为您找到与西宁市城西区城镇居民医疗保险相关的共10个结果:
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:西宁市城镇居民基本医疗保险发展状况研究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
摘要:随着生活水平的提高,居民越来越关注自身健康问题,对于我国而言,建立城镇居民基本医疗保险制度,不仅关系到广大人民群众的切身利益,而且关系到整个社会的和谐稳定。一种保险制度的建立,宣传工作的到位会使居民对其了解深入,并且会进一步推进该保险的发展。本文单独对西宁市城镇居民基本医疗保险发展做研究,结合存在的实际问题为西宁市城镇居民医疗保险发展提出相应的政策建议。
西宁市人均GDP与居民可支配收入近年来在逐年增长,随着居民的保险理念会不断地增长,保险方面可支出金额数也会不断地增长,从而保险的需求量也会不断地增长。
(一)西宁市城镇居民基本医疗保险参保人数
如上表中所示,可以明确发现,其如期增长量每年都是增长的,到07年为止,其累计增长率为43.29%,参保人数的基期增长说明居民对其的重视程度也越来越重,该保险制度的覆盖面也越来越广。
(二)西宁市城镇居民医疗保险定点医疗机构
2007年年底,我市城镇居民医疗保险定点医疗机构共确定为60家,其中三级医院9家、二级医院6家、社区医疗卫生服务中心13家、社区医疗卫生服务站32家,明确了城镇居民基本医疗保险机构的权利和义务。到2011年年底,我市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构增加到73家,其中三级医院13家、二级医院14家、社区医疗卫生服务中心46家。
(三)西宁市基本医疗保险费用支出情况
图1-1 西宁市基本医疗保险费用支出
(一)教育水平与收入水平受限
教育水平和月收入在一定程度上影响居民参保活动。由于居民的教育水平较低,月平均收入较低,居民对保险的认识度较低,即使有一定的认识度,因为经济水平的限制,居民的参保意识不是很强烈。
(二)居民选择小型医疗机构,经济负担变化不显著
收入水平限制了居民医疗机构的选择,同时看病花销的大小不同,居民受益的程度也不同。居民在选择医疗服务机构时一般会选择私人诊所,其原因有一部分是因为居民的收入水平较低,无法有经济实力去进行参保,而导致低收入的原因有一部分是教育水平的低。居民的看病花销如果较低,大部分都是自己承担,而当看病花销较大时才会有其余的辅助机构承担经济负担,如此可以看出,在一般的保险中,较低的看病花销无法得到保障,由于较低的看病花销无法得到补助,所以在个人负担变化情况方面出现这样一个情况:低水平看病花销居民认为保险没有减轻经济负担,而每年看病花销较高的居民则认为保险明显减轻了经济负担。政府在保障制度方面做的不够完善,使得看病花销比较低的人没有受到比较大的保障。
(四)政府宣传力度不够
保险发展的好坏与保险的宣传以及其报销制度有一定的关系。实际中发现通过朋友、亲戚等途径了解到该保险的居民所占比例较大,但是仅仅依靠朋友、亲戚等途径来了解该保险是不够的,政府和医疗机构宣传不够到位,导致保险的知名度低,从而会使居民对其的信任度也不会高,居民的参保意识也会不高,影响该保险的发展。另外,对于报销制度来说,通过朋友、亲戚等途径所了解到的报销制度是模糊的,而通过政府宣传和医疗机构宣传所了解到的比较清晰,进一步证实政府宣传和医疗机构宣传是使居民了解该保险的最好途径,
(五)保险金发放存在不及时、不足额问题
居民是否对一种保险满意,其中一个衡量标准是保险金的领取。由于居民在领取保险金时总会出现不及时或者不足额的情况,大大降低了居民对该保险的满意程度,满意程度的降低会导致居民对这种保险的信任度大大降低,从而会使居民在选择保险种类时不会选择该保险,保险的参保人数无法增加,保险就无法良好发展。
(一)增加就业机会,提高居民月收入
家庭收入的高低会左右居民参保的想法,想要提高参保率,首先要提高居民的家庭收入。就目前西宁市的市场来看,存在高求职、高空却的现象,对于很多人来说,不愿意去干比较累的活,而对于企业来说,为了较高的利润,给员工的工资较低,政府应该增加招聘会的力度,使失业者找到工作;另一方面,政府应该提高工资的最低水平,对于学历较低的人可以起到一定的帮助;
其次,对于学历较低的居民,政府需要不定期组织技术学习,使得居民其有一技之长,在目前的西宁市场上缺少有技术的工人,政府如果可以免费提供学习技术的机会,不仅仅可以提高居民的收入,也可以减少空缺的位置。另外,对于有潜能的居民,可以同时加大对其的教育水平,政府需要有成人再教育的培训学习,使居民的学历有所提高的同时知识也在不断增加,这样,居民可以对于一些需要有知识的工作岗位竞争,而用头脑工作的工资水平一般高于体力工作,教育水平的提高可以使人参加有技术含量的工作,从而可以增加工资,政府需要举办一些而工资水平的提高会使居民有一定的资金去参保,从而达到参保人数的增加。
(二)适当调整起付线,政府适当给予补贴
一种保险的起付线高低会直接影响居民是否会能够得到保险待遇。目前西宁市的一级定点医疗机构起付线为250元,二级定点医疗机构起付线为350元,三级定点医疗机构起付线为450元。由于居民在遇到一般感冒时的费用达不到上述要求,导致很多居民无法享受到保险的效益,建议政府可以适当的放宽保障的起征点或者增加一些优惠条件,例如,当居民们遇到的疾病是普通感冒,那么,在购买药品是时可以稍低于市场价格,低于的这部分市场价格由政府补助;而对于遇到重大疾病的居民来说,则需要及时并且足额的发放保险金,就此次调查而言,应调整一级定点机构起付线,应在100元左右比较合适,从而使得更多的居民减轻经济负担,真正感受保险所带来的好处。
(三)政府和医疗机构加大宣传力度
在此次调查中发现,居民了解到该保险的方式多种多样,但是从政府宣传这方面了解到的比例比较低,政府应该加大宣传,使居民深入了解该保险制度的方方面面――不定期进社区宣讲关于该保险的内容,定期在广场这样人流较大的地方开展关于该保险的活动,另外,通过广播、电视和网络做专题节目,解决居民在参保过程中遇到的一些实质性问题,从以上几个渠道可以加大宣传力度,可以提高宣传面,从而可以使居民在遇到一些问题时可以找到提供帮助的地方,不再在遇到一些自身问题时根本不知道该如何解决。
相关文章:
浏览量:3
下载量:0
时间:
基本医疗保险制度是社会保障制度的一个重要内容,它既是维护社会稳定的一道安全网,又是社会公平的一部调节器,对于促进经济发展、构建社会主义和谐社会具有重要作用。下面是读文网小编为大家整理的医疗保险论文,供大家参考。
摘要:
医疗保险是维护社会稳定的重要助力器,它关乎整个社会群体的切身利益。因此在任何时期任何环境下,我们作为医保经办机构,都应准确把握医疗保险制度对社会的发展适应状况,研究分析存在的不足,实时改进,推动整个社会保障体系的正常运转。
关键词:医疗保险探索提高管理社会保障
在当下经济形势错综复杂的特殊背景下,与经济相关的一切生活都受到了一定程度的影响。人力资源和社会保障部门作为政府的职能部门,承担着保障和维护社会和谐的重要职责,更要共分担、同冷暖,全身心投入服务社会的行动中去。面对如此的严峻形势,我局医保中心在领导的正确带领下,围绕“以人为本、以企为源、和谐共生”的工作理念,着力在促进社会充分就业、完善社会医疗保障体系、构建和谐劳动关系等方面保稳定、谋发展、求创新,以提高服务而确保人民的基本医疗,以规范操作而提高医疗费用的合理使用,以加强管理而促进内部工作的有序发展。
一、目前我市医疗保险实施的基本情况
截至目前,我市基本医疗保险参保人数47.48万人,其中参加公务员医疗补助3.92万人,职工补充医疗保险参保人数43.56万人。居民医保参保人数57.2万人,其中学生11.9万人,城乡居民45.3万人,基本实现我市医疗保险全覆盖。
二、反复探索,逐步提高医疗保障待遇。
1.积极稳妥做好企业职工医疗保险的完善工作。2008年前,我市的医疗保险主要存在保障水平低和体制不完善两大问题,特别是企业职工医疗保险与机关事业单位的医保机制不接轨,没有建立正常增长机制,没有设个人帐户,参保职工受益率比较低,群众对此呼声很高,完善企业职工医疗保险制度已成为势在必行的工作,为认真做好这项工作,我们深入基层调查研究,到周边市县取经学习,对可能出现的各种情况进行分析研究。既要提高企业职工的医保待遇,又要兼顾企业的承受能力,采用“分步并轨”的办法,先由“单建统筹”过渡到“统帐结合”,在政策的设计过程中,我们通过大量的数据进行测算,为领导的决策提供第一手资料。经市委、市政府研究同意,从2008年7月1日起企业职工将实行“统帐结合”的医疗保险制度,企业职工持有的“社会保险卡”将不但具有住院功能,还可到定点医疗机构进行门诊就医和到定点医保零售药店配药。在制定政策过程中我们还将对我市的实际情况,对在并轨过程中出现的具体情况,例如:慢性病补助、企业发放的小病包干费、退休人员医疗保险最低缴费年限、灵活就业人员参加医疗保险以及中断缴纳医疗保险的补缴等问题提出了处理意见,以确保新的医疗保险制度的顺利实施。经过几年的不断实践和政策完善,2014年1月起建立了全市统一的“统帐结合”的职工基本医疗保险制度,同步建立职工补充医疗保险和公务员医疗补助制度,以及职工大病保险制度,提高职工医疗保险待遇。另外将学生医疗保险、城乡居民医疗保险并轨,建立居民基本医疗保险制度。
2.认真细致做好“金保工程”的业务需求工作。为保障医疗保险制度的顺利实施,从事医疗保险业务的科室内部认真分析软件编制方面所涉及到的需求,并会同相关业务科室的主要负责人和业务骨干对业务需求进行了多次分析和探讨,并编写业务需求报告。在软件开发过程中经常性与技术人员进行电话沟通或当面交谈。然后还对软件进行全面测试和试运行。
3.广泛宣传医疗保险相关政策。为让社会各界能够了解企业职工医疗保障政策,体会到党和政府对广大人民的关心,我们通过各种渠道进行医保知识的宣传,不仅在日常的来信来访中宣传新的医保政策,还在《××日报》采用文件摘要、政策解读、医保知识问答等形式来进行宣传,同时还结合全市劳动保障服务站工作人员的培训对劳动保障服务站的工作人员进行培训宣传工作。
三、加强对定点医疗机构的监管工作。
1.我们及时转发上级文件,组织相关定点零售药店认真学习,限时将各种保健品和生活用品撤出店堂或进行分离式管理,并逐个进行检查验收,对不合格的发出整改通知,限期整改到位。
2.严格把好定点药店“入口关”,随着我市提高企业职工医疗保险保障水平的若干规定的实施,企保由“单建统筹”走向“统帐结合”的模式,从2008年7月1日起有30万人将拥有医疗保险个人帐户,为满足参保人员购药的需求,我们本着“统筹规划,总量控制,合理布局,方便群众”的原则,将医保定点零售药店增设到各现建制镇。并在相关媒体报纸的宣传专版上将申报条件和资格、申报程序及确定办法进行公示。会同卫生、药监及监察科对已申报的39家药店逐一进行现场勘察。之后,随着参保群体的不断扩大,定点零售药店也随之不断增加,目前全市已达148家,为百姓提供了便利。
四、加强内部管理,提高服务质量。
历年以来我们围绕严格办事制度,规范业务流程,提高办事效率,同时针对医保部门的特点,加强科室队伍建设和思想作风建设,首先明确给报制度、操作程序以及审批权限,严格规范医疗费用报销行为,严格按规定进行给报。其次针对办事群体的特殊性,要求做到耐心、细心、爱心,改进工作作风,改善服务态度,多进行换位思考,真心实意为群众办事。回顾以往工作,我们虽然取得了一些成绩,但仍然存在着一些不足:一是对定点医疗机构的监查力度还不够,由于平时忙于事务,不能做到定时稽查与年终考核相结合,日常监查还不够;二是缺乏具有监管专业知识的人才,目前对定点医疗机构的监查还停留在查处冒名、挂名住院的初级阶段,对医院的医疗行为缺乏有效的检查;三是社区卫生服务平台还未建立起来;四是学生医保给报率还偏低。面对这些问题,我们将逐步探索今后的工作思路。今后的主要工作思路。
1.不断完善定点医疗机构住院医疗费用的结算办法,继续推行服务协议管理。加强日常检查与年终考核相结合的结算制度,切实控制医疗费用的不合理增长。
2.认真做好企业职工医疗保险实行“统帐结合”实施工作,不断完善相关政策和操作程序。
3.不断完善学生医保政策,提高学生医保的给报率。
4.认真做好现金窗口医疗费用的给报工作,规范给报手续和程序,严格审核审批制度。
5.强化协议服务,整合监管工作职能。加强医保定点医疗机构和定点零售药店的监督检查,是保障医保基金安全运行的重要环节。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监查,对定点医院重点稽查“大处方”“大检查”防止小病大医、小病久医、挂床住院等浪费现象,对定点零售药店药严格按文件规定,店堂中不得经营药品以外的保健品、生活用品等。查处一件处理一件。加强对新增定点零售的把关,严格按照规定的条件进行审批确定。
6.积极探索社区医疗服务平台建设,实现“小病进社区,大病进医院”的目标。社会保障是国家的一项基本经济社会制度,是社会稳定的“安全网”和“调节器”,是构建社会主义和谐社会的重要内容。建立健全统一、规范、完善的社会保障体系,不仅是实现经济社会可持续发展的基础,也是维护最广大人民群众根本利益的体现。医疗保险作为社会保障的一个重要方面,更与人民息息相关。因此,在金融危机的影响下,我们更应加强学习科学发展观的重要理论,坚持用科学发展观武装头脑、指导工作、研究问题,坚持以科学发展观带动劳动保障事业的发展步伐,促进人类社会的和谐稳定,从而推动社会经济切实转入以人为本、全面协调可持续发展的轨道。
作为一个世界性难题,医疗保险问题受到了全世界相关专业人士的关注与重视。医疗保险体系的建立和完善能够有效保障参与医疗保障人员的医疗服务需求,又能将医疗保险的费用控制在合理的范围之内,有利于维护医疗保险基金的平稳,促进我国社会经济的可持续发展,维护参保者的基本权益等。但是,如何控制医疗保险的费用则是当前我国医保工作者面临的重要难题。下面,笔者将对医疗保险费用的有效控制进行深入探讨。
一、医疗保险费用及其支付方式概述
1.医疗保险费用的含义
对于医疗保险费用的含义,首先,从广义上说,医疗保险费用是指参与医疗保险者患病后所形成的各种医疗费用的总和,除了医疗保险补偿费用之外,还包括个人自付费用以及部分用人单位的补偿费用等。而从狭义上说,医疗保险费用是指参与医疗保险者在患病之后,根据我国医疗保险相关规定所能获得的医疗费用的总和。就目前来说,医疗保险费用的含义一般都是从广义上来理解的。其次,支付角度。医疗保险费用是指参保者在患病时所获得的医疗补偿费用的综合,包括在门诊期间发生的医疗费用以及在定点零售药店发生的符合规定的药品费用、住院费用以及部分特殊疾病门诊费用等。
2.医疗保险费用的支付方式
所谓医疗保险费用支付,就是指参保者在患病后获得医疗服务之后,要向医院等医疗服务的提供者支付一定的费用。参保者可以利用医疗保险来承担部分医疗费用,从而抵御疾病风险。而医疗保险费用的支付方式则是指参保者医疗保险费用支付的方式及资金的流向。就目前来说,医疗保险的支付方式有两种:供方支付方式和需方支付方式。医疗保险费用的支付必须遵循成本效益的原则,在保证参保者获得医疗服务得到同时,保证医疗机构的服务成本得到补偿,最大程度降低医疗服务的成本。因此,医疗保险费用的支付方式受到社会各界人士的广泛关注。
二、控制医疗保险费用的意义
1.医疗保险费用控制概述
所谓医疗保险费用控制,就是指对参保者的医疗保险费用进行合理的控制,以充分维护参保者、医疗机构以及社会保险服务机构等的利益。医疗保险费用的控制过程中,工作人员必须严格遵循平衡性、公平性以及科学性的特点,要坚持长期控制与重点控制相结合、自觉控制与强制控制相结合、供方控制和需方控制相结合的原则。
2.医疗保险费用控制的意义
自上个世纪以来,由于社会医疗保险服务体系的不断完善,国家的医疗保险费用支出在国民生产总值中所占的比例也愈来愈大。就美国来说,其2015年医疗保险费用的支出在GDP中所占的比重已经达到20%左右,预计到2020年这个比例会突破25%。而医疗保险费用的过快增长给各个国家的发展造成了沉重的经济负担,因此成为各个国家关注的焦点之一。做好医疗保险费用的控制工作,对于社会医疗保险的生存发展意义重大。首先,医疗保险费用的控制有利于促进各个医疗服务机构提高服务效率和服务质量,促进我国医疗保险制度的可持续发展。其次,有利于促进资源的合理配置,降低成本,进一步缩小了各种医疗费用潜在的上升空间。同时,这也有利于处理好医疗机构、患者以及社会保险服务机构之间的关系,维护各自的利益。再次,有利于将一部降低医疗服务费用的成本,减少不必要的费用支出。最后,有利于做好预防工作,提高参保者的自我健康责任意识。同时,这对于深化我国医疗卫生体制改革也有一定的积极意义。
三、有效控制医疗保险费用的措施
与发达国家相比,我国的医疗保险起步较晚,发展也相对缓慢,医疗保险费用控制方面的工作并不完善。为了将医疗保险费用控制在合理的范围之内,笔者认为,我们必须从以下几个方面着手:
1.优化和提升医疗保险费用控制的思路
首先,在医疗保险费用的控制过程中,必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则,进一步健全监控体系。就当前来说,我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象,主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。其次,要以宏观控制为主要手段,完善微观控制体系,促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策,直接干预各种医疗保险服务行为,例如控制药品的报销范围等。再次,要以控制谋发展。通过对医疗保险费用的合理控制,进一步优化配置各种医疗卫生资源,从而提高服务质量,并最大程度上维护参保者的医疗服务需求等。
2.完善医疗保险费用的支付方式
医疗费用的支付方式会影响社会医疗保险的费用支出的具体规模,同时也会影响医疗费用的资金流向。如果参保者所选用的支付方式有利于进一步降低成本、控制医疗费用时,部分医疗机构便会加强成本管理工作,以维护自身的利益。为了有效控制费用支出,医疗卫生服务可以采用混合型的支付方式,例如综合预付制为主和人头付费等方式为辅的支付方式等。
3.积极发展社区卫生服务体系
社区医疗服务机构的建立,有利于为患者提供更为便利的医疗服务,改善大医院人满为患的情况,优化医疗卫生服务资源等。因此,要积极发展社区医疗卫生服务体系。首先,努力提升社区卫生服务机构的技术力量和服务质量,为患者提供更舒适的服务,吸引患者到社区就诊。其次,建立和完善“双向转诊制度”,从而建立“小病社区诊、大病医院治疗”的医疗卫生格局,改变过去杂乱无章的就医状况。总之,医疗保险费用的控制是一项艰巨的任务。国家医疗部门及相关单位必须从当前的医疗现状出发,合理控制医疗保险费用的支出,进一步促进我国医疗保险事业的持续、平稳运行。
浏览量:3
下载量:0
时间:
医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。下面是读文网小编为大家整理的医疗保险学术论文,供大家参考。
北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟,医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变,实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析,医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时,随着医保数据库的完善,北京市医保中心在加强总额控制的基础上,推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革,并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构,随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进,如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战,采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前,很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施,而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此,对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。
1数据为根本,确定医院战略决策
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立,为提高医保基金使用效率,2013年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核,并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。2015年总额额度核算方式再次改变,将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加(结余额在本院2014年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额,5%~10%以内的部分按50%纳入结余核增额,10%以上的部分不纳入结余核增额)。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用,避免总额基金的核减,保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链,是快速反应能力的基础,是危机问题应对的根本,及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算,结合自身数据完成情况,分析质量核减系数、结余核增额,在保证医疗安全、医疗质量的前提下,积极调整费用结构,鼓励科室先进技术的申报开展,扶持重点学科、优势学科,合理分配,确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取,充分分析,了解潜在问题,医院决策层及时采取了有效解决方案,提高管理效率,作出科学的判断和决策,保证医院健康发展。
2深度挖掘数据,建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计,科学预测未来的发展趋势,明确医保的管理方向。通过完善数据管理,提高医疗保险管理效率及科学性,从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点,是指标分析、指标制定的基础,数据采集的完整性、准确性,收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统(HIS)及北京市医疗保险院端业务组件,两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息,繁杂且分散;北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据,相对HIS数据已完成部分整合,处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合,医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系,如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合,消除信息孤岛的形成,实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换,一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读,将政策导向结合临床需求,提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台,HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口,将需要匹配的数据,可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据,促使数据的使用做到点面结合,即不仅可获取某一特定点的详细数据,也可获取运行中的整体数据,为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础,是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼,提取有效数据信息,经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值,经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式,首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查,通过软件调取当日就诊的HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因,原因明确后确定责任单位或个人,如为医生操作不当,则将该笔费用进行落实,若为系统错误或政策培训缺失,则向相关责任科室进行反馈,完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次,通过拒付费用比(科室拒付费用/科室总费用)、拒付人次比(科室拒付人次/科室总人次)、拒付费用构成比(科室拒付费用/全院总拒付费用)、拒付人次构成比(科室拒付人次/全院总拒付人次)四个维度的数据进行分类比较,综合评判分析,根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外,还可对全部数据进行纵向分类汇总,根据各拒付原因的数据占比,明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因,完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据,对全院次均费用数据进行纵向比较,计算同比、环比数据的的变化率,同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况,通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后,由HIS数据及医疗保险上传数据,通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况,分析次均费用的结构,对于科室异常的数据变化,及时测算结构动向,比较多项关联数据指标,确定涨幅所在,分析数据涨幅可能原因,及时与科室沟通,给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中,把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定,以数据为基础,保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据,结合科室特色,确定次均费用指标
我院自2011年下半年开始开展总额预付制试点工作,作为北京市首批4家试点医院之一,合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后,医保办以2010年7月12月各科室医保费用数据为基数,结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析,根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见,尊重历史,考虑病种、环境等因素对数据的影响,并加强定向激励,测算科室开展新技术、新项目情况,按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则,根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合,建立科学的考核体系
2012年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配,医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分,考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为,科学化管理有三个层次:第一个层次是规范化,第二层次是精细化,第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点,以次均费用、拒付费用为基本考核指标,以科学化的考核方式建立基本考核体系,同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标,变更绩效考核理念,采取精细化管理,通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式,将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数(CMI)作为联动指标,纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别,实现考核的公平性,考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法,将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析,力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核,2012年-2014年我院总额运行平稳,次均费用无显著增长,费用结构得到调整。详见表1。
3.3实现数据信息共享,完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理,使数据共享,一方面保证了各科室间数据口径的一致性,另一方面也避免了数据的反复采集,减少资源无形中浪费,同时加强了管理科室间的联系,为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入,既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求,需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合,制定相互制约指标,才能达到科学有效的管理方式。
3.3.1共享拒付数据,多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳,并进行数据共享,门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向,即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手,多维度进行拒付费用管理,使我院拒付情况得到有效控制。
3.3.2完善数据录入,确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革,医院各部门之间需要高度配合,才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作;病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入;医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理;住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作;医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职,通过数据链进行协同管理,保证DRGs平稳运行。2014年,我院共结算DRGs患者11014例,共覆盖科室26个,覆盖病组104个,占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元,按DRGs结算为21314万余元,盈余3651万余元,盈余率20.67%。
城镇医疗保险档案是医疗保险经办管理工作的重要业务载体,是记录企业和个人参加医保缴费、保险关系转移、待遇计算的重要凭证。城镇医疗保险档案的记录与管理工作贯穿于医疗保险事业的全过程,只有不断地对其进行完善,才能实现对参加医疗保险人员“记录一生、管理一生、服务一生、保障一生”的宏伟目标,由此可见加强城镇医疗保险档案信息管理的意义非常重要。
1坚持以人为本的原则
对从事城镇医疗保险档案管理人员要不断地进行思想教育,让他们时刻记住自己的工作关乎民生,关乎社会,这种工作特点是既要懂得党的政策,又要做好具体的业务工作,管理者要对档案管理员有明确的分工,建立岗位目标责任制,对每个人要有每个人的职责规范章程。,思想上高度重视,档案管理工作操作上虽然简单,但是责任重大,有时一个字或一个数的疏忽,会给国家或参加医疗保险者带来不可估计的损失,这就要求城镇档案管理人员在业务上精益求精,以高度负责的态度做好城镇医疗保险的档案管理工作。
1.1把好选人关
传统观念做医疗保险档案管理的是一些专业知识相对薄弱的人员,可是信息时代这些人就不适应这项工作了,对已在岗的档案管理人员要求他们不断学习新知识,提高自己的工作能力,适应新形势下的工作需要,不要倚老卖老,对不能适应这项工作的要调离岗位;对新参加的工作人员要实行岗前培训,进行入职教育培训。在选用人员时一定要精选那些责任心强、业务能力强的人。因为这项工作性质就要求管理员要精心、细心。对一些工作责任心不强,做事马马虎虎的人决不能从事这一项工作,因为这是城镇居民治病和救命的钱,必须把这项工作做好。
1.2业务学习经常化、制度化
要经常组织对城镇医疗保险的档案管理人员进行业务学习,因为城镇医疗保险的档案管理工作是一项新业务,目前为止,还没有形成完整的理论体系,因为这个制度是一个新制度,人们只有在工作中不断地完善,不断地创新,才能形成有价值的管理经验,做为基层档案管理员经常学习是非常必要的。所谓制度化,就是规定一定时间,到时间必须组织学习,如每周一次的学习,要制定出一个目标计划,每周的学习内容、时间、地点、要达到的效果。
1.3考核业务学习要量化
对业务学习不仅要学,还要结合业务实际进行考核,制定考核标准,对考核的目标,要实行奖惩制度,按优良中差分等,对优的给以奖励,对差的给以惩罚,这样就能激励管理员的学习积极性,如果业务学习没有这些措施,那只能是一种形式,起不到什么效果,做为领导要以身作则,实行考核要实行公平、公正原则。
2确保信息资料准入原则
城镇医疗保险的档案管理人员要加强数据资料的收集、整理、审核、更新录入管理工作。为保证数据库各类数据和有关资料的可靠性、完整性和安全性,各单位要严格数据库管理制度,明确规定数据库的结构格式、把关审核的责任、录入处理工作的程序等,切实搞好数据的搜集、审核、处理和录入的正确性。
3完善制度
加强网络安全管理,信息标准和网络管理制度建设是信息化建设的重要保证,要依据国家有关法律法规和上级部门的技术要求,结合工作实际,不断加强和完善网络管理、数据库管理、设备管理、安全保密等有关工作程序的管理,特别是对管理权限一定要严格控制,一般工作人员不能轻易改动,建立建全各种规章制度、技术规范,使信息化建设工作逐步走上科学化、规范化、制度化的轨道。要有计划、分层次地对各类在职人员及领导干部进行信息技术、计算机技能、网络知识和保密知识的培训,提高运用信息技术和装备的能力。
4明确分工
强化城镇医疗保险档案的管理责任,确保城镇医疗保险档案信息化管理顺畅运行。要加强组织领导,强化管理机构,具体组织实施好城镇医疗保险档案各项工作,争得电信部门的大力支持,确保通信线路安全畅通。选派责任心强、懂计算机技术的专业骨干人员负责信息资料、数据的搜集、整理、传递和本单位网络设备的管理和维护,实行严格的责任制,防止网络使用管理不当,造成设备损坏、数据丢失、资源浪费,甚至发生泄密事故。
5结论
城镇医疗保险的档案管理工作关系到每个参保人员的切身利益,加强城镇医疗保险档案管理工作是非常必要的。在档案管理中要抓好人的工作,以人为本是做好管理工作的首要任务。所以,各级领导部门要对档案管理人员定期培训、定期考核,抓好管理人员的思想教育工作,抓紧业务学习,不断创新档案管理模式,以适应社会发展需要。
浏览量:3
下载量:0
时间:
医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。下面是读文网小编为大家整理的关于医疗保险的论文,供大家参考。
一、医疗保险档案管理问题的对策
1.坚持质真全三原则开展管理工作
所谓质真全就是质量控制、真实性控制和全程控制的简称。首先,质量控制是指相关的档案管理部门要对成为医疗档案相应的文件在规格、内容设计等方面提出相应的要求、标准,一定要运用科学管理方法,将大量的信息资料予以全面性的系统收集、整理、登记与编制,从而有效地控制医疗档案的质量。档案管理的真实性控制是指我们在进行管理过程中一定要注重真实性的控制,尤其是构建相关的归档制度和质量检查制度,从而实现医疗档案的有效监督与控制。最后的全程控制就是指在管理的过程中应将医疗文件的鉴定、整理、归档及医疗档案的各环节中的业务进行统一设计,统一资源的配置,并成立相应的监控小组以实现整体优化的管理目标。
2.找准切入口逐一优化档案的管理
2.1以对档案管理内容的明确为切入口
在《社会保险业务档案管理规定》当中有明确指出:社会保险经办机构办理社会保险业务过程中形成的记录、证据、依据,按照《社会保险业务材料归档与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档,确保归档材料的完整、安全,不得伪造、篡改。对于进入医疗档案管理内容的类别可以划分为永久性和定期性两大类,其中定期保管类当中又分为10年、30年、50年、100年等几小类。而对于上述的各种社会保险业务的档案在管理过程中都是具体依据国家所颁布的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》相关要求进行执行。因此,一名从事医疗档案管理的从业人员,要想提高自身的业务水平及服务水平,就必须要明确自己所从事行业的相关工作内容是什么。通过认清与掌握自己的工作范畴,工作内容,才能更为有效地提高社会服务水平。
2.2从医疗档案前期的文书处理着手
从医疗档案管理的角度来看,档案工作的规范化、标准化是实现有效档案管理的重要前提。要使档案规范、标准,必须先解决好公文制发。而完成这一环节,做好前期的文书处理是重中之重,也是档案管理工作规范化、标准化实现的重要基础。医疗保险档案管理主要是对参保单位或者个人权益的真实记录,是参保个人所能享受社会保险待遇的重要依据。“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”是我们医疗档案管理的核心目标,也是反映社会保险事业不断发展的宝贵资料与重要的历史凭证。公文本身质量的高低将直接影响档案质量,也将制约日后档案工作的规范化、标准化。因此,我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题,以提高档案实体质量,为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。对于将成为档案的公文文本载体的质量上一定要注意,其中幅面的尺寸规格上就要求统一化,这样做的好处便于装订。另外,文书的标题是否是准确的,主送单位与抄送单位是否准确齐全与否,还有落款是否与公文一致,签发的手续有无。以上所提到的种种都是提高医疗保险档案管理工作有效性所应该关注和重视的内容。
2.3从医疗档案管理信息化发展着手
案卷质量的高低将会直接影响到档案工作规范化、标准化的推进。实践证明,案卷在材料的收集过程中能否做到准确、具体及系统性,都将影响我们医疗档案管理工作有效性的提高。随着,互联网信息时代的到来,各行各业都试图利用这种新技术推动自身的发展。医疗档案管理工作也同样如此,未来的档案管理必将是以信息化模式为主体。目前,越来越多的案例已经证明传统意义上的档案管理已经暴露出其所存在的弊端,例如手工的收集、整编、管理与查阅上呈现出的工作量大、效率低、费时费力等问题。相反,实施信息化的档案管理之后,我们的工作人员就可以从繁重的工作中脱身,而不在充当打字员与保管员的角色了。
3.高速高效推进我国医疗体制改革
医疗体制改革对于医疗保险档案管理工作的影响是重大的,改革结果将促进档案管理的规范化、科学化。为此,国家相关主管部门应该更加注重我国医疗体制改革的高速与高效发展。本文认为推动我国医疗体制改革要采用“统一设计,统一协调;立足国情,多元并存”的原则。具体之就是说,在医疗机构上要统一设计、统一协调,而不是任意发展,造成一定地域内的恶性竞争,最终导致参保人员的利益受损。立足国情,多元并存主要是指推荐我国的医疗体制改革必须要正视国情,要立足于国家内容的实际情况,要允许不同体制下的医疗机构存在,允许进行良性的竞争。
二、结语
综上所述,对于医疗保险档案管理而言,其工作中客观地存在着一系列的问题,这些问题都需要我们不断地加以解决与处理。在解决问题的途径与策略上必须要坚持科学、合理、有序的原则,同时国家的主管部门要统筹兼备,强化引导,构建交流平台,从而有效地推动医疗保险档案管理工作的高效发展。
一、医疗保险档案管理工作创新的必要性
社会规模的扩大和社会改革的深入,与医疗保险档案为载体信息资源与日俱增,对档案工作者的工作提出新的要求。目前的发展趋势是:传统载体档案与数字档案相融合,形成新的档案工作对象;实体档案保管和档案信息开发相融合,形成新的档案工作任务;档案呈资金密集和知识密集的特征,形成新的档案工作性质。换句话说,医疗保险档案管理工作具有数字化、信息化、资金密集化、知识密集化等发展趋势,而这一切皆属于当前医疗保险档案管理工作创新的新任务,亟需应用现代化管理手段和先进科学技术设备,为其发展注入活力,方可逐步实现医疗保险档案事业的可持续发展。由此可见,医疗保险档案管理工作创新迎合了信息社会发展的需求,信息化不仅是档案工作发展的基本条件,同时也是档案工作发展的基本方向要求,另外医疗保险档案管理工作的创新,符合当前医疗保险档案管理工作发展需求,有利于推动工作的可持续发展。
二、医疗保险档案管理工作创新的方法研究
在了解医疗保险档案管理工作创新必要性的基础上,需确定档案管理工作的创新点,一方面结合档案利用者的需求,明确创新方向,另一方面是将创新内容与创新方式相结合,深化管理工作创新的内涵。
(一)结合档案利用者需求
医疗保险档案管理工作的创新,是包括医疗工作者、科研人员、政府部分、社会大众员在内所有档案信息利用者的共同需求和愿望,因此,医疗保险档案管理工作的创新,需要结合档案利用者的需求。
1.档案信息需求方向的掌握
由于档案利用者在知识结构、社会实践、年龄阅历等方面都具有差别性,直接影响各自的档案信息需求方向,为此要求在开展医疗保险档案管理工作时,努力从这些用户的需求规律出发,多层次和多角度揭示档案信息,并结合多用户的需求,提高档案信息服务的主动性、预见性、针对性。譬如医疗保险档案管理服务主体是医疗机构和病患者,前者利用档案是服务患者所需,后者则是为了通过保险渠道报销医疗费用,因此,所有的档案信息应该从医疗机构和病患者的层面体现出不同的内容。
2.用户需求评价指标
为了掌握档案信息利用者的需求方向,要求档案管理人员深入基层,对相关情况进行调查、了解和核实,掌握档案利用者的需求内容和规律,为档案内容创新提供参考性的意见。譬如管理者的管理职能关系到档案信息的全局性和综合性,因此应该重点收集活动相关的文件材料,典型经验材料、工作计划、工作总结等,而普通工作者是管理者计划的执行者,因此信息的收集要尽量倾向于他们实际工作意见和建议。
3.创设档案利用者需求的心理环境
档案机构的设置、档案组织形式、档案利用方式等,都会直接或者间接影响档案利用者的需求心理,而相应的内心体现,会影响档案的需求行为。为此,作为档案管理部门,应该创设良好的环境,形成具有活力的档案用户队伍,譬如以最为简单的网络检索方式,让用户能够在最短的时间内容找到自己所需的档案资料,同时建立网络反馈渠道,让用户能够动态提出相关的评价和需求,作为档案事业创新工作开展的依据。
(二)利用内容与方式创新
医疗保险档案的数字化创新,服务内容和方式将呈现多元化的特征,这是拓展档案社会服务效能的关键。可结合现实需求和针对档案特点作用,在提供一般利用的基础上,创新利用内容和方式,以促进档案工作的可持续发展。
1.服务方式改变
利用档案数字化资源利用的优势,通过展览举办、规章制度制定、档案知识宣传普及册印发等方式,将传统的查阅利用方式,转变成为咨询服务的方式,以及将检索工具的模式,转变成为多途径和网络化的服务方式。
2.网络环境下的服务创新
除了在网络上提供档案服务相关的简介、快报等静态信息,还需要将具有一定经济、社会、科技、文化价值内容的动态档案信息,通过互动性网络平台,提供给档案利用者需求的信息,譬如开展在线咨询,档案利用者可以通过电子邮箱、在线QQ、网络电话等方式,直接向档案工作者提出相关问题,并由档案管理者在线直接解决档案利用者所遇到的问题。
(三)编目与编研创新
医疗保险档案数字化创新,要求进行重新的编目和编研,盘活档案的内容,提高档案的服务工作地位,在编目和编研的时候,一方面要求快速准确地提供档案信息,另一方面是结合工作时间,编制检索工具和汇编档案文件。
1.根据数字化信息时代的要求
进一步完善档案检索体系,提供查找线索、揭示档案内容、科学管理、信息交流等功能,根据档案利用者的实际情况和特点,完善各种检索工具,开拓可以从不同层次和角度查找档案的检索渠道。
2.编索工具
以网络化为发展方向,结合网络技术,缩短利用者与档案之间的距离,譬如在相关网站上建立有效链接地址,将网上分散的档案信息资源集合起来,优化档案的检索利用。
3.档案编目
在熟悉档案内容的前提下,深入研究档案的内容,积极开展档案的编研工作,深入挖掘档案的信息资源。
三、结束语
综上所述,目前医疗保险档案管理工作创新迎合了信息社会发展的需求,信息化不仅是档案工作发展的基本条件,同时也是档案工作发展的基本方向要求,另外医疗保险档案管理工作的创新,符合当前医疗保险档案管理工作发展需求,有利于推动工作的可持续发展。文章通过研究,基本明确了医疗保险档案管理工作创新的必要性和方法,但这些方法在档案实际创新工作当中,仍然有必要结合相关工作,予以灵活的利用。
浏览量:3
下载量:0
时间:
医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。下面是读文网小编为大家整理的社会医疗保险论文,供大家参考。
摘要:本文以国内社会医疗保险与商业医疗保险的合作模式为借鉴,以辽宁社会医疗保险实际运行状况为基点,结合辽宁省商业保险机构的管理资源与优势,提出了未来辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式。
关键词:商业保险;社会医疗保险;模式
一、我国现行社会医疗保险经办模式简介
我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责,新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似,我国有地区将两个板块医疗保险合并运行,如浙江嘉兴和江苏常熟,未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力,建立多层次的保障体系,完善医疗保险待遇水平,提高医保经办效率,切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险,目前,在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型:一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式,即将医疗保险业务委托商业保险公司办理,政府向商业保险公司支付服务费用,商业保险公司不承担基金收支风险,是一种管办分离的保险运行机制,这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势,减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能,不足之处是缺乏风险共担机制,未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式,即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险,共同承担社会医疗保险经营风险,保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险,有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力,不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理,未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型,该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理,双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源,同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度;并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。
二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析
根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料:2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人,其中,城镇职工参保人数1624.8万人,城镇居民参保保险人数为708.5万人,全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元,支出295.7亿元,分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元,其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元,城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人,农村常住人口参合率稳定在99%以上;全省新农合基金支出36.3亿元,用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元,分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%,新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看,辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖,保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司,符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标,中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险,并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作,并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定,我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元,保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长,健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种,如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广,保障水平高,保障方式灵活,保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案,其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加,以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向,辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源,更深层次开拓医疗保险领域市场,满足广大公众对医疗保险的需求,最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。
三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析
目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同,沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式,辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险,营口市新农合在经办模式上也进行了创新,营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务,并且随着新农合集资水平的上升,2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势,均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担,提升医保经办效率,控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进,统筹层次的不断扩展,辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度,医疗保障管理更加集中,管理工作量加大,政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展,结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求,我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式,对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办,其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险,共同承担社会医疗保险经营风险,保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险,辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式,业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费,与商业保险机构鉴定委托业务管理合同,委托商业保险公司代为收取保费,核保、建立档案、理赔;医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式,即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险,在政府政策指引下,共享资源、共建管理系统,切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度,形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式,解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题,有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用,同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性,有效提升医疗风险的监控力度,节约医疗资源的浪费现象,进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。
参考文献:
[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.
[2]《我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析》陈月,王君美[J]统计与决策2010年第12期.
[3]《社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计》丁少群,许志涛,薄览[J]保险.
【摘要】医疗保险是新生代农民工最重要的险种之一,对于工作强度大、工作环境恶劣的新生代农民工来说尤其重要。本文在分析新生代农民工参保社会基本医疗保险的现状时,发现其参保率非常低,继而分析了参保率低的原因,包括农民工参保意识薄弱、收入水平低、企业配合度低、转移接续困难、社会保障体系不健全等原因,最后针对这些问题给出了相应的解决对策。
【关键词】新生代农民工;社会医疗保险;参保率
一、新生代农民工参保社会基本医疗保险的现状
农民工是指户籍仍在农村,在本地从事非农产业或外出从业6个月及以上的劳动者。新生代农民工是出生于20世纪80年代以后,年龄在16岁以上,在异地以非农就业为主的农业户籍人口,也就是我们通常所说的“80后”、“90后”(35岁以下)农民工。本地农民工是指在户籍所在乡镇地域以内从业的农民工。外出农民工是指在户籍所在乡镇地域外从业的农民工。根据国家统计局2015年4月29日发布的《2014年全国农民工监测调查报告》显示,2014年全国农民工总量为2.7395亿人,比上年增加501万人,增长1.9%。农民工以青壮年为主,16~20岁占3.5%,21~30岁占30.2%,31~40岁占22.8%,41~50岁占26.4%,50岁以上的农民工占17.1%。按照本文给出的新生代农民工概念,2014年新生代农民工在农民工总数中大概达到了45%,总量达到了1.2378亿人。而这些人群主要从事的行业包括制造业、建筑业、批发零售业、居民服务等,其中从事制造业的比例达到31.3%,从事建筑业的比例达到22.3%,从事批发零售行业的比例达到11.4%,从事居民服务业的比例达到10.2%。[1]这些工作具有的共同特点是工作时间长、强度大、工作环境差,容易患各种职业病,因而农民工的医疗保险问题引发了社会的关注。目前农民工可以选择参加的社会基本医疗保险模式有:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。2014年农民工参加医疗保险的比例仅为17.6%,比2013年提高0.5个百分点,在各个行业中,即使参保率最高的制造业,其参保率也只有22.1%,而建筑业的参保率仅有5.4%。以上数据说明,农民工对医疗保险的参与程度仍然不高。
二、农民工社会基本医疗保险参保率低下的原因
(一)农民工参保意识薄弱
《2014年全国农民工监测调查报告》显示,初中及以下农民工占72.2%,高中及以上农民工占23.8%。其中,外出农民工中高中及以上的占26%,本地农民工高中及以上的占21.4%。因农民工文化程度相对较低,他们对医疗保险的制度设计、赔付条件等认识不清,不了解医疗保险在其生活中可以发挥的作用,很多时候只考虑到当前利益,缺乏风险意识,故而没有动力购买医疗保险。
(二)农民工收入较低,负担医疗保险压力大
新生代农民工与老一代农民工相比,他们已经习惯了在城市工作、学习,对农村或土地的依赖程度降低,目前正在追求一种全新的生活方式,更加丰富化和多样化。相对于老一代农民工而言,新生代农民工的消费观念发生了重大变化,他们不再把赚得的钱全部存起来或者交给家人,而是提高生活质量,比如购买较为昂贵的消费品,较为频繁地更换手机,购买手提电脑;经常会参与K歌、泡温泉、打牌等,进行各种娱乐活动,丰富业余文化生活;闲暇时间也会与朋友同事聚会,提高人际交往能力;也会去逛书店、看电影、参观博物馆、展览会等,追求精神层面的满足;随着互联网的普及,新生代农民工也会在网上获取信息资料、购物、刷微博、玩微信,丰富业余生活。而农民工人均月收入只有2864元,扣除平均生活消费支出944元,平均居住支出445元,再除去各项其他支出就所剩无几,所以新生代农民工基本上都是“月光族”,让他们再支出费用购买医疗保险,即使每个月需要交纳的医疗保险费用不高,但也可能会心有余而力不足。
(三)企业配合度低
城镇职工基本医疗保险的保费应该由企业和农民工共同交纳,农民工所应缴纳的部分由企业代缴,这在一定程度上解决了农民工参保意愿低的问题,但这种方式又导致了企业负担加重,从而造成企业“阳奉阴违”,不给农民工缴纳医疗保险,这在民营企业中最为常见。新生代农民工是弱势群体,如果他们强迫企业为其缴纳医疗保险,就很容易丢掉工作,结果还无法改变企业不交医疗保险的事实。即使有些企业愿意为新生代农民工缴纳医疗保险,出于节省开支、降低企业成本的考虑,也只是选择保费少、保额低的险种,从形式上践行企业的责任和义务,但事实上对农民工的保障意义不大。
(四)转移接续困难
2014年与雇主或单位签订了劳动合同的农民工比重仅为38%,这意味着农民工即使在外工作,但由于没有签订劳动合同,所以随时有可能失去工作,因此新生代农民工的流动性大、工作不稳定。另外,新生代农民工身具“农民”和“工人”、“农村”和“城市居住者”的双重身份,那么他们在进行身份转换时,已经交纳的医疗保险如果不能实现在各个医疗保险模式之间的有效转接,就会损失农民工的利益,“我走的时候医疗保险不能带走,那我现在交这保费干吗?”这就是农民工的真实想法。基于这种考虑,农民工选择不投保医疗保险。这是我国医疗保险制度设置问题。
(五)社会基本医疗保障制度不够健全
2014年7月,国务院公布《关于进一步推进户籍制度改革的意见》,《意见》明确建立城乡统一的户口登记制度,这标志着户籍制度改革已经开始进入全面实施阶段,也将逐步实现城乡居民平等享有公共服务和社会福利的待遇。2016年1月,国务院发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,这是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平但是具体如何加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,目前还没有具体的政策规定。同时,新生代农民工不能充分运用法律手段维护自身权益,我国也缺乏全国性的农民工社会保障立法,只是不系统的地方性法规及规范性文件,没有形成有机体系,影响新生代农民工社会基本医疗保险工作的推进。
三、提高社会基本医疗保险参保率的对策建议
新生代农民工的医疗保障问题是一个非常复杂的问题,关系到从社会到个人的方方面面,需要国家、社会、政府、企业的共同努力。
(一)加强参保意识
新生代农民工要加强忧患意识,积极主动争取参与社会医疗保险,对于企业不缴纳医疗保险或者不按规定缴纳医疗保险等违规情况,农民工要学会正确使用行政、法律手段,通过正常渠道和平台维护自己的合法权益;同时,农民工要通过各种媒介,如报纸、网络、电视等的宣传,了解国家保险的相关政策方针,普及保险知识。国家、地方政府可以在电视、网络上开设“医疗保险讲台”或“医疗保险专题”,通过案例有针对性地向农民工普及医疗保险制度并对常见问题进行解答,让农民工了解医疗保险,从而引发他们的需求,增加农民工的参保意识。
(二)强化职业技能
2014年,接受过技能培训的农民工占34.8%,比上年提高2.1个百分点。其中,接受非农业职业技能培训的占32%,比上年提高1.1个百分点;接受过农业技能培训的占9.5%,比上年提高0.2个百分点;农业和非农业职业技能培训都参加过的占6.8%,比上年提高0.4个百分点。虽然总体上农民工获得了技能培训的比例有所提高,但还是不够,只有继续加强对农民工的职业技能进行培训,使其能够很好地胜任各项工作,才能提高农民工的就业竞争力,充分赢得企业的认可,不会失去工作,甚至可能加薪升职,从根本上改变城乡收入水平拉大的现象,并有足够的能力购买商业医疗保险。
(三)规范企业行为
在社会医疗保险的落实方面,企业发挥着不可替代的作用。政府要设法督促企业积极为农民工缴纳保险,一方面对企业领导进行宣传教育,向其传输企业与职工的双赢策略:只有农民工员工的利益得到了保障,他们在工作时才会更有积极性和创造力,从而为企业带来更多的财富;而企业发展态势良好,必然可以向农民工员工提供更多的福利。另一方面由劳动监察、社会保障、民政等相关部门加大查处力度,对拖欠、不缴、漏缴社会医疗保险的企业给予处罚,而对按时、足额缴纳社会医疗保险的企业予以税收优惠等奖励,从而保障社会医疗保险的有效实施。通过严格执法,确保企业为农民工办理社会医疗保险,从而更好地规范企业行为,最终维护农民工的合法利益。
(四)健全社会基本医疗保障制度
如果能够做到任何行动都有相应的法律制度或政策相匹配,那么就会少一些漏洞,多一些秩序。在《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的基础上,进一步出台有关整合城乡居民基本医疗保险制度的政策措施,实现城乡居民医保制度整合前后的衔接。同时明确农民工在“农民”和“工人”的身份转换时如何实现城镇职业基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的对接。另外,与时俱进制定与新生代农民工相关的法律条文,及时颁布相关法律实施细则,增强法律可操作性;加强法律监督,使新生代农民工的社会基本医疗保险逐步纳入法制化轨道;加强法制教育,畅通维权渠道,提高法律援助力度,建立新生代农民工维权机制等诸多方面,更好地推进社会基本医疗保障工作的深入开展。
四、小结
新生代农民工的社会基本医疗保险问题,既是一个社会难题,又是一个循序渐进的过程,离不开社会、企业、个人的共同努力。中央政府和各地方政府都为建立全民医保体系作出了巨大的努力。虽然现阶段还存在着很多问题,但笔者相信,在政府的支持引导下,随着各地改革和实践的不断推进,一定能研究和探索出适合中国新生代农民工的医保政策。
参考文献
[1]国家统计局.2014年全国农民工监测调查报告[R].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201504/t20150429_797821.html.
[2]国务院.国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见.http://difang.gmw.cn/2016-01/12/content_18464126.htm.
[3]2015年新生代农民工调查报告[R].http://bg.yjbys.com/diaochabaogao/12517.html.
[4]曾宁,苑晓杰.新生代农民工社会保障困境及对策[J].理论界,2015(1).
[5]李莹.农民工医保关系转移接续问题研究[D].武汉科技大学硕士学位论文,2011.
浏览量:3
下载量:0
时间:
基本医疗保险制度是社会保障制度的一个重要内容,它既是维护社会稳定的一道安全网,又是社会公平的一部调节器,对于促进经济发展、构建社会主义和谐社会具有重要作用。下面是读文网小编为大家整理的大学生医疗保险论文,供大家参考。
摘要:本文以国内社会医疗保险与商业医疗保险的合作模式为借鉴,以辽宁社会医疗保险实际运行状况为基点,结合辽宁省商业保险机构的管理资源与优势,提出了未来辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式。
关键词:商业保险;社会医疗保险;模式
一、我国现行社会医疗保险经办模式简介
我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责,新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似,我国有地区将两个板块医疗保险合并运行,如浙江嘉兴和江苏常熟,未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力,建立多层次的保障体系,完善医疗保险待遇水平,提高医保经办效率,切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险,目前,在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型:一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式,即将医疗保险业务委托商业保险公司办理,政府向商业保险公司支付服务费用,商业保险公司不承担基金收支风险,是一种管办分离的保险运行机制,这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势,减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能,不足之处是缺乏风险共担机制,未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式,即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险,共同承担社会医疗保险经营风险,保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险,有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力,不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理,未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型,该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理,双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源,同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度;并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。
二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析
根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料:2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人,其中,城镇职工参保人数1624.8万人,城镇居民参保保险人数为708.5万人,全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元,支出295.7亿元,分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元,其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元,城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人,农村常住人口参合率稳定在99%以上;全省新农合基金支出36.3亿元,用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元,分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%,新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看,辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖,保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司,符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标,中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险,并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作,并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定,我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元,保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长,健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种,如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广,保障水平高,保障方式灵活,保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案,其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加,以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向,辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源,更深层次开拓医疗保险领域市场,满足广大公众对医疗保险的需求,最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。
三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析
目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同,沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式,辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险,营口市新农合在经办模式上也进行了创新,营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务,并且随着新农合集资水平的上升,2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势,均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担,提升医保经办效率,控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进,统筹层次的不断扩展,辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度,医疗保障管理更加集中,管理工作量加大,政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展,结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求,我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式,对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办,其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险,共同承担社会医疗保险经营风险,保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险,辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式,业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费,与商业保险机构鉴定委托业务管理合同,委托商业保险公司代为收取保费,核保、建立档案、理赔;医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式,即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险,在政府政策指引下,共享资源、共建管理系统,切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度,形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式,解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题,有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用,同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性,有效提升医疗风险的监控力度,节约医疗资源的浪费现象,进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。
参考文献:
[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.
[2]《我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析》陈月,王君美[J]统计与决策2010年第12期.
[3]《社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计》丁少群,许志涛,薄览[J]保险.
摘要:文章简介了安阳钢铁集团公司(以下简称安钢或公司)将医疗保险由企业自付的内部封闭运行模式纳入到社会医疗保险的实践。
关键词:企业;职工医疗保险;社会医疗保险;意见建议
一、企业基本情况
安阳钢铁集团公司(以下简称安钢或公司)位处河南省安阳市殷都区,历经50余年的建设与发展,现已成为集采矿选矿、炼焦烧结、钢铁冶炼、轧钢及机械加工、冶金建筑、科研开发、信息技术、物流运输、国际贸易等于一体,具有年产钢1000万吨综合生产能力的特大型国有钢铁联合企业,也是河南省最大钢铁生产企业。截至目前,安钢共有员工5万人,其中离退休人员近2万人。2012年底,安钢与市人社局鉴订了《关于将安钢内部医改并入安阳市基本医疗保险统筹管理协议书》,从2013年1月1日起安钢医疗保险正式纳入市政府统筹管理,结束了长达12年的内部封闭运行模式。
二、内部封闭运行简述
安钢于2000年1月1日起,经公司职工代表大会表决同意,参照安阳市属地医疗保险政策,建立起安钢内部基本医疗保险制度并贯彻实施市人民政府下发各项有关医保规定。在内部封闭运行12年里,安钢根据市政府医疗保险规定不断调整完善企业内部医保规章制度,建立起单位内部统筹基金和职工个人账户相结合,实行单位和职工共同缴费的办法。同时,安钢每年按照市大病救助规定标准由单位统一代缴建立起企业内部运行的大病救助保险基金。医疗保险和大病救助基金实行专款专用,由公司人力资源管理部、公共事业部和职工医院三方相互监督,按照医保规定签字报销。医疗保险制度建立是我国社会保障体系中的重要组成部分,关系到安钢每位职工切身利益和企业稳定发展。为此,在安钢内部医疗保险改革推进各个发展阶段,公司十分注重职工思想动态,做好医疗和生育保险纳入市统筹相关政策和工作程序的宣传。通过电视台、安钢报、生活区张贴等多种形式进行政策宣传和教育,以便广大职工理解和支持。及时转发上级文件,建立完备一整套行之有效的具体实操规程办法,确保职工就医的顺利及享受各项医疗生育保险的各项待遇。同时注重及时研究解决不断出现的新情况、新问题,结合企业实际制定下发配套规章制度,将医疗保险制度改革不断推向深入,确保了企业内部医疗保险制度平稳、健康、有序运行。做好医疗、生育保险并入市级统筹后政策的宣传及贯彻落实工作,及时转发上级文件,建立完备一整套行之有效的具体实操规程办法,确保职工就医的顺利及享受各项医疗生育保险的待遇。
三、职工医疗保险纳入社会统筹管理后的优点
从2013年1月1日起安钢医疗保险正式纳入市政府统筹管理,截止目前安钢医疗保险纳入市统筹管理健康运行已有两年多的时间,在市医保中心大力支持和帮助下,安钢不断理顺就医、转院、报销等管理手续,全力为广大职工作好政策宣传和热情服务,起到了很好的中间纽带作用。同时,积极配合市人社局采集了5万余名职工社会保障卡信息,建立医疗保险基础数据库信息及信息完善工作。进一步完善移交并网的数据库信息,对没有提交二代身份证的职工,加强政策的宣传力度,继续督促提交,保障职工正确建立个人医保账户。对重慢病移交、异地定居人员就医备案登记审核并建库的相关工作,确保并轨后重慢病和异地定居人员就医及结算制度的完善。发放职工社会保障卡(是集职工养老、职工医疗、生育保险、工伤保险等一体的社会保险卡),社会保障卡是由河南省人力资源和社会保障厅统一规划、分批制作的一种新型卡,每批社保卡制作完毕后,及时起草下发了《关于发放安钢职工社会保障卡的通知》,组织各单位快速发放,并要求为广大职工做好解释工作。同时,通过公司内网、安钢报和安钢生活区张贴纸等方式对卡密码分类设置、使用功能等进行了宣传,并对机关处室、生活公司、附企公司、炉料公司、炼铁厂等提供现场服务,集中修改服务密码和交易密码。截止目前,共有4.34万余张社会保障卡按时完成了发放,及时满足了职工门诊就医需求。过去两年,安钢不断加强与市医疗保险中心沟通,及时妥善解决工作中出现的问题和遗留难题,逐步崭露出一些便利和优点,具体如下:
1.职工在本地就医选择定点医院范围更大,就医更便捷。在安钢医保内部管理时,定点医院主要集中在公司内部职工医院,若职工患有眼科、妇科、恶性肿瘤等方面的疑难杂症时,要到市眼科医院、市妇幼保健院、市肿瘤医院住院就医,需安钢外诊专家小组审批后才能前往就医,为职工到市管医院就医造成很多困难。医疗保险纳入市统筹管理后,职工可以自由选择安阳市所有定点医院,大大简化了就医程序,极大方便职工就诊治病。尤其是近几年随着房地产市场开放,职工购买住房也遍布安阳市各地区,医保统筹前市区居住职工有病必须返回安钢职工医院就医,额外增加交通时间,导致职工意见很大。医保统筹后,市区居住职工有病就可就近住院,大大方便这部分职工就医需求。
2.职工本地住院报销系统直接结算,有效减轻经济负担。在安钢医保内部管理时,职工住院需个人先垫付全部医疗费用,出院后凭有关部门审核后才能报销结算,审核程序较复杂,最快也需一个月左右,占用职工资金较多,尤其是对大病和生活困难职工,更是雪上加霜。医疗保险纳入市统筹管理后,在本地定点医院就医,住院期间只需缴纳医疗总费40%作为押金,不需缴纳全部住院费用,出院时由定点医院系统直接报销结算,大大减轻了职工经济负担。已发放到职工手中,有效满足了职工门诊刷卡用药需求。
3.职工凭借社会保障卡可就近购药。在安钢医保内部管理时,发放职工医疗保险卡内部运行,仅限公司职工医院使用,职工购药只能选择安钢职工医院,不能自由选择市场药店,职工意见较大。医疗保险纳入市统筹管理后,发放的社会保障卡是由国家人社部统一规划、省人社厅集中制作的,全市定点医院药店联网互通,职工购药方便,选择门诊购药范围广,可到定点医院,也可到定点药店,大大方便了职工小病就医的需求,受到了广大职工普遍欢迎。
4.大大降低公司大病救助经费支出。在安钢医保内部管理时,职工大病救助医疗费用年年超支,由于公司内部职工医院就医条件和水平限制,导致很多大病转院至北京、天津等大城市就医,医疗费用昂贵,监管不便利,致使大病救助医疗费用超支。医疗保险纳入市统筹管理后,大病救助由市医疗保险中心统一委托保险公司承保,既有效保障职工大病救助所需,又能为公司节约大病医疗救助经费超额支出。据统计,大病救助保险纳入市统筹管理后与企业内部运行相比,安钢每个缴费年度减少支出610万元,其中企业按职工个人应缴纳保险费提取基金400万元按政策由个人负担,报销费用超支210万元由保险公司承担。
5.基本医疗管理人员人工成本得到有效降低。安钢职工医疗保险纳入市统筹管理前,安钢从事医改政策制定、组织实施及相关服务的职能部室有劳动人事部、公共事业部、职工总医院、财务部、永通公司职工医院、炉料公司职工医院共6家单位,直接从事医疗保险服务人员多达25人。纳入安阳市医疗统筹后,安钢从事医疗服务的单位缩减至3家,直接从事医疗管理服务的人员12人,统筹后与统筹前相比人员减少了13人,按照安钢年人均收入5万元计算,年节约人工成本费用65万元。
四、意见和建议
安钢是1958年建厂的老国有企业,离退休人员多,分布广,住所遍布全国各地,需要异地就医的人员每年有3000人。目前医疗保险尚未实现省级和全国统筹,这部分离退休人员一方面对本地医保政策了解不及时,另一方面由于路途遥远,来往办理住院备案手续不及时,出院后报销医疗费时间等待时间较长,增加异地定居人员办理医保手续的困难和负担。制定医保政策时建议能适当考虑异地长期居住离退休人员就医困难,简化住院备案手续;或先住院就医,出院结算后再提交有关报销手续,切实有效解决其就医困难。安钢职工基本医疗保险纳入市政府社会化管理可谓大势所趋,顺应社会主义市场经济发展潮流。我们坚信:市政府有专门医疗保险管理机构和专业管理人员,有配套完善的规章制度和监管体系,有强大医保基金管理后盾,切实能维护好广大职工合法的社会保险利益,把每一份基金都能用到急需救治职工身上,取之于民,用之于民。
参考文献:
[1]安钢人力资源部关于安钢职工医疗保险纳入市政统筹管理的情况交流材料。
浏览量:3
下载量:0
时间:
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式,是基本医疗保险的有力补充,也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的,而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后,由单位或个人根据需求和可能原则,适当增加医疗保险项目,来提高保险保障水平的一种补充性保险。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:浅谈企业补充医疗保险与城镇基本医疗保险相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
摘要:企业员工的城镇基本医疗保险属于国家要求强制参保和属地化管理的基础性保险,而补充医疗保险是在基本医疗保险建立若干年后,我国医疗保险改革的产物。两项保险在政策上依据不同、属性不同,而两者完成方式上的有效衔接,可缓解企业员工因较高的医疗费而产生的经济负担,从而提升职工的幸福指数。
关键词:城镇基本医疗保险;企业补充医疗保险;保险费用;参保人员;医疗保险改革
1.1 城镇基本医疗保险
我国的基本医疗保险制度在1998年由国务院颁布,是为加快医疗保险制度改变,更好地保障职工基本医疗而在全国范围内颁布实施的医疗保险制度,旨在补偿劳动者因疾病风险而造成的经济损失。费用通过用人单位、个人共同缴费,从而建立保险基金,参保人员在患病就诊后发生的医疗费用,由此项保险的经办机构按照规定的标准,给参保人员一定的经济补偿。基本医疗保险是社会医疗保险的主要组成部分,依据国家法规要求,具有强制性。同时,按照个人缴费标准和相应待遇水平相一致的原则,为城镇参保居民提供医疗需求的医疗保险制度。基本医疗保险制度自颁布至今,国家及各地方政府根据经济增长情况及保险的账户使用情况不断完善医疗保障制度。在享受形式上,它是针对居民的医疗保健事业,以国家强制,政府承办,费用分担,保障基本。
1.2 保险费用缴纳标准
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的规定,打入参保人员的个人账户的资金,主要来源于参保人员个人缴费和参保单位缴费两部分:其中个人缴费部分的额度将全部记入个人账户中,而单位缴费部分,按照参保人员年龄段分比例将企业部分中的一部分入个人账户。医疗统筹基金的资金来源于单位缴费减去已记入个人账户的剩余部分。基本医疗保险的缴费基数上限根据企业所在地上一年度的社会平均工资水平的三倍确定,当职工本人上一年度工资收入高于缴费基数上限时,以缴费基数为标准进行缴纳。当职工本人上一年度工资收入低于缴费基数上限时,按上一年度实际收入为标准缴纳。若职工本人上一年度工资收入低于当地医疗保险缴费下限时,按下限标准缴纳。
1.3 城镇基本医疗保险的重要性
国家要在政治、经济、文化上实现快速发展,发展和维护好最广大的人民利益是至关重要的。而要提升居民的幸福感,建立和完善社会保障体系是不可或缺的。城镇基本医疗保险制度,是针对居民的基本医疗保健事业,是为人民生活的更加安康、幸福而服务,为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。
2.1 企业补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是国家财政部、劳动保障部在基本医疗保险运行四年后的2002年联合制定的,规定要求,企业在参保城镇基本医疗保险的基础上,按照《企业补充医疗保险有关问题的通知》中关于使用范围及费用上限要求,根据自身的经济能力,通过企业自主举办、参加的一种对基本医疗保险的补充保险形式。
按照国家对建立补充医疗保险的规定,企业有权自主决定是否建立补充医疗保险制度,保险用于负担在基本医疗保险待遇之外的、由职工个人负担的医疗或医药费用。
2.2 保险费用缴纳标准
我国在2009年6月由财政部、国家税务总局联合发布的《关于补充养老、医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》中明确规定,补充医疗在不超过职工工资总额的5%标准内的部分,在计算应纳所得税额时准予扣除的规定。企业补充医疗保险资金账户由企业或行业集中管理使用,用于本企业负担较重的在职和退休人员的医疗保险费补助。
企业补充医疗保险的资金来源,可以由企业全额负担或由企业和参保人员共同缴费,具体可根据企业的实际情况确定。实行企业和参保人员共同缴费的,更能体现合理分担的原则,有利于提高参保人员的保障意识。
2.3 企业补充医疗保险的必要性
2.3.1 对劳动力流动的影响。在现有的市场经济体制框架下,多层次的社会保障体系对吸引和留住劳动力的作用日趋凸显。而与之对应的是劳动力生存和生活的成本呈现出上升的趋势,条件好的劳动力向社会保险覆盖全面的企业流动就成了因素之一。
2.3.2 弥补城镇基本医疗保险无法覆盖的范围。补充医疗保险所能覆盖的范围比城镇基本医疗保险要广泛,可用于补助参加基本医疗保险人员,在定点医疗机构或定点零售药店发生的如个人账户不足支付时的医疗费用、基本医疗保险统筹基金支付之后的应由个人支付的医疗费用、职工最大额医疗费用补助金支付后应由个人支付的医疗费用及对特殊人群的就诊及医疗费用等。使用范围还可由企业职工代表大会讨论决定,可以用于对公司有特殊贡献或因病致困的人员。
基本医疗保险的保障水平因受统筹基金总额限制,和职工实际医疗需求存在差距,尤其是超过了统筹支付限额的部分,应该通过建立多层次的医疗保障体系,来解决此矛盾。
2.3.3 国家允许企业实行补充医疗保险制度,在一定程度上促进了商业医疗保险的发展,同时也强化了医患的制约机制及控制不合理医疗费用的支出。
3.1 补充医疗保险的形式
补充医疗保险的主要形式是委托商业医疗机构办理;社会医疗保险机构办理或由企业自办的形式。
3.2 保费确定
因补充医疗保险是每个用人单位和个人自愿参加的一项非强制性的保险,企业可根据自身负担能力确定参保预算额度,并单独建立账户,单独管理。
3.3 险种确定
企业在确定补充医疗保险参保的范围时,应根据保费总额度、城镇基本医疗保险参保地社保水平情况及企业人员年龄机构等因素进行分析。针对基本医疗保险“广覆盖、保障低”的特点,在考虑补充医疗保险涵盖范围时,应对保障较低的范围进行有效的补充,对因基本医疗保障低而降低的医疗保障水平进行有效补充。同时还应对基本医疗保险不能有效区分人群需要,制定能够满足不同年龄段、人群所需的不同医疗保险的需求。
我们国家现有的基本医疗体系,以国家强制、政府承办、保障基本、普遍享受的形式,同时受到国家经济实力的影响,只能处在低水平保障的医疗需求。而补充医疗保险是通过保险的共济功能,化解因大病而支出高额医疗费的致贫风险,也为慢性病患者基本医疗保险个人账户长期余额不足提供补充保障。
已建立补充医疗保险机制的企业,对补充医疗保险的理赔和运行情况应做定期分析,并根据实际需求调整参保的思路。作为调整参保人员范围、保险险种及赔付比例等,最大限度地满足参保人员多元化的医疗需求。对人员范围的确定,可考虑将员工家属及已退休人员作为参保对象,以增加本企业的吸引力及凝聚力。
浏览量:2
下载量:0
时间:
《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,明确工作进度和责任分工。各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。以下是读文网小编为大家精心准备的:城乡居民基本医疗保险整合研究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
【摘要】随着我国医疗改革的深入和发展,我国已经初步建立起了全民覆盖的医疗保险制度,这为我国医疗卫生事业的发展做出了巨大的贡献。但我国城乡基本医疗保险制度在保障待遇方面还存在着巨大的差距。随着城乡一体化进程的加快,我国的人口结构快速变化,城乡多种医疗保障制度并存的现状阻碍了全国统一人力资源市场的形成和发展,也不利于社会可持续发展和社会公平。
基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的社会保险制度。随着城乡一体化进程的加快,我国的人口结构快速变化,城乡多种医疗保障制度并存的现状阻碍了全国统一人力资源市场的形成和发展,也不利于社会可持续发展和社会公平。因此加快我国城乡居民基本医疗保险制度整合是人民群众的热切期望。
当前我国仍处于发展中国家,经济发展水平总体上处于世界后列。在短时间内无法实现城乡基本医疗保险的大统一。因此我们应该先将新农合和城居合制度整合起来,建立城乡居民医疗保障制度,使农村居民和城镇居民享受平等的医疗保障。
我国城乡居民的基本医疗保险制度是分别建立和发展的。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险在不同的时间建立,具有不同的内容,各自有不同的发展历程。城乡基本医疗保险制度具有二元分立的特点。
长期以来,我国的城镇基本医疗保险制度只关注城镇职工,而对于城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,一直没有明确规定。为了实现全民医保的目标,2007年国务院启动试点,2008年扩大试点,2009年在全国全面推行城镇居民基本医疗保险,使城乡居民享有公平的医疗保障。
(一)社会保障公平性理论
公平公正贯穿于整个社会保障制度的发展。在社会保障领域中,尤其是基本医疗保险的不公平给城乡居民带来各方面的不公平感。随着中国经济的快速发展,我国医疗保险做到了广泛覆盖。但是由于城乡发展不平衡和城乡差距大等原因,很多低收入群体仍旧不能公平的获得社会保障尤其是医疗保险的服务。为了使我国农村居民能够像城市居民一样平等的享受医疗资源,需要确保城乡基本医疗保险制度的公平性。
(二)福利经济学理论
无论是庇古的旧福利经济学还是帕累托的新福利经济学,都不仅仅单一的重视福利,而是平等的对待公平与福利。同样的,我国的医疗保险制度是福利经济学中需要重点研究的课题,因此我们就需要充分利用福利经济学理论来阐述这一制度并提出有效地改进措施。农村地区医疗保障待遇较低,医疗卫生条件较差,与城市医疗保障水平存在较大差距。将城镇居民医保和新农合整合,可以提高农村居民的医疗福利待遇,消除医疗保险制度间的不平等,实现城乡医疗保障制度的公平性与效率性。
(一)城乡居民医疗保险整合在制度建设上具有可行性
居民医保和新农合的保障对象都是非正规就业或者无业居民;筹资方式都是居民个人缴费辅以一定的财政补贴;缴费水平都是分为几个档次。居民医保和新农合在参保人群和筹资方式上的相似使得两者的整合具有很强的操作性。得益于新农合的发展完善,农村地区的医疗卫生条件获得了长足的改善,医疗服务体系逐渐健全,医疗卫生服务水平不断提高。这些都为城乡居民医疗保险整合提供了发展条件。
(二)经济发展迅速,城乡居民收入增加
居民医保和新农合不是按比例缴费而是采取定额缴费,居民根据缴费档次缴纳固定的保险费。居民个人承担较大比例的保险费而政府又给予一定的补贴。随着我国经济的高速发展,各级政府的财政能力以及城乡居民个人的支付能力都不断提高。经济发达地区的财政力量雄厚,可以给予医疗保障制度更多的财政补贴;城乡居民收入尤其是农村居民的收入不断提高,提高了缴费能力和缴费意愿,缩小了城乡差距,这为整合提供了经济条件。
(一)整合支付补偿制度,建立多种方式的支付补偿手段
医疗保险的保障功能需要通过偿付机制来实现。为了实现整合,我们必须要转变补偿结构,促进支付水平的趋同。在现有的保证大病统筹的基础上,逐步增加医疗保障项目和范围;从治疗转向预防扩大门诊受益面。
提高基本医疗卫生服务的公平性和可及性要去我们必须提高医疗机构的服务水平,促使医疗保险向健康保障的转变,需要混合运用供需双方的偿付方式。要发挥好社区卫生服务机构的基础作用;住院、急诊和专项医疗服务采取多元化付费手段;以多元偿付方式取代按项目付费制,采用组合型付费方式,形成合理的激励约束机制。
(二)全面提高医保统筹层次,提高医保保障水平
短期内,城乡居民医保待遇存在差距是正常的,应该采取多种措施缩小待遇不公,以此增加居民对医疗保险的信心,保持较高的缴费动力。要逐步拉近报销比例,建立公平公正的医疗保障体系,提高医保保障水平,实现社会保障在医疗方面的公平。群众医疗卫生消费水平是由经济发展水平决定的。因此,必须根据不同的经济发展水平确定不同的费用负担的比例和原则。
(三)建立不同医保制度之间的转移机制
医疗保障制度整合要满足流动就业人员的需要,保证参保人可以根据职业和收入水平的高低,在各个医疗保险制度中自由转换,可以自由选择与缴费能力相符的医疗保险项目。富裕地区的农民缴费能力高,可以选择参加职工医疗保险;低收入职工和失业职工可以选择参加居民医疗保险。
浏览量:2
下载量:0
时间:
论文关键词:医疗保险信息化管理问题分析
论文摘要:本文通过分析医疗保险信息化的积极现实意义一系列的问题?并提出了切实可行的解决办法。
随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。
1实现医疗保险管理信息化的积极意义
医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。
1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力
由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。
1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。
2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题
2.1医疗保险管理信息化建设的现状
虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。
2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠
首先,对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。
其次,政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。
另外,医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。
3完善医疗保险管理信息化的措施
加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。
尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。
注重医疗保险信息管理的法制化建设。
我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。
4结语
在系统建设过程中要尽最大可能避免政策发生变动导致需求和业务流程发生变化?否则必将大大提高系统建设的成本?造成人力、财力和物力的极大浪费。为此在信息系统建设开展之前一定要把做好政策舰章制度以及相关配套文件。信息化系统建设项目要有序地往前走?必须要严格抓好项目管理?这样才能保证医疗保险信息系统建设顺利地进行。
浏览量:2
下载量:0
时间:
摘 要:进行城镇医疗保险改革,建立城镇职工基本医疗保险制度,为广大城镇职工提供基本的医疗保障,是党的十六大明确提出的重要任务。我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标,虽然改革已取得了一些进展,但从目前看仍有相当差距。
关键词:城镇职工 医疗保险 改革。
1998年,中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展,城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效。具体表现在:医疗服务领域的供给能力全面提高;医疗服务机构的数量有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高;建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗;一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,促进了医疗机构改革;在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架,在农村中试行合作医疗模式。此外,通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点,安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
(一)各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召,选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房,实行预算式全额管理,收入上缴,支出由政府核拨。自2005年下半年起,全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日,北京首家“平价”医院———上地医院在海淀区树村西街正式开诊;新疆乌鲁木齐市推出济困医院,乌市计划在现有12家济困医院的基础上,再增加12家,全疆县以上医院设10%的扶贫病房;长沙市第六医院决定在其分院———长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
(二)在城镇医疗改革中,以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心,充分挖掘、整合和利用现有资源,最大限度地改造现有医疗机构,使其为社区卫生服务。以肃州为例,肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务,增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上,该区按照“控制总量、调整存量、优化增量、提高质量 ” 的总体要求,在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设,提高农村医疗水平,方便农村群众就医的同时,积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移,使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法(试行)》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度 17 项,推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”,有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前,该区已建成2个社区卫生服务中心,12个社区卫生服务站,社区居民检查费用较以前降低了30%,药价降低了10%。
(三)各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例,镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费,到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病,一年多来已有 582 名患者受益,共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者,医院也从中受益。与去年同期相比,50 个单病种的工作同比增长12%,均费同比降低19%,其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显,基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
(一)改革中过分重视经济增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后,传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路,而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后,在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要,将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策,忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
(二)对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识,简单将医疗服务机构视同于一般企业,政府放弃自己的责任,企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏,这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标,必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面,忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾,忽视风险分担与社会共济,也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外,政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业,放弃了必要的监督和规制,也是一个明显的失误。
(三)自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付,看个感冒要花几百元,动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元,这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病,不但穷人叫贵,连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时,使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
(一)建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系我国社会经济发展很不平衡,不可能建立一个全国统一的医疗保障模式,必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求,这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括:第一层次,基本医疗保险。第二层次,补充医疗保险。第三层次,商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中,监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下,政府要有一套严格的监管标准,包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险,政府可以不直接干预保险计划的运行,但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
(二)建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化,鼓励社会资金进入医疗领域,不但可增加医疗资源供给,更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立,有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
(三)恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策,公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体,应由政府承担责任,同时,实行医疗机构的收入上缴,其建设发展及运行费用由政府核定拨付,并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”,强化公立医院的公共服务职能,纠正片面追求经济收益的倾向,实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管,“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况,逐步取消药品加成政策,政府财政对医院给予相应经费补贴,并实行药品收支两条线管理,切断药品收入与医院的经济联系。
(四)加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差,让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者,使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人,应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题,提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系,使医疗卫生投资主体多元化,恢复医院的公益性,建立全民的基层社区卫生服务体系,加强医疗保险的宣传和监督,才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
[1]孙宇挺。中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定。中国新闻网,2007.
[2]汪言安。医卫改革拒搬国外模式 坚持公益走中国道路[N].第一财经日报,2008.
[3]王俊秀。三大“药方”治医改病症[N].中国青年报,2005- 7- 28.
[4]江金骐。多数意见支持公立医院公益化[N].华夏时报,2008.
[5]李宗品。医改新方案或年底启动保留的公立医院超收上交[N].新京报,2005- 08- 04.
推荐阅读:
1.
2.
3.
4.
5.
浏览量:2
下载量:0
时间: