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感染性休克:严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦称脓毒性休克,是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环,激活宿主的各种细胞和体液系统,产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭。
脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成,引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病,又称脑血管意外或脑卒中,俗称为脑中风。该病常见于中年以上人群的急性发作,严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪,是目前造成人类死亡和残疾的主要疾病,也是高血压患者的主要致死原因。
1病例资料患者女性,62岁,既往有“帕金森病”18年,“高血压病”10年,在家长期服用安坦3粒tid,左旋多巴3粒tid,复方罗布麻1粒qd,日常生活勉强自理,可在他人搀扶下行走,平时反应迟钝,言语笨拙。10天前无明显诱因出现纳差,全身乏力,3天前出现头昏,伴双下肢无力,摔倒在地2-3次,擦伤右颧部及左膝部皮肤,半小时前在院子里休息时出现头昏,并摔倒,伴小便失禁,无意识丧失、肢体抽搐,无恶心、呕吐,无肢体活动不灵。查体:T37.6℃ P111次/分R21次/分 BP85/60mmhg,老年女性,神志清,精神不振,查体合作。右颧部、左膝部可见大小3*4cm皮肤擦伤,表面结痂。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率111次/分,律齐,无杂音。腹软,无压痛。四肢肌张力高,左下肢肌力1级,右下肢肌力0级,双上肢肌力2级,巴氏征(-),双下肢轻度水肿。入院第2天化验检查:谷草转氨酶169.71u/L, 谷丙转氨酶56.9u/L,葡萄糖6.22mmol/L,co2结合力21.85mmol/L,乳酸脱氢酶427u/L,肌酸激酶7015u/L,羟丁酸脱氢酸酶361.1u/L,肌酸激酶同工酶93.44u/L,D-2聚体8.3mg/L,c-反应蛋白39mg/L,血常规示白细胞12.9*10-9/L,红细胞4.62*10-12/L,血红蛋白130g/L,血小板129*10-9/L,尿常规PRO+-,血凝四项正常,心电图示窦性心动过速,ST-T异常。入院第5日复查谷草转氨酶58.81u/L,,葡萄糖6.51mmol/L,co2结合力23.91mmol/L,乳酸脱氢酶391u/L,肌酸激酶302u/L,羟丁酸脱氢酸酶353.7u/L,肌酸激酶同工酶9.15u/L,D-2聚体3.6mg/L,c反应蛋白37mg/L。入院第8日行双肺、头颅CT示头颅未见异常,双肺轻度炎症。
2诊疗经过入院时诊断;脑血管意外?帕金森病 高血压病。给予生脉、丹参、炎琥宁、脑复康、低分子肝素、头部哌酮舒巴坦等处理,患者于次日体温升高,达38.8℃,血压较平稳,120/90mmhg,入院第3日病人陷入中度昏迷,压眶无反应,双侧球结膜水肿,将低分子肝素、丹参停用,加用甘油果糖、脂肪乳静滴,入院第4日病人体温逐渐降至正常,意识较前好转,可睁眼,眼球可随呼叫转动,问话不答,不能进食,病人口角、双膝部可见多发瘀斑。此后,病人病情无明显变化,共住院9天自动出院。
3讨论感染性疾病导致心肌细胞损伤的机制目前尚未完全明了。有作者认为心肌酶升高机理可能与低氧血症、感染性休克、急性左心衰,使心肌缺血缺氧导致心肌损伤细胞坏死,结构异常,细胞膜通透性增加,存在胞浆中的心肌酶通过细胞膜释放入血循环,使血液中心肌酶容量增高[1]。有学者认为感染病原微生物可产生心肌抑制因子,对心肌细胞造成直接损害而使心肌酶水平升高[2]。该患者出现D-2聚体的升高,肺部感染性疾病(肺炎、结核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病)不仅是单纯的局部炎症反应,由于缺血、缺氧、感染和内毒素等因素导致血管内皮受损和组织因子释放,激活凝血系统,形成高凝血症和纤溶亢进,易形成微血栓及并发迷散性血管内凝血(DIC)或DIC前期[3]。脑组织需氧量很高,其糖元含量甚低,主要依靠血流不断供给。休克时脑灌注不足,星形细胞发生肿胀而压迫血管,血管内皮细胞亦肿胀,造成微循环障碍和血液流态异常而加重脑缺氧,致脑水肿。感染性休克的诊断,(1)先决条件:机体存在感染和脓毒症的证据。(2)难以纠正的低血压:经充分液体复苏后仍难以纠正。(3)低血压标准:收缩压(SBP)<90mmHg或MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg或儿童SBP<正常血压标准差的2倍[4]。该患者临床表现与脑血管病不易鉴别,误诊的主要原因在于未能及时行相关检查,分析疾病思路狭窄,缺乏严密细致的临床动态观察,提示我们在临床工作中,应该密切的观察病情变化,及时组织相关科室会诊,集思广益,尽量减少误诊的发生。
[1] 陆志华,张冰,姚亮,等。血清肌钙蛋白I测定在急性左心衰竭患者中的临床意义【J】,中国危重病急救医学,2003,15(4):503
[2] 李毅,于学忠,王仲,等。肌钙蛋白I测定在感染性休克监测中的作用【J】,中国急救医学,2005,22(9):633 635
[3] 杜娟,邓冰,董亚琼,等。肺部疾病患者血浆α-颗粒膜蛋白及D-2聚体测定的临床意义。临床内科杂志,2001,18:287-288
[4] Tslotou AG,Sakorafas GH,Anagnostopoulos G,el al.Septic shock;current pathogenetic concepts from a clinical perspective [J].Med Sci Monit,2005,11(3):RA76-85
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【摘要】了解西安市男男同性性行为者(MSM)艾滋病病毒(HIV)、梅毒感染现状及影响因素,为制定本地区艾滋病防治措施和干预策略提供科学依据 方法 采用横断面调查,对800名MSM进行面对面问卷调查,同时抽血进行HIV和梅毒抗体检测。结果 调查的800人中,艾滋病知识知晓率为95.5%,被调查MSM人群HIV感染率达6.75%,梅毒感染率4.5%,最近六个月有肛交性行为、从不使用和有时使用安全套者HIV阳性率高于无肛交性行为、每次使用安全套者,接受过预防艾滋病宣传咨询服务的人群中,每次使用安全套比率高于未接受者,HIV阳性率低于未接受人群,梅毒阳性者中HIV阳性率高于梅毒阴性者。结论 MSM对艾滋病防治知识知晓情况较好,但安全套使用率较低,认知与行为分离,宣传咨询服务有助于提高安全套使用率和减少HIV感染。开展全面、有效的艾滋病预防知识宣传咨询、安全套推广和性病就诊者筛查,可以降低这一人群感染和传播艾滋病的风险,对预防和控制HIV传播有重要意义。
【关键词】男男同性性行为人群 HIV 高危行为
男男性行为者(MSM)是艾滋病病毒感染与传播的高危人群之一。MSM人群的艾滋病病毒传播不仅与自身高危行为有关,还与性伴类型、性伴交往模式、性伴的高危行为等因素相关。目前对于MSM人群性伴特征、艾滋病高危行为与HIV感染关系了解不足。了解和掌握其人群的HIV感染情况与影响因素,对于整个人群的艾滋病防治工作具有非常重要的意义。
2010-2011年西安市MSM活动场所内MSM人群,进行问卷调查同时抽取血样,调查问卷使用全国MSM人群哨点监测调查问卷。
收集被调查者个人基本情况,了解艾滋病防治知识掌握情况,询问最近六个月是否有同性肛交性行为、同性商业性行为、异性性行为及安全套使用情况,有无吸毒、性病史,最近一年是否接受过预防艾滋病的宣传或咨询服务等,将全部调查资料及实验室结果录入Excel进行统计和分析。
按《全国艾滋病检测技术规范》要求,每人采静脉血5ml,分离血清,HIV抗体筛查试验采用酶联免疫吸附试验(ELISA),筛查阳性者用免疫印迹法(WB)确认。梅毒筛查检测采用快速血浆反应素环状卡片试验(RPR),确认采用梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)。
共调查并采血800人,均为男性,20岁以下占4%,20-24岁占34%,25-19岁占29.25%,30-34岁占13.75%,35-39岁占9%,40-44岁占6.88%,45-49岁占1.88%,50岁以上占1.25%,70%未婚,25.25%为在婚,1.13%为同居,3.63%离异或丧偶,0.5%为文盲和小学文化,7%为初中,19.13%为高中或中专,73.38%为大专及以上。95.75%最近六个月与同性发生过肛交性行为,其中仅49.5%每次都使用安全套, 3%从未使用过安全套, 4.63%最近六个月与同性发生过商业性行为, 71.13%在最近一年接受过预防艾滋病的宣传或咨询服务。
对800人进行艾滋病防治知识调查,调查表中关于艾滋病传播的8个问题,答对6个及以上算知晓,知晓率为95.5%。
在调查的800名MSM人员中,最近六个月与同性有肛交性行为者的HIV抗体阳性率高于无肛交性行为者,其差异有统计学意义(x2=235.628,P=0.000),最近六个月有同性肛交性行为的人员中,从未使用和有时使用安全套者的HIV抗体阳性率高于每次使用者,其差异有统计学意义(x2=5.323,P=0.021),最近六个月与同性发生过商业性行为者HIV抗体阳性率略高于无商业性行为者,其差异无统计学意义。
最近一年接受过预防艾滋病宣传和咨询的人员每次都用安全套的比率高于未接受者(x2=29.000,P=0.000),HIV抗体阳性率也较低(x2=4.458,P=0.035),其差异均有统计学意义。
本次采血检测HIV和梅毒抗体,梅毒阳性人群中HIV阳性率高于梅毒阴性人群,其差异有统计学意义(x2=5.889,P=0.015)。
800名被调查MSM人群HIV感染率达6.75%,梅毒感染率4.5%,与北京、成都、郑州、哈尔滨四城市HIV平均感染率6.7%持平[1]。
本次调查检测结果显示,采血检测的800人中,艾滋病防治知识知晓率较高,尤其对艾滋病的传播途径问题知晓率全部在90%以上,但性行为调查结果显示,95.75%的MSM最近六个月与同性发生过肛交性行为,其中能够每次使用安全套的仅半数(396/766),有肛交性行为者HIV阳性率明显高于无肛交性行为者,从不使用或有时使用安全套者HIV阳性率明显高于每次都用安全套者,说明MSM人群对艾滋病的认识和行为存在分离[2],因此对MSM人群行为干预不能仅靠知识宣传这一简单途径,应该在这一人群中强化安全套使用意识,加大行为干预力度,开展形式多样的干预,提高安全套使用率。
本次调查还表明,接受过预防艾滋病宣传咨询服务的人,在最近六个月与同性发生肛交性行为时安全套使用率较高,HIV感染率也明显低于未接受人群,说明开展全面、有效的艾滋病预防知识宣传和咨询,提高预防艾滋病相关服务的覆盖率,可以大大降低这一人群感染和传播艾滋病的风险。
检测结果表明,梅毒阳性者中HIV阳性的比例较高。性病患者若不能早期发现并得到有效治疗,传播HIV 的几率会增多,危险性会更大。有研究表明,性病患者特别是伴有生殖器溃疡的,如梅毒、生殖器疱疹、软下疳等,可使传播HIV 的危险性增加2-10倍。其他性病和艾滋病不同,可以完全治愈,对性病的有效综合防治可以大幅度降低人群HIV的载量,从而减缓艾滋病的传播和流行。提示我们应在性病就诊者中加大筛查HIV的力度,有助于最大限度尽早发现感染者。
[1]《四城市男男性行为人群性伴特征与艾滋病病毒/梅毒感染状况》,许娟,中国疾病预防控制中心学位论文,2010
[2]《重庆市主城某区MSM人群HIV/梅毒感染情况及影响因素分析》,沈鹏,王振维,潘传波,等,[J].重庆医学,2010,39(4):956-958
[3]《中国面对艾滋-战略与决策》,靳薇,[M].北京:国际中国文化出版社,2005:20-31
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男男性行为者(MSM)是艾滋病病毒感染与传播的高危人群之一。MSM人群的艾滋病病毒传播不仅与自身高危行为有关,还与性伴类型、性伴交往模式、性伴的高危行为等因素相关。目前对于MSM人群性伴特征、艾滋病高危行为与HIV感染关系了解不足。了解和掌握其人群的HIV感染情况与影响因素,对于整个人群的艾滋病防治工作具有非常重要的意义。
800名被调查MSM人群HIV感染率达6.75%,梅毒感染率4.5%,与北京、成都、郑州、哈尔滨四城市HIV平均感染率6.7%持平。
本次调查检测结果显示,采血检测的800人中,艾滋病防治知识知晓率较高,尤其对艾滋病的传播途径问题知晓率全部在90%以上,但性行为调查结果显示,95.75%的MSM最近六个月与同性发生过肛交性行为,其中能够每次使用安全套的仅半数(396/766),有肛交性行为者HIV阳性率明显高于无肛交性行为者,从不使用或有时使用安全套者HIV阳性率明显高于每次都用安全套者,说明MSM人群对艾滋病的认识和行为存在分离[2],因此对MSM人群行为干预不能仅靠知识宣传这一简单途径,应该在这一人群中强化安全套使用意识,加大行为干预力度,开展形式多样的干预,提高安全套使用率。
本次调查还表明,接受过预防艾滋病宣传咨询服务的人,在最近六个月与同性发生肛交性行为时安全套使用率较高,HIV感染率也明显低于未接受人群,说明开展全面、有效的艾滋病预防知识宣传和咨询,提高预防艾滋病相关服务的覆盖率,可以大大降低这一人群感染和传播艾滋病的风险。
检测结果表明,梅毒阳性者中HIV阳性的比例较高。性病患者若不能早期发现并得到有效治疗,传播HIV 的几率会增多,危险性会更大。有研究表明,性病患者特别是伴有生殖器溃疡的,如梅毒、生殖器疱疹、软下疳等,可使传播HIV 的危险性增加2-10倍。其他性病和艾滋病不同,可以完全治愈,对性病的有效综合防治可以大幅度降低人群HIV的载量,从而减缓艾滋病的传播和流行。提示我们应在性病就诊者中加大筛查HIV的力度,有助于最大限度尽早发现感染者。
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感染性疾病导致心肌细胞损伤的机制目前尚未完全明了。有作者认为心肌酶升高机理可能与低氧血症、感染性休克、急性左心衰,使心肌缺血缺氧导致心肌损伤细胞坏死,结构异常,细胞膜通透性增加,存在胞浆中的心肌酶通过细胞膜释放入血循环,使血液中心肌酶容量增高[1]。有学者认为感染病原微生物可产生心肌抑制因子,对心肌细胞造成直接损害而使心肌酶水平升高[2]。该患者出现D-2聚体的升高,肺部感染性疾病(肺炎、结核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病)不仅是单纯的局部炎症反应,由于缺血、缺氧、感染和内毒素等因素导致血管内皮受损和组织因子释放,激活凝血系统,形成高凝血症和纤溶亢进,易形成微血栓及并发迷散性血管内凝血(DIC)或DIC前期[3]。脑组织需氧量很高,其糖元含量甚低,主要依靠血流不断供给。休克时脑灌注不足,星形细胞发生肿胀而压迫血管,血管内皮细胞亦肿胀,造成微循环障碍和血液流态异常而加重脑缺氧,致脑水肿。感染性休克的诊断,(1)先决条件:机体存在感染和脓毒症的证据。(2)难以纠正的低血压:经充分液体复苏后仍难以纠正。(3)低血压标准:收缩压(SBP)<90mmHg或MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg或儿童SBP<正常血压标准差的2倍[4]。该患者临床表现与脑血管病不易鉴别,误诊的主要原因在于未能及时行相关检查,分析疾病思路狭窄,缺乏严密细致的临床动态观察,提示我们在临床工作中,应该密切的观察病情变化,及时组织相关科室会诊,集思广益,尽量减少误诊的发生。
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