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急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是外科常见急腹症之一,近年来发病率有逐年上升趋势,该病临床特征为:起病急骤,病情变化快,并发症发生率及病死率均较高;早期手术解除胆胰管梗阻,可使病情迅速改善并可减少复发,是治疗ABP的关键,但临床上对此病的早期治疗方案,特别是手术方式的选择仍存在不同观点。本文将系统分析我院2009年2月~2012年11月收治的ABP患者的临床资料,对比开腹及腹腔镜两种手术方法在治疗胆源性胰腺炎过程中的临床效果,以期为今后临床合理治疗ABP提供借鉴,现报道如下。
本组病例62例,其中男29例,女33例,年龄(17~,75)岁,平均(53.5±3.6)岁;均以中上腹部痛为首发症状,并伴有不同程度的呕吐、恶心、腹胀、发热等症状。经B超和CT检查均提示胆囊和/或肝内外胆管结石,部分有肝内外胆管扩张;以上患者经明确诊断均符合中华医学会外科学会关于急性胰腺炎诊治指南中的诊断标准,其中39例有黄疸表现,全组血淀粉酶均>500 U/L、尿淀粉酶均>900U/L,血清总胆红素>30mmol/L,APACHEⅡ评分≥8分者31例;主要病因包括:肝外胆管(包括胆囊、胆总管)结石47例,肝内外胆管结石7例、先天性胆总管囊肿合并急性胰腺胰腺炎3例,胆道狭窄3例。临床分型:轻症非梗阻型19例,重症非梗阻型17例,轻症梗阻型12例,重症梗阻型14例;入院时合并多器官功能障碍11例。
本组随机分为两组,即开腹手术组(开腹组,n=31例)和腹腔镜介入手术组(内镜组,n=31例),两组患者经积极术前准备,于平均入院24h~72h内开始手术,手术包括:胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、乳头括约肌切开术、胰腺被膜切开引流术、胆囊切除+胆总管切开取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流术,术后继续按急性胰腺炎常规内科治疗。两组性别、年龄、病因、分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
比较两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间及并发症发生率等。并发症观察主要包括:多器官功能障碍、单个脏器功能障碍、腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,两组间比较采用t检验,计量资料以(x±s)表示,计数资料行χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
本组62例均手术成功全部治愈,无死亡病例,住院15~42d,平均住院28d。经术后积极治疗均痊愈,随访6个月无复发。术后并发3例肺部感染,3例胰腺假性囊肿,2例应激性溃疡,开腹组并发症6例(19.35%),内镜组2例(6.45%),内镜组并发症发生率明显低于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间比较,内镜组均显著小于开腹组,差异均有统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1两组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、住院时间比较(x±s,d)
急性胰腺炎发病机制至今尚未完全阐明,有报道认为,急性胆源性胰腺炎主要发病机制是胆道结石及结石迁移过程中引起短暂的壶腹部梗阻,胆管高压,胆道感染或Oddi括约肌功能障碍,使胆汁返流入胰管,导致胰管及胰泡破裂,胰液外渗,破坏了胰液正常防御机制的结果[5]。其他如解剖学因素、胰腺自身消化、外科手术、胆道蛔虫、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等均可诱发ABP。解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎症、代谢支持是治疗此病的4大关键。现代研究认为:彻底治疗ABP并防止复发的根本手段是外科手术治疗,早期手术较保守治疗具有更大的优势,但在手术时机的选择上尚存在一定的争议。有文献报道,首次发病入院即行胆道手术与复发后再行胆道手术的病人间平均住院时间及并发症发生率,差异均具有显著性意义,认为临床一般情况改善后行胆道手术是安全的。近来有较多学者认为,经过较长时间非手术治疗无效再行手术,弊端较多:(1)ABP严重程度与梗阻持续时间呈正相关,如果短时间内梗阻不解除,胰腺病变会进行性加重,病情迅速恶化,病死率高;(2)大部分患者合并胆道感染,非手术治疗难以清除感染源;(3)在ABP非手术治疗无效时施行急诊手术,不但增加手术难度,而且会增加手术后并发症的发生率。因此对于ABP确诊患者应对重要脏器进行评估,合理处理并存病,完善术前准备,积极开展早期手术治疗。
近年来,就ABP手术方式的选择上也存有一定争议,有报道认为,内镜治疗可以避免开腹手术对已处在全身性炎症反应和多器官功能不全状态下患者的再次打击,早期内镜干预可明显缩短梗阻型ABP各项指标的恢复时间,并显著降低并发症的发生率和死亡率,本组研究也证实与开腹组相比,内镜组的腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、术后进食时间、平均住院时间均明显缩短,研究结果显示,早期内镜治疗有其独特的优越性,内镜治疗能够达到安全、有效、微创、迅速地解除梗阻,引流减压,能够达到分期分步的治疗目的,避免了开腹对腹腔及胰腺组织的损伤和侵袭,对患者创伤小,对腹腔干扰少,使胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症的发生率降低,把手术风险减小到最低。因此,早期行内镜治疗,完全可以取代常规的开腹手术治疗,尤其适合于高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者,值得临床推广。
[1]宋铁宁,张国庆.重症急性胰腺炎治疗手段的研究进展[J].中国实用外科杂志,2009,20(10):790
[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004;4(1):35-37
[3]曹晓春,张德全.急性胰腺炎病因及发病机制的研究进展[J].临床外科学杂志,2008,1,2 (2):1403-404
[4]魏祝琴,宋宝玉,葛镇江,等.胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎早期手术治疗的效果观察[J].中国卫生产业杂志,20011,15(1,0):873-874
[5]Masci E,Mariani A,Curioni S,et al.Risk factors for pancreatitis followingendoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Endoscopy,2003;35(10):830-4
[6]栾宁,刁海星,杨恒,等.急性胆源性胰腺炎的诊治体会[J].中国普通外科杂志,2010,19(9):1041-2
[7]Alimoglu O,Ozkan OV,Sahin M,et al.Timing of cholecystectomy for a-cute biliary pancreatitis:outcomes of cholecystectomy on first admissionand after recurrent biliary pancreatitis[J].World J Surg,2003;27(3):256-9
[8]陈梅福,吴金术,汪新天,等.胆源性急性胰腺炎手术方式及时机的选择[J].中国普通外科杂志,2008;17(9):844-845
[9]赵福宇,孙有为.内镜治疗急性胆源性胰腺炎79例的临床分析[J].临床军医杂志,2011,3(4):97-98
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比较两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间及并发症发生率等。并发症观察主要包括:多器官功能障碍、单个脏器功能障碍、腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。
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性侵害犯罪是一种古老而常见的犯罪,性侵犯罪的历史如同人类文明历史一样悠久。各国刑法设置性侵害犯罪的用意明确,即通过抑制性犯罪的发生为个人的性权利提供一个最低限度的法律保障。随着人类历史的发展,性侵害犯罪类型呈现多元化演变的趋势,对此各国纷纷修改立法适应保护个人性权利的现实的需要。以下是读文网小编为大家精心准备的:浅析女高中生师源性性侵害的成因及对策研究相关论文,内容仅供参考,欢迎阅读!
随着经济文化的快速发展,针对女高中生发生的师源性性侵害问题已经引起了社会的广泛关注,本文针对此类案件进行较为全面的研究。
女高中生这一群体多为15岁到18岁的学生,处于这一时期的她们性意识逐渐增强,但由于她们中的大部分人性观念尚未健全,很容易受到外界的误导,致使针对她们的师源性性侵害事件频发且呈现出以下几个特点。
1.隐蔽性较强。十几岁的女高中生身心发育日趋成熟,这时的她们美丽而具有吸引力,由于普遍住校而离开了家长的监管,所以是较易遭受性侵害的群体。从已有的性侵害案例可以看出,施暴者大多为学生的老师,他们可以利用辅导功课、谈话、家访等理由接近学生而对其进行长期的性骚扰,加上老师在学生心目中的权威地位,使得学生在遭受老师性侵害后往往不敢声张,因此此类事件具有较强的隐蔽性。
2.危害性较大。性侵害事件对学生的身心造成了无法弥补的伤害,而且往往持续时间较长,很多学生自此以后出现了恐惧、抑郁、自卑、攻击性行为、自杀倾向等症状,很多学生在发生侵害事件后开始厌学或者退学来逃避老师的侵害,在成人后她们都难以和正常孩子一样面对婚姻和家庭,有的还可能选择以结束生命或者采取暴力手段报复骚扰者或者社会的极端行为。
3.报案率较低。高中阶段的女生由于缺少父母的监管,加上这一阶段的学生涉世未深,对老师缺乏戒备心理,在面对性侵害时往往容易被误导和诱骗,使得针对她们的性侵害案件难以被及时发现。事发后很多家长及学生难以承受事件公布造成的二次伤害,她们往往不会选择法律途径,而更多的是采取沉默、逃避或私下解决等方式来对待此类事件。据统计性侵害的报案率只有8%,即使报案取证也难上加难,往往是学生的一面之词,缺少相关证据的支撑。
4.惩罚性较弱。目前我国法律对受性侵害的未成年人保护十分薄弱,缺少专门的法律条文的保障,因此当此类案件进入司法程序后,被害学生及其家长难以获得必要的法律援助和相应的经济赔偿。另外性侵害事件的程度不同,导致最终的量刑较为困难,即使施暴教师最终被定刑,法律对当事人的处罚力度也较轻,多为行政处罚,如通报批评、辞退或者经济赔偿等,相对于受害学生的身心伤害来说惩罚力度较轻。
女高中生属于生理发育和心理发展急剧变化的群体,这一时期是她们价值观逐步形成的关键阶段,由于法律不完善、监管缺乏、性教育落后、传统思想影响等原因导致针对她们的校园性侵害事件频繁发生。
1.相关法律制度缺乏。国外很多国家针对未成年人遭受性侵害方面的法律条文相对较为完善和严厉,而我国刑法在此方面较为落后,如缺少具体而严厉的法律条文、缺乏必要的救助部门和相关的心理疏导机构等,刑事诉讼法也缺乏对未成年被害人的专门保护,遭受性侵害的被害人无法从现行法律的损害赔偿制度中获得充分的赔偿和保护,很多涉案老师依旧逍遥法外,正是这些立法缺陷导致了该类案件的司法困境。
2.学校监管职能缺乏。学校缺乏相应的监管和预防措施,如办公室和教室等没有配备摄像头等监控设施、学生夜不归宿而无人监管、学生遭受性侵害无投诉途径、事发后多用行政处分代替了刑事责任等都是造成悲剧的重要原因。加上我国对教师的考评多以其专业素养、学生分数或者升学率作为标准,致使很多不合格的教师混入学校,对学生造成了无法弥补的伤害。
3.性教育知识的缺乏。高中阶段的学生在身体和心理方面已经逐渐成熟,对异性和性知识都有较强的了解愿望,但学校和家长未能及时对学生心理变化和性意识的启蒙进行正确引导,他们更多关注的是学生的学习情况。很多学校虽然也开设了性教育课程,但大多注重对书本知识的灌输,对于敏感章节多让学生自己阅读,从而将常识的性知识神秘化,加上缺少专业的教师队伍,使得性教育的落实困难重重。
4.传统文化束缚较强。受我国较为传统封建思想的长期影响,很多家长对孩子如何防止性侵害的教育做的较少,学校和社会对性知识的传播也较为滞后,使得学生在面对性侵害时没有勇气拒绝无理要求或不知道如何保护自己。事发后来自周围和社会上的舆论压力有时会对学生造成严重的二次伤害,家长和学生往往不敢揭发,大部分人会选择默默承受,使得涉案教师长期逍遥法外,这极大的纵容了违法犯罪分子。
如何防止针对女高中生的师源性性侵害事件的发生,可以从完善立法、加强监管、强化教育、事后救济等四个方面入手,引导学生树立正确的性观念,增强对人对事的识别能力和自我保护能力。
1. 完善相关法律制度体系。我国2012年修订的《刑事诉讼法》中增设了“未成年人刑事案件诉讼程序” 的内容,该章内容均是针对未成年犯罪嫌疑人和被告人的,没有一个条款专门针对遭受性侵害未成年被害人权利保护的相关法律条文。因此国家应该尽快出台具体而详尽的法律制度来保障未成年人的合法权益,严惩涉案教师,情节严重的要及时立案调查,杜绝以行政处罚代替刑事制裁的局面。
2. 加强各方面的监管力度。首先,教育主管部门要强化对学校的监督管理,如严格审查新教师的入职资格、保证举报通道的畅通和对举报人的保护、建立性犯罪案件报告制度等。其次,学校应加强对学生的保护力度,如在教室、楼道、办公室、宿舍等较为隐蔽的地区安装摄像头、加强对校园安全工作的检查和管理、定期对教师进行法律知识和德育知识的普及等。最后,司法机关要加强对此类案件的查处和打击力度,依法追究缓报瞒报、推卸责任的学校负责人的法律责任。
3. 加大性知识的教育传播。首先,学校要对开设必要的生理课程和性教育课程。讲授不局限于书本知识,可以通过图片宣讲、具体案例讲授等形式对学生进行性知识的传播,也可以请公安机关的相关人员来对学生进行现场讲解。其次,家长要加强对孩子自我保护方面的教育和引导,与孩子建立良好的沟通和信任的关系,并告知孩子遇到这些性侵害时该如何处理。最后,学校和家长要教会学生如何避免性侵害的相关知识,如事发前要注意自己的穿着打扮,避免和教师的独处要求,携带必要的防身用品等;事发时时要保持冷静,学会自卫,寻找机会拖延时间或寻求帮助等;事发后要注意收集保存证据,保护好现场并及时报案,对于警方的调查要积极配合等。
4. 构建全方位的救助体系。首先,相关部门在进行性侵害案件的调查工作中要强化对学生的隐私保护,在取证时要避免多次询问对学生造成的二次伤害,可借鉴国外通过一次录像多次使用的形式来减少对学生的再次伤害。其次,要加强对学生及家长的心理疏导,使她们认识到并这不是自己的错,要勇于揭露犯罪分子,避免对其他学生的继续伤害。最后要引导社会舆论的正确导向,加大媒体舆论监督力度,对此类案件加强真实报道,对受害学生多点关爱而不是歧视。
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毒蕈俗称毒蘑菇,毒蕈中毒临床表现复杂多样,病情重,变化快,病死率高。多在夏秋季节发生,为一家多人发病。在乡镇卫生院是一种急诊常见疾病之一。如不及时,准确诊断和救治,常可危及生命。目前全世界毒蕈种类有200余种,我国已经发现的有80余种。而可以致患者死亡的毒蕈有30余种。目前已知的毒蕈毒素有150余种,主要包括:①毒蕈毒素、鬼笔毒素,95%毒蕈中毒由该类毒素引起;②毒蕈碱,该毒素是一种类似乙酰胆碱的生物碱;③毒蕈溶血素;④肝毒素,如毒肽和毒肽毒素等;⑤神经毒素,如毒蝇碱。毒肽和毒肽毒素毒性极强,可损害肝脏、肾脏、心脏等重要器官,尤其以肝脏损害最大,毒肽主要作用于肝细胞核内质网。鹅膏毒肽能特异性抑制mRNA聚合酶Ⅱ,阻断mRNA合成,有强烈的嗜肝细胞性,破坏肝细胞后从胆汁排泄又从门静脉吸收入肝,这种肠肝造成肝细胞不断损害以致功能衰竭。含巯基的药物可以与毒肽结合,打断其分子中的硫醚键,使其毒力减弱,从而保护体内含硫基的活性,甚至恢复部分已与毒素结合的活性。
2.1排除毒物毒蕈中毒早期应尽快让中毒者排出毒物,以免机体继续吸收毒素,并及早送到医院,采用催、洗胃、导泻或灌肠等方法,这是减轻病情降低死亡率的关键措施。
2.1.1催吐中毒后不呕吐者且神志清者可直接用手刺激咽部引起呕吐并饮大量淡盐水反复刺激呕吐直至无食物残渣。
2.1.2洗胃 中毒早期无呕吐者需洗胃。用1:2000~1:5000高锰酸钾溶液或1%盐水,浓茶水反复洗胃。胃内毒物清洗后,可通过胃管再灌入活性炭二、三茶匙(溶水1杯),蛋清等毒物吸附剂。
2.1.3导泻或灌肠可用温盐水灌肠,或用50%硫酸镁溶液导泻。儿童每岁1g,成人20~30g。
2.2解毒对于毒蘑菇中毒,应及时用各种药物解毒。如服用通用解毒剂(2份活性炭、1份氧化镁、1份鞣酸混合溶于水)20g解毒。对于能使肝脏严重损害的豹毒伞等中毒,可在中毒早期用含巯基药物解毒。用5%二巯基丙磺酸钠5-10 mL肌肉注射,或以50%葡萄糖20~40 mL稀释后,静脉注射,每日2次,一般用5~7日;对于农村医院此药缺乏者可以应用含有巯基药物如还原性谷胱甘肽,剂量1.8-2.4克加入250毫升葡萄糖中静点;或氢化可的松200~500mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。
2.3对症治疗及支持疗法。毒蕈中毒一般病情变化较快,可能出现各种严重症状,因此必须详细观察,注意病情变化,及时采取有效的治疗措施。
2.3.1补充液体由于剧烈地呕吐和腹泻使体内水份大量损失而引起休克或酸中毒等,所以必须补充液体。可用5%葡萄糖生理盐水1000~2000 mL,加维生素C 500~1000mg静点。如有酸中毒者,应加入5%碳酸氢钠250~500 mL静点。
2.3.2中毒早期症状及治疗出现剧烈恶心、呕吐、腹痛、腹泻者,或者明确知道是含毒蝇碱的毒蝇伞、豹斑毒伞等引起的副交感神经兴奋的中毒症状时,可注射或服用阿托品。2.3.3护肝治疗多烯磷脂酰胆碱7.5毫克或还原型谷胱甘肽1.8-2.4克或异甘草酸镁20毫升加入葡萄糖100毫升静点。基层医院可用维生素C及肝泰乐等静点。
2.3.4脱水剂治疗若有神经症状如抽搐、昏迷、或有呼吸障碍、高血压、缓脉而疑有脑水肿或脑出血者等可加用脱水剂治疗,如用25%山梨醇250 mL,或20%甘露醇250 mL,快速静点或推注,每天1~3次。如有呼吸衰竭表现者,还可在给氧吸入的同时,肌肉或静脉注射山梗莱碱,每次3~6mg或25%尼可刹米1.5~3mL,每1~2h一次。
2.3.5抗菌素治疗若有肠道感染应服用抗菌素治疗,如诺氟杀星等。昏迷者可由胃管导入。
2.4急性溶血性贫血治疗急性溶血性贫血可急输新鲜血液。出血者亦可输血注射维生素K,每次4~8mg,每天2次。
2.5对于有严重肝肾功能异常者可行血液灌流和血浆置换、歇性血液透析及连续性静静脉血液滤过(CVVH)治疗,CVVH治疗时间12h/d,疗程有肝功能恢复情况决定。其中CVVH疗效更佳。
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尘肺是由于长期吸入一定浓度的生产性粉尘而引起肺部弥漫性纤维化的一种职业性疾病。它在我国目前较常见且危害严重,特别是尘肺病变的晚期,许多小尘结节可互相逐渐融合成块状或圆形致密的大阴影,在病理实验和临床观察中已屡见不鲜。但初期尘肺呈急进型“越期式”融合的圆形大阴影并不多见。它的影像学征象酷似肺肿瘤和结核瘤,因而在临床上容易导致误诊。为提供临床借鉴,加深对这类病变的认识,及时确定尘肺诊断与分期,避免误诊,现将多年来在实际工作中遇见与收集的28例“越期式”尘肺进行分析如下。
28例尘肺患者均并有支气管炎与肺气肿。肺功能测定:28例中21例患者轻度减退,另7例中度减退。现场空间粉尘中游离二氧化硅含量在41%以上(国家规定含10%以上游离二氧化硅的粉尘卫生标准为1mg/m3)[7]。28例患者影像学胸片均表现为圆形类圆形融合的大阴影,直径:20×18毫米18例,25×27毫米6例,33×31毫米4例。大阴影周边清晰,均质,中央无点状钙化。周围无星灶。28例中8例位于右中肺,12例位于右中上肺,3例位于左中肺,5例位于左中上肺。并见所有圆形类圆形大阴影亦有少许索条状阴影与同侧肺门相连。在28例中9例并陈旧性肺结核,2例并活动性肺结核。28例经职业病诊断组按国家尘肺诊断标准(GBZ70-2002)确诊为尘肺Ⅲ期.
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