生,可分为警告、限期整改、处方权暂停、处方权取消、使用降级、证书吊销等级别。
4.6 药师
干预临床不合理用药是药师的重要职责,对保证医院用药安全、提高医师合理用药水平意义重大。药师既要做好处方审核、调配工作,又要强化药学服务的理念,深入临床药学一线,指导医师对患者合理用药。
(1)掌握药物的基本知识是对药师的基本要求。药品的商品名、通用名,成分构成、药理、剂量、不良反应、禁忌证等基本常识药师必须掌握,要做到不乱开或开错药,能对症下药。
(2)对患者病情,药师要注意观察,防止发生差错事故;对医师在临床中出现的不合理用药问题药师要及时检查,指导其合理用药,促进其用药水平的提高[27]。
(3)药学干预内容:①药的用法、用量是否适当,患者有无出现不良反应;②没有适应证用药,是否适合联合用药;③给药是否重复,药品选择是否符合患者的实际病情;④是否清楚药物的相互作用及配伍禁忌,确保用药的合理性,联合用药是否科学、合理;⑤医嘱是否清楚明白、易懂,如用药时间、方法、禁忌、服药后的正常反应等。
(4)药师要树立终身学习的理念,增强责任意识。不断学习业务,提高对处方质量的审核能力,严格按照操作规范进行,不断总结经验教训,把用药差错率降到最低。
(5)指导患者合理用药是药师的基本职责和义务,一方面要对患者普及合理用药的基本知识,清楚合理用药的意义,另一方面要告诉患者不合理用药的严重性[28]。
(6)医疗机构要履行职责,加强药师的临床实践。医疗机构要从思想上引起重视,制订相关的制度,采取有效的措施,保证把药师的临床实践落到实处,使药师参与临床用药、药物信息咨询、药物监测等活动。实现两个“三位一体”(药师、医师、患者;药师、医师、护士)结构,为监护患者的用药安全提供可靠保障。
4.7 社会相关各界的支持
有效的不合理用药干预机制,同样离不开社会相关各界的支持:①遵守国家法律、行业操守是大众传媒的责任和义务。不但对违法违规的医药广告要坚决拒载,而且对有关合理用药的科普文章要大力宣传,促进公众合理用药的意识不断提高。②涉药机构要积极宣传合理用药,以社区、街道、工厂、农村、学校为阵地,开展宣传咨询活动,促进群众走出“凡药必能治病或有益于健康”、“用药总比不用好”的误区,树立患者自我合理用药的意识。
合理用药,既需要医务人员的努力,又需要患者的密切配合;既有很强的专业技术性,又有很强的政策性,可谓为系统工程。所以,要促进合理用药,就必须采取综合性的管理措施,运用系统论的观点、方法、技术,调动各个方面的积极性,建立有效的不合理用药干预机制。机制的构建不是简单、绝对的,而是纷繁复杂的系统工程,从体制改革、国家政策、行业监督、行政监督、各级医院医药部门、药师到社会各界的支持,不同侧面、不同层次必须互相联动,取长补短,聚为合力,实现超越,对做好合理用药工作意义深远。
临床不合理用药及其药学干预机制分析相关
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