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药物经济学在评价药物有效性和安全性的基础上,对药物的成本效果做出综合判断,成为为决策者和医疗支付者提供信息和方法的有力工具。下面是读文网小编为大家整理的药物经济学研究论文,供大家参考。
药物经济学(pharmaceuticaleconomics,PE)是一门应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗的成本与效果及其关系的边缘学科。药物经济学的研究任务主要是通过成本分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣,设计合理的临床药学监护方案,保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。即应用经济学等相关科学知识,研究医药领域有关物质资源利用的经济问题和经济规律,研究如何提高药物资源的配置和利用效率。它可以为临床合理用药、药品资源的优化配置等提供决策依据。支原体尿道炎(mycoplasmaurethritis)是最常见的泌尿生殖系炎症之一,定植于人泌尿生殖道的支原体主要为解脲支原体(ureaplasmaurealyticum,UU),国外流行病学资料显示,性成熟女性子宫颈或阴道解脲支原体携带率可达40%~80%,成年男性的携带率似乎较低。大环内脂类是目前公认的抗解脲支原体首选药物,为了探讨其最佳治疗方案,对红霉素-克拉霉素序贯治疗方案进行临床疗效观察与药物经济学分析。
1资料与方法
1.1资料来源
86例观察对象均为符合支原体尿道炎诊断标准的门诊病例,随机分为两组:序贯组45例和对照组41例。两组患者的年龄、性别、临床症状、体征及相关实验室检查结果无差异,具有可比性,药敏试验结果均对红霉素和克拉霉素敏感,院前均未进行治疗。
1.2治疗方案
序贯组:用红霉素注射剂(0.3g/支,大连美罗大药厂,批号H20050117)2支加入5%葡萄糖注射液500ml中进行静脉滴注,每天2次,连用4天,第5天起改为克拉霉素分散片(0.125g/片,秦皇岛海润药业有限公司,批号H20000207)2片口服,每天2次,连服10天。对照组:相同的红霉素注射剂2支加入5%葡萄糖注射液500ml进行静脉滴注,每天2次,连用14天。两组的每日用药间隔时间和对症治疗相同。治疗前后均查血常规、尿常规、尿道分泌物解脲支原体PCR检测(UU-DNA)、药敏试验及肝、肾功能检查。
1.3成本的确定
成本是指在某项生产、服务等过程中所消耗的物化劳动和活劳动的货币价值。包括直接成本、间接成本和隐性成本。由于间接成本和隐性成本较难测定,本文从医院角度出发,只计算直接成本,因两组患者均来自门诊,检验费相同,故计算直接成本时只计算药品费和给药费。同期当地二级甲等医院的收费标准:红霉素注射剂0.3g为18.18元/支,5%葡萄糖注射液500ml为3.62元/瓶,克拉霉素分散片0.125g为1.50元/片,静脉滴注给药费为8.00元/次。
1.4疗效判断标准
根据卫生部1993年颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》进行判定,分为痊愈、显效、进步、无效4级,痊愈和显效合计为有效,据此计算有效率(有效率(%)=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%)。细菌学评价标准按清除、部分清除、未清除、菌替换及再感染5级标准评定,并计算细菌清除率。1.5统计学处理计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1疗效比较
两组疗效比较显示,序贯组总有效率为97.78%,对照组总有效率为97.56%,两组疗效无显著性差异(χ2=0.42,P>0.05);两组细菌清除率亦无显著性差异(χ2=0.09,P>0.05)。
2.2成本-效益分析
目的在于寻找达到某一治疗效果时,在成本与效果之间找到一个最有效的、最佳的平衡点。因两组疗效无显著性差异,故直接比较两组治疗方案的成本大小,而成本效益比则把二者有机联系起来,它是采用单位效果所花费的成本表示,比值越小越好,结果表明:序贯组的成本-效益比优于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.72,P<0.01)。
2.3不良反应评估
根据治疗前后实验室检查综合评估,确定不良反应的发生是否与所用药物有关。序贯组不良反应3例(6.67%),均为胃肠道反应;对照组不良反应10例(24.39%),其中胃肠道反应4例、静脉炎1例、院内感染1例、耐药2例、复发1例。两组差异有统计学意义(χ2=5.25,P<0.05)。
2.4敏感度分析
药物经济学研究中所用的变量通常较难准确测量,很多不确定因素影响分析结果,所以必须用某些假设或估算数据对结果进行分析,敏感度分析就是为了验证假设成本估算对分析结果的影响程度。本研究假设药品价格下调15%,而给药费用上调10%,并据此进行敏感度分析,结果:序贯组敏感度(%)=269.64(元)/97.78(%)=2.76(%),对照组敏感度(%)=765.24(元)/97.56(%)=7.84(%),结果无根本性变化,说明此分析的数据结论是可信的。
3讨论
3.1序贯疗法(sequentialtherapy)
是指抗菌药物治疗严重感染性疾病初期采用静脉给药,病情一旦得到改善和控制,迅速改用口服给药的治疗方法,是根据抗生素的药效动力学、药代动力学、药物稳定性以及病人自身疾病因素之间的关系提出的一种科学的给药方法。
3.2红霉素
-克拉霉素序贯疗法与红霉素连续静脉滴注通过比较研究,结果在痊愈率、总有效率、细菌清除率方面没有显著性差异,但序贯治疗组的总医疗成本和不良反应发生率均明显低于连续静脉滴注组,这正是我国实行新医改的主要目标。国内外许多有关肺炎、尿路感染、皮肤和软组织感染、骨髓炎和菌血症患者治疗的临床实践经验也证实,口服给药与胃肠外给药的疗效相当,但序贯治疗的优点是多方面的:对患者来说,口服比胃肠外给药简便易行,又同样安全有效,不良反应(如静脉炎)及院内感染的机会少,注射痛苦次数少,复发率低,还大大节约了医疗护理费用及误工费等隐性成本;对医师来说,并未承担过多的治疗失败风险,而医疗的顺应性却提高了;对国家和社会来说,可以节约大量的社会卫生资源,在一定程度上缓解就医难的问题。
3.3抗生素序贯疗法
尽管有许多优势,但也不可乱用、滥用,必须在保证医疗质量的前提下正确使用。并非所有抗生素都可以作为序贯治疗的药物,这些药物必须具有良好的生物利用度(≥50%),在感染部位能达到有效的药物浓度,并与静脉制剂有相同的抗菌谱、抗菌活性以及相同的临床疗效,且患者具有良好的药物耐受性和依从性,这样序贯疗法才能获得满意疗效。克拉霉素、红霉素及阿奇霉素这三种药物的口服制剂均与红霉素注射剂具有相同的抗菌谱及抗菌活性,但红霉素口服制剂有较大的胃肠道反应,且食物易干扰其吸收,阿奇霉素口服生物利用度低,仅37%,口服后易受食物、抗酸剂、硫糖铝、多价阳离子等因素的影响,而克拉霉素口服生物利用度为55%,食物不影响其吸收,且较少有胃肠道反应。虽然阿奇霉素及克拉霉素均具抗菌谱广、血浆中半衰期长等特点,但通过多年的临床用药观察,克拉霉素对嗜肺军团菌、肺炎衣原体、解脲支原体的作用为大环内酯类中最强。可见,红霉素和克拉霉素作为序贯治疗解脲支原体尿道炎,疗效确切、安全,符合药物经济学原则,值得临床推广。
一、药物经济学的定义及作用
药物经济学(Pharmacoeconomics,PE)是应用现代经济学的研究手段,结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果。全方位地分析药物治疗备选方案(包括非药物治疗方案)的成本、效益或效果,评价其经济价值的差别。它利用经济学的原理和方法来提高药物资源的配置效率,促进临床合理用药,控制药品费用的增长,为药品的市场营销提供科学依据,为政府制定药品政策提供决策依据。
二、药物经济学的研究方法
(一)最小成本分析(CostMinimizationAnalysis,CMA):最小成本分析是在临床效果完全相同的情况下,比较何种药物治疗,包括其它医疗干预方案的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治疗方案所得结果无显著性差异,然后通过分析找出成本最小者。由于它要求药物的临床治疗效果,包括疗效、副作用、持续时间完全相同,应用范围较局限。
(二)成本效果分析(CostEffectivenessAnalysis,CEA):成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一,比较健康效果差别和成本差别,其结果以单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特点是治疗结果不用货币单位来表示,而采用临床指标,如:抢救病人数、延长的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用两种表示方法:(1)成本与效果比值法:成本与效果比值,即每产生一个效果所需的成本。(2)额外成本与额外效果比值法:是指如果给予一额外成本,是否能产生额外效果。成本效果分析虽然受到其效果单位的限制,不能进行不同临床效果之间的比较,但其结果易于为临床医务人员和公众接受,是药物经济学研究的常用手段。
(三)成本效用分析(CostUtilityAnalysis,CUA):成本效用分析是成本效果的发展,与成本效果有许多相似之处。从某种程度上讲,两者均用货币来衡量成本,并且测量结果也都采用临床指标作为最终结果的衡量参数。所不同的是成本-效果为一种单纯的生物指标,如延长寿命时间、增加体重、降低的血压数等。相反,成本效用分析中的结果却与质量密切相关,注意到病人对生活质量的要求,采用效用函数变化,即常用单位是生活质量调整年(QualityAdjustedLifeYears,QALY),而非健康结果变化。可以进行不同疾病药物治疗措施的比较,是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而,不同疾病影响病人生活的不同方面,通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性,因此,药物经济学研究界对于成本效用分析的合理性尚有争议。
(四)成本效益分析(CostBenefitAnalysis,CBA):成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位测量的经济学分析方法。与成本效果分析所不同的是结果以货币形式表现出来,它不仅具有直观易懂的优点,还具有普遍性,既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益,还可以进行不同疾病治疗措施间的比较,甚至疾病治疗与其它公共投资项目,例如公共教育投资的比较,适用于全面的卫生以及公共投资决策。然而,许多中、短期临床效果变化,例如患病率、死亡率、残疾状态难以用货币单位衡量,有关长期效果的数据资料很少或者很不全面,而且经济学家以外的临床医疗人员和公众很难接受以货币单位衡量的生命、健康的货币价值。所以,成本效益分析在卫生经济学以及药物经济学研究上的应用远远少于成本效果分析。
三、药物经济学的发展和现状
(一)药物经济学在各国的应用
药物经济学在国外也是自上世纪70年代发展起来的,目前国际上部分国家,如英国、加拿大、澳大利亚、芬兰、荷兰、葡萄牙等国已开始强制性药物经济学评价指南应用;丹麦、爱尔兰、新西兰、挪威、美国、瑞士等国已开始自愿性的药物经济学评价指南应用。
(二)我国药物经济学研究及应用状况
我国对药物经济学的研究起步较晚,卫生机构对药物经济学评价认识相当有限,调查显示仅有31%的人员了解药物经济学评价指南,评价应用仅限于学术研究和一些外资药厂用于市场营销。我国政府正在日益重视物经济学的研究和应用,在北京举行的“首届中国药物经济学应用和药品全过程标准化管理高层论坛”上,全国人大会副委员长蒋正华指出,“药物经济学研究应用是一个十分重要的课题,具有积极意义”。他希望全社会共同创造有利于药物经济学发展的环境,促进社会各界对药物经济学的研究。
四、药物经济学对离退休干部合理用药的指导意义
在临床药物治疗中,应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方,可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。对于临床药物治疗方案的评价,只考虑效果,不顾成本消耗是不可取的;只考虑成本,不考虑效果也是毫无意义的;问题的关键在于如何平衡成本与效果,在二者之间寻求一个最佳点。在多个治疗方案中,一个治疗方案即使成本较高,但临床效果显著,仍不失为较佳的治疗方案。成本效果最佳的治疗方案未必是实现特定治疗目标费用是最低的。但从本质上或从治疗需要及病情转归的结果看,很可能当时认为成本较高的方案事实上是费用最低的。所以我们在选用药物经济学成本效果分析法时,要综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用,使成本效果分析更加科学化[2]。在给离退休干部临床药物治疗中,要注意运用药物经济学方法对离退休干部合理用药安全、有效、经济三原则进行实时辨证,力戒偏颇。
五、药物经济学在控制离退休干部药费过快增长中的实际意义
在以往的临床工作中,合理用药比较重视药物的“安全和有效”,而对支付药费等“经济”问题考虑较少。近几年来,我国的药品费用每年以30%的速度增长,远远地超出了国内生产总值10%左右的增长速度,离退休干部这一特殊群体的医药费用增长幅度更大。造成药品费用激增的因素很多,但归纳起来有两个方面:一是合理因素(即不可控因素),如老干部人口增龄、疾病谱改变、慢性病增加、个人保健意识增强、药品成本提高等;二是不合理因素(即可控因素),如药品流通环节价格管理存在漏洞;现行的公费医疗制度存在的弊端;医生不合理的用药处方;患者不合理的用药需求习惯等[3]。药品费用控制要从医疗服务的提供方即医疗保健部门,付费需求方即病人两方面着手,重点是在尽可能满足离退休干部医疗需求的基础上控制费用上涨中的一些不合理因素,核心是合理使用有限的卫生资源,保证卫生服务的公平性和特需性,提高其效果费用比。在控制药品费用方面可以采取许多切实可行的方法,如药物利用评价,药品价格控制,风险共担合同,严格遵从基本医疗目录和医疗保险用药目录,实行“总量控制、结构调整”,改革城镇职工医疗制度即费用共担,以及相关人员的职业道德教育[4]。
六、药物经济学对指导老干部合理用药的前景
社会上对药物经济学关注的群体是全方位、多角度的,例如有药物经济学研究者、制药企业、政府相关部门、医疗保险组织、医院、医生和患者等,且群体不同、目的各异[5]。我们研究药物经济学的最终目的是能够让离退休干部使用的药物达到高效、安全、经济、适当、以及最佳的治疗效果和最小的毒副反应[6]。相信随着对药物经济学研究的深入广泛开展,将来在帮助离退休干部确定药物的适用范围、正确选择使用的药物和药费更加合理支出等方面必定起到越来越明显的作用[7]。
药物经济学研究相关
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药物经济学是一门新兴的边缘学科,虽然此项研究在我国起步较晚,但正在日益受到政府有关部门和越来越多研究者的重视,医疗提供单位、医生以及病人均属于其服务范畴。下面是读文网小编为大家整理的药物经济学论文,供大家参考。
白内障手术是眼科常见手术,依照眼科手术切口分类方法,该切口属于Ⅰ类(清洁)切口,需要严格控制抗菌药物的使用。同时,手术本身造成的眼内组织细胞损伤,血-房水屏障的破坏,人工晶状体的植入等导致术后炎症反应的发生,需给予药物治疗。妥布霉素地塞米松滴眼液(单方制剂)、左氧氟沙星联合氟米龙滴眼液(复方制剂)已成为白内障术后常用抗炎药物,被广泛应用于临床。目前已有文章评价上述2种药物在白内障超声乳化术后的有效性、安全性,但药物经济学评价较少,故进行此研究,旨在为临床合理用药提供依据。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年2月—2013年10月河北省石家庄市第三医院临床诊断为年龄相关性白内障患者133例(133眼)。排除全身疾病和其他眼部疾病;排除术前1周内全身应用糖皮质激素、非甾体抗炎药和免疫抑制剂者。按随机数字表法分为单方组66例(66眼)和复方组67例(67眼)。单方组男性32例,女性34例,年龄19~71岁,平均(32.25±8.35)岁;复方组男性30例,女性37例,年龄21~58岁,平均(26.52±10.23)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术全部手术均由同一医师完成,术前常规散瞳,表面麻醉,透明角膜切口,连续环形撕囊,超声乳化吸出,注意吸净皮质,植入折叠式后房型人工晶状体于囊袋内。术毕球结膜下注射庆大霉素20mg和地塞米松2mg。
1.2.2给药单方组滴用妥布霉素地塞米松滴眼液(爱尔康公司)2周,第1周6次/d,第2周3次/d。复方组滴用左氧氟沙星滴眼液(参天制药)和0.1%氟米龙滴眼液(参天制药)2周,第1周各4次/d,第2周各3次/d。每次1滴,滴入结膜囊内,术后24h开始滴药。
1.2.3临床评价术前1d和术后1、3、7、14d进行视力、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、眼压、前房闪光值检查,询问症状,观察体征。全部患者的症状体征评分由同一位医师完成,该医师不知患者术后用药情况。评分项目包括症状(畏光、异物感、流泪、眼痛和眼痒)与体征(球结膜充血、球结膜水肿、睫状充血、纤维素样瞳孔膜和虹膜后粘连)。症状和体征的评分依据其程度以0~4分表示。对每次检查结果进行综合评分,综合评分为各项症状和体征的评分乘以权数后相加所得出的分数。不同的权数反映不同症状和体征在炎症评价中的重要性。对于白内障术后患者,前房闪辉和细胞反应的权数为2,其他各项症状和体征的权数为1。有效率=(术后3d总评分-术后14d总评分)/术后3d总评分。记录不良事件发生率作为安全性评价方法。
1.2.4药物经济学分析采用成本效果比(C/E,单位效果所花费的成本)分析治疗成本和效果,在对不同治疗方案进行分析比较时,有的方案可能花费的成本很多而产生的效果也很好,而增加效果需要增加患者支出,这时就要考虑每增加1个单位效果所花费的成本,即增长的成本效果比(ΔC/ΔE),它代表了一个方案的成本效果与另一个方案比较而得到的结果。成本(C)分为直接成本、间接成本和隐性成本,它不仅指药物的成本,还包括检查成本、给药成本、治疗成本、时间成本等。除药费成本外,其他成本几乎相同,故采用药费成本效果分析。每例药品费用(元)=疗程用药量×药品单价(元)。所有费用均按2012年的价格计算,2组疗程均为2周。单方组:前1周每天6滴,需42滴,后1周每天3滴,需21滴,合计需要63滴。复方组:前1周每天各4滴,各需28滴,后1周每天各3滴,各需21滴,合计各需49滴。根据1mL液体大约滴20滴,5mL瓶装滴眼液,完成上述治疗,单方组需要1瓶妥布霉素地塞米松滴眼液,复方组需1瓶左氧氟沙星滴眼液和1瓶氟米龙滴眼液。妥布霉素地塞米松滴眼液单价37元,左氧氟沙星滴眼液单价35元,氟米龙滴眼液单价22元,故单方组成本是37元,复方组成本是57元。3种进口药品已在临床应用多年,价格波动较小,可不考虑敏感度分析。1.3统计学方法应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以x-±s表示,组间比较采用重复测量设计资料的方差分析;计数资料以百分比表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组眼部症状和体征综合评分比较
2组术后第3天眼部症状和体征综合评分最高,第7、14天明显降低;单方组下降明显,组间、时点间和组间•时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。
2.22组眼压比较
2组术后第3天眼压较手术前升高,术后第7、14天降低;单方组下降明显,组间、时点间差异有统计学意义(P<0.05),组间•时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。2.3安全性单方组有4例患者诉轻度眼痒、异物感,2例患者诉轻度眼干,不良反应发生率为8.955%;复方组有6例患者诉滴药时有一过性刺激感,8例诉轻度眼痒、异物感,不良反应发生率为20.896%。单方组不良反应发生率低于复方组,差异有统计学意义(χ2=3.910,P=0.048)。以上不适症状均较轻,未对症处理,术后14d访视时,不良事件消失。2.4药物经济学以临床总有效率计,单方组、复方组的C/E分别为48.826元和76.139元,复方组治疗成本高,增长的成本效果比(ΔC/ΔE)是27.313元,即单方组每获得1个单位效果比复方组多花27.313元。
3讨论
白内障超声乳化设备、技术的进步使得术后并发症及眼内炎症的反应有所减少,但是物理刺激、超声作用、黏弹剂与灌注液的使用,以及人工晶状体的异物反应,仍有不同程度的炎症反应发生,需要控制。上述因素会产生导致炎症反应的前列腺素,从而使房水屏障功能遭到破坏,并诱发眼前房充血,使蛋白及一些炎症细胞进入房水及房水闪辉与房水细胞反应,还可导致眼压升高、角膜水肿及虹膜粘连等,阻断前列腺素的产生是目前白内障术后用药的焦点。妥布霉素地塞米松滴眼液是一种复合型抗生素和糖皮质激素,是眼科的常用抗炎药。妥布霉素属氨基糖苷类,抗菌谱广;地塞米松为肾上腺皮质激素,可抑制磷脂酶A2产生花生四烯酸,从而减少前列腺素和白三烯的产生而表现较强的抗炎作用,其还能抑制多种炎症因子的产生,诱导细胞凋亡。氟米龙与地塞米松均为皮质类固醇激素,但氟米龙是一合成的氟化皮质类固醇,与其他类固醇激素相比,激素性免疫反应较轻;氟米龙为中效激素,无明显的体内蓄积效果,而地塞米松是长效激素,半衰期长,药效持久,易产生蓄积作用。本研究通过评估术后眼部症状体征评分及不良反应的发生率,比较了单方、复方制剂在白内障术后的抗炎效果,结果显示,单方组在术后眼部症状和体征总评分方面明显优于复方组,单方组的不良事件发生率也低于复方组,说明单方组在控制术后炎症反应及不良反应方面明显优于复方组。同时发现,手术前后眼压变化差异有统计学意义,术后眼压低于术前,可能与植入人工晶体镜片的厚度低于正常人晶状体有关,但不能排除测量误差、眼压本身的波动性等因素,具体原因待于进一步研究。临床实际中,通常将用药的有效性、安全性、经济性三者结合起来评价,以求真正为临床合理治疗和用药的决策科学化提供客观依据。从成本-效果分析寻求的治疗方案看,本研究单方组的成本-效果更具优势,同时患者在用药期间易记、方便,更值得临床推广。
1二次文献研究方法介绍
1.1概念及特点
PE范畴内的二次文献研究,主要是指利用已公开发表的文献资料,对不同药物及治疗方案进行系统的药物经济学综述分析。在模型法研究中,可通过二次文献研究方法对临床试验中药品的安全性和有效性进行Meta分析,其分析结果是模型中假设参数的主要来源。二次文献研究的特点是研究时间快,研究成本小,但必须基于充足的现有文献,以及不同研究文献的可比性等假设条件。
1.2二次文献研究的可行性分析
药物经济学研究在我国已有近20年的历史,在国内仍然是一门新兴发展的学科。笔者经文献检索发现,自1999-2000年起,每2年为一跨度,至2009-2010年,国内有关PE研究的文献数量基本呈逐步上升趋势(见图1),文献的主要撰写者为医技人员和药师,选用的评价方法以成本效果分析为主。部分发达国家(如加拿大、澳大利亚、美国)在PE的理论研究和实际运用方面发展较早(70年代初),同一阶段其对PE评价方法的应用实例更多(主要是药品研发和生产企业及相关学术研究机构),对分析方法的选择和操作也更为成熟。单以成本-效用实例论文为例,其在1998-2001年的数量为305篇,比1976-1997年22年间发行的数量高出77篇;同时在PE评价内容上也更为全面和规范,主要体现在明确了研究角度、成本和效用的贴现分析、成本效用的增量分析等评价内容。这些高质量的外文文献也可作为二次文献研究中的数据和方法来源,服务于我国医疗机构的药事决策和管理。
1.3方法及步骤
1.3.1文献检索提供临床研究论文的国内外数据库主要包括:中国知网、维普数据库以及PubMed/MEDLINE、EMBASE、CochraneCentralRegisterofControlledTrials等。国外研究者发现,Medline和EMBASE数据库包含10%~87%的RCT研究论文。检索词主要有研究设计的类型、干预措施、评价方法以及研究对象等。除此之外,还可向有关临床试验的研究人员索要已发表或尚未发表的临床信息,供本机构使用。
1.3.2文献筛选文献筛选的主要方法是对检索到的文献资料进行质量评估,剔除不符合要求的PE评价报告,以增加分析结果的准确性和可靠性。在内容上,除了必须包括研究目的、研究角度、评价方法、研究设计、干预措施、成本产出计算、贴现分析、计算结果及敏感性分析等项目外,在文献质量上,以上各项目也应符合PE评价的标准和规范,针对此步骤,SANCHEZ制定了一项PE研究资料评估标准表(表1),供研究人员剔除和筛选PE文献。而后Rijdt等也发明了一种“得分卡”(scorecard)的工具来判断文献的质量,结果以分数高低来决定纳入的PE评价文献。另外,Ofman等则利用名为QualityofHealthEconom-icStudies(QHES)的工具,识别出较高质量的成本-效果分析数据。除了上述对PE评价资料进行系统检查的工具,也有筛选工具是针对PE评价中的某一项内容而设立的。值得注意的是,多数PE评价报告易忽略对其临床和经济数据的外推性的讨论,二次研究时仍须借助其他途径或工具,对文献的外推性进行评价和判断,Heyland(1996)、Welte(2004)、Drummond和Antonanzas(2009)等为得出某PE评价结果外推的可能性,提出了相关的方法,这些方法多是将判断外推性的标准以列表的形式呈现,推断其研究或者系统综述的结果能够外推于本医疗机构的程度。受篇幅影响,具经筛选所得文献水平,直接影响到下一步骤的实施,即利用统计学工具来处理或应用文献中的数据。
2文献分析及利用方法
通过文献研读笔者发现,在PE领域中,共有三种分析方法:即Meta分析、敏感性分析以及经济学模型分析,可用于临床治疗方案筛选、处方集遴选等药事决策。
2.1Meta分析Meta分析是用统计学方法对收
集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度,解决研究结果的不一致性。Meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。通过Meta分析,可避免不同研究资料带来的偏倚,更精确地评估各种健康产出指标,帮助决策者做出合理的判断。通过Meta分析,可综合相同研究设计但样本量较小的系统的PE评价报告。运用Meta分析工具确定治疗方案,Garg和Yusuf运用了此方法,结合几个样本量较小的PE研究资料,重新评估了两种血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂在治疗充血性心力衰竭方面的临床疗效和经济价值,通过Meta分析图表,可以显著反映抑制剂A和B在临床疗效和消耗成本方面的不同,最终遴选出了针对不同患者类型的适用药物。此外,利用Meta分析中的发表偏倚,可以判断所得文献是否过分强调了阳性结果,并隐瞒了部分或所有的阴性结果。目前发表偏倚的结果多以漏斗图来表现,分析方法简单,可视化结果利于观察者做出结论。但也有人认为该方法主观性较强,不同观察者在查看漏斗图时可能会得出不同的结论。鉴于此,人们提出了更科学的统计学方法来检验发表偏倚。目前应用最多的是Egger's检验,用来判定小样本研究的临床效果是否有更大的效用量,即是否忽略了一些很重要的临床产出。其他检验方法,如Begg's检验和Macaskill's检验也陆续被开发应用于分析发表偏倚,但目前尚未有学术研究阐明各检验方法的适用范围。
2.2敏感性分析
药物经济学评价过程中,某些参数所用的数据并不是实际测量的数据,而是借用过去或现在已经发生的样本数据或建立在合理假设基础之上的数据,也就是对未来进行预测而得出的结果。这个“结果”由于受客观因素、主观因素的影响存在着不同程度的不确定性,预测数据与实际发生的数据之间很可能存在偏差,可能导致评价结论偏倚甚至错误。因此,必须通过变化这些参数来检验结果的敏感性。敏感性分析的方法有:单纯法(根据不确定性因素每次变动数目的多少,可以分为单因素敏感性分析和多因素敏感性分析)、阈度法、极端分析法、排序稳定性分析(ROSA)、概率分析法(如MonteCarlo)。符合要求的PE评价均应对各种不确定参数建立可信区间,然后使参数取其上限和下限来进行敏感性分析。利用文献中的敏感性分析,二次文献研究人员可以将所有研究结果应用到本机构拟解决的问题中。特别是当文献作者改变的变量值为本机构临床中的参数时,其重新评估的结果可为本机构人员提供更多的参考依据。
2.3应用药物经济学模型整合数据药物经济
学模型可以为不同的临床决定提供支持,并预估决定所产生的影响。一些常用的模型包括决策树(Decisiontree)模型、马尔科夫(Markov)模型以及多属性效用理论。在PE评价中,决策树模型利用药物在治疗阶段的不同治疗效果和成本来构建决策树,进而计算药物的成本-健康产出。SANCHEZ利用该模型,结合成本-效果分析的评价方法,对两种长效糖皮质激素药物进行了筛选。DT模型具有简单直观、易于掌握、计算相对简便等优点,是临床决策分析中最常用的模型。构建DT后,模型所需数据,包括概率、成本和健康产出较容易确定,数据可来源于文献综述、原始数据收集或向专家咨询。二次文献研究人员可以选择性地替换模型中的数据,如本机构的成本费用或临床疗效,直接得出本机构的PE评价结果(如成本-效果),从而筛选出本机构成本-效果最佳的药物或临床治疗方案。但DT模型本身也存在一定的局限性,如果分析中有的临床事件可能反复发生或因分析期较长而有较多的临床事件或结局时,整个DT可能非常繁杂而不便于分析。综上所述,利用发表的药物经济学数据,可以帮助药学工作者更好地做出药学及临床治疗方面的决策,药学人员应具备评估PE评价资料或文献的能力,并掌握利用此类文献处理药事决策的方法或途径,从而为临床合理用药提供依据。
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自然观就是对自然界的总的看法。是世界观的组成部分。唯物主义认为自然界是不依赖人的意识而独立存在的客观物质世界。唯心主义认为自然界是精神或上帝的产物。辩证唯物主义认为自然界是处在永恒运动、变化、发展中的物质世界;自然界一切现象都是对立统一的,它们在一定条件下相互转化;自然界的发展是人类社会发展的前提和基础;人对自然界认识的基础是人所引起的自然界的变化。以下是读文网小编为大家精心准备的:略论科学研究规则对自然观的依赖性相关论文。内容仅供参考阅读。
略论科学研究规则对自然观的依赖性全文如下:
关键词:费耶阿本德 科学规则 自然观 后现代科学 解释学循环
摘 要:本文发挥了费耶阿本德关于科学研究标准和规则对世界结构的依赖性的观点,提出在科学研究活动中存在着解释学循环。在对科学研究的基本标准和规则——客观性原则、实验原则、可重复性原则等——进行了细致的分析之后,本文指出这些貌似不证自明的原则的有效性依赖于其背后的自然观假定,揭示了这些原则和假定的相对性和局限性,并指出在某些特定的情景下它们会完全失效。最后文章展望了科学研究标准改变的可能性。
在费耶阿本德对多元主义方法论的辩护中,有一个基本的论证,即强调不应该先验地规定科学研究规则。“只有在一个具有某种结构的世界中,我们所使用的标准和我们所推荐的规则才有意义。在一个不呈现该结构的领域中,它们便成为无用的,或开始成为无效的。” [1]也就是说,科学标准和科学规则的有效性是由我们所生活于其中的世界的状况所决定的。费耶阿本德在这里叙述了一个相当平庸(甚至有点琐屑)的真理,即科学方法论原则依赖于自然观假定,但是这平庸的真理,加上一些大家可能会很容易接受的辅助假说,却蕴涵了非常有趣的逻辑结论,值得我们认真分析。
例如,甚至象科学研究应当导致理论的经验内容增长的基本原则,拉卡托斯认为这是不同研究纲领选择的根本标准,我们一般都认为是天经地义的,费耶阿本德认为这其实也只是在一定范围内才有效的。“认为自然界在质和量两个方面都是无限丰富的,这种想法导致作出新发现的愿望,因而导致内容增长的原则。该原则给了我们另一个据以判定理论的标准:与已知的内容相比,具有超量内容的理论优于没有超量内容的理论。这个标准也不是不可触犯的。一旦我们发现我们居住在一个有限的世界中,这个标准便遇到了麻烦。”([1],28)
有趣的是,这个看起来是哲学家构思出来的理想实验,现在却成了科学家的实际研究课题。例如,著名物理学家霍金就认真地讨论起科学终结的前景。他指出:在物理学中,我们认识事物的层次是由施加于研究对象的能量所决定的。能量越大,揭示的层次越深。但是由于宇宙本身的性质,我们用以研究物理世界的能量有一个极限值。因为,“如果人们有一个比1千亿亿(1后面跟着19个0)吉电子伏的所谓普朗克能量的粒子,它的质量就会集中到如此的程度,以至于会脱离宇宙的其他部分,而形成一个小黑洞。这样看来,确实当我们往越来越高的能量去的时候,越来越精密的理论序列应当有某一极限,所以必须有宇宙的终极理论。” [2]如果霍金的推理没有错误的话,那么由于宇宙本身的规律性,我们对宇宙的认识在这个角度上原则上就是有界限的。而在这种情况下,原本看上去不言自明的科学标准就不再适用了。
我们在这一案例中所关心的并非物理学是否可能在原则上存在极限,——虽然这本身也是一个合法的、很有意思的研究课题,——而是通过这一案例更加清楚地揭示了科学研究标准对于世界状况的深刻依赖性。或者更严格地说,一切科学研究准则都以相关的世界状况的假设为前提。
按照海德格尔的观点,解释者对被解释对象的“认识预期”是需要解释的意义的一部分,理解活动的完成因而依赖于理解的“前结构”,即一组在理解之前业已存在的决定理解的因素。因而,这一基本的“循环性”就始终存在于“前结构”与解释者的“情景”之间。但是,这并非“恶性循环”,而是作为“此在”的人进行认识活动的基本条件。而在科学研究中我们发现,为了要认识自然世界,我们必须要进行科学研究活动;科学研究活动要遵循一定的规则,而科学研究的规则又必须建立在我们对自然世界基本状况的假定上;而自然观假定又是建立在科学知识基础上的。因此,我们可以肯定地说,在科学研究活动中也存在如图1所示的解释学循环。
自然观假定
科学研究规则
科学知识
图1,科学研究的解释学循环
在本图的模型中,带箭头的连线表示前者对后者具有影响和决定作用,但前者不是后者的唯一的决定因素,同时还有其它因素发生作用。任何一个环节发生变化,就会导致下一个环节的变化,最后整个循环都会发生变化。在科学研究的解释学循环的各个环节中,一般来说,对于科学知识的历史性和相对性的认识最为充分,其次就是对于自然观假定的历史性和相对性也有一定的认识;但是,很少有人承认科学规则同样也有历史性和相对性。这也难怪,因为科学规则本来就是科学研究的解释学循环中最为稳定、变化最为缓慢的环节。同时,这也表明了科学研究规则更深刻地体现了科学研究的本质,所以它成为了科学哲学研究的主要课题之一。鉴于科学研究的解释学循环的内容非常丰富,所涉及的理论也很复杂,作为研究工作的第一步,在本文中我们将首先探讨科学规则的假定性和改变规则的可能性。
加达默尔认为,人的存在局限于传统之中,其认识都会有不可避免的“偏见”。人类历史是由传统的各种力量积累而成的,这就是“效果史”。在“效果史”中,过去与现在相互作用,当前的认识受制于过去的传统因素。真实的理解乃是各种不同的主体“视角”相互“融合”的结果。而科学作为现实的人的研究活动,总是在一定的社会、文化和知识条件下进行的,总是在一定的世界观预设下展开的;科学作为对自然的解释活动,总有其“先入之见”;所以科学研究从来都不是绝对中立客观的。
许多情况下,我们往往规定了各种研究活动所必须遵循的原则,也确实对科学研究起到了很好的促进作用。但是,如果毫无批判地固守这些原则,就很可能封杀了科学研究的新的可能性。如果在科学研究活动中,真是象我们所标榜的那样要坚持研究结果的开放性的话,就不应该先验地规定世界的状况;因此,也不应该先验地规定在一切情况下都应该遵循的科学规则和科学标准;或者更加现实地说,对于任何科学准则都应当清醒地意识到其对世界状况的假定性。以下是对一些科学研究基本原则的逻辑假定性的纯理论探讨,在逻辑上并非意味着作者对这些基本原则的否定,更不意味着对所讨论的非主流观点的支持。
1,客观性原则与客观性假定
科学活动的最基本准则之一是客观性原则,即坚持认为合理的、可接受的科学研究结果应当是与主体无关的,与研究者自身的信念、情绪如何无关。如果某一研究结果依赖于研究者,则可以说这一结果是非科学的。这一原则是建立在以下假定基础上的:自然世界的状况是绝对客观的,自然本身的状况与研究者自身的信念、情绪如何无关,或者说研究者的心理活动对于自然世界没有影响。
这一假定当然不是空穴来风,它是有相当牢固的经验基础的,而且客观性原则指导下的科学实践确实也是硕果累累。但无论是科学研究的结果,还是哲学的思辩,从来都没有确定性地证明客观性的假定。而且在客观性原则指导下的科学实践,在原则上恐怕也是无法证明客观性假定的。因为这种证明的结果是很难摆脱循环论证的怪圈的。
相反,在科学内外对客观性原则和客观性假定倒是存在一些批评和挑战。例如,无论是在心理学研究中,还是在日常生活中,心理暗示对于身体机能的影响都是公认的经验事实。至少在对于研究者自身的心理-生理状态的研究观察上,客观性假定已经破产,客观性原则已经失效,或者说客观性原则的适用范围要作调整。例如,我本人就曾经对自己是如何从清醒状态慢慢进入睡眠状态很感兴趣,想要观察它,可是这反而导致我无法入睡,从而所观察到的生理-心理状态和正常情况下的状态区别很大。所以内省作为对心理状态的研究方法,一直受到科学家们的怀疑,也就是说观察者的内心状态乃至生理状态对于观察者本人而言,不是一个客观的研究对象。
一般科学家乃至科学哲学家并不认为,这一限制有什么本质的意义,并且认为这一限制就是要保证客观性原则能得到遵循。但是,为什么要附加这一限制呢?答案是:因为心理活动对生理活动有影响。问题是:为什么对观察者自身心理-生理活动之外的一切自然研究不存在这一限制?这是否意味这在整个自然界中,观察者的心理-生理活动具有本体论意义上的特殊性?它不是那么“客观”?显然这又涉及到复杂的心身关系问题,涉及到整个自然界的统一性破缺的问题。但如果我们相信心身之间存在着相互的因果作用,生理活动受心理活动作用因而不那么“客观”的话;则由于人的心理-生理活动和自然界中的其它一切现象与过程都可能存在相互作用,那么自然界中的一切现象与过程就都因而丧失了其绝对的“客观性”,最终导致客观性原则的彻底失效。因此,这一原则只能作为一种实用原则予以保留,因为我们可以强调这一事实:心理活动对物理现象和过程的影响,除了对心理活动者的心理-生理活动的直接影响外,一般可以忽略不计。但其原本宣称拥有的至高无上的地位,恐怕就此也就彻底丧失了。
在争议很大的“灵学”研究中,存在著名的“山羊-绵羊效应”,即研究者如果相信存在心灵感应等非主流的观点,则研究结果往往倾向于支持这一观点;相反,如果研究者对这种观点持怀疑观点,则研究结果往往倾向于否定这一观点。对此效应存在着两种截然相反的解释,主流科学家们认为,这证明了所谓灵学研究的非科学性、非客观性;而灵学的支持者们则坚持认为这种效应本身也正是心灵感应的结果,它再一次证明了他们观点的正确性,并因此而反对客观性标准。根据我们以上的分析,可以说在这两派相互对立的观点之间,并不存在着中立的裁判标准。双方都不可能在不借助对方否定的原则的基础上批驳对方的观点。主流科学家们用以批驳灵学研究的客观性原则,恰恰是建立在灵学研究者们所反对的客观性假定基础上的;
另一方面,灵学研究者们所宣称的发现,又因其研究缺乏主流科学家非常珍视的客观性原则而被嗤之以鼻。如此,在这两者之间的选择就不可能是基于理性的证明,只能是外部因素影响的结果。费耶阿本德就认为,“科学的经验论淘汰了自己的泛灵论的竞争对手,淘汰了尼茨海姆的阿古利巴的信徒约翰·迪依、罗伯特·弗拉德,并不是因为它更好地说明了不依赖于这两种观点而存在的世界,而是因为使用了一种不允许产生‘唯灵论’结果的方法,它清除了这种结果,然后描述了这个枯竭的世界,暗示说没有发生任何变化。”([1],95页脚注。)
对于解决这一认识论的僵局,一味使用原则性的概念互相指责是无用的,只能是在具体的认识实践中发展各自的传统,扩大各自的影响力,最后由社会实践对两种传统进行选择。(其实在这一问题上,过去和现在一直也是如此解决的,如果我们不被表面上的修辞学所蒙蔽的话。)
2,实验原则与实验能够获得自然本质知识的假定
近代科学常被称为实验科学,因为实验是近代科学研究的一个主要特征。所谓实验,是指用物质的手段来主动控制和改造研究对象,从而获得有关研究对象的本质规律的知识。它与消极地被动观察研究对象相比,可以揭示许多自然状况下难以发现的规律和联系,极大地促进了科学的发展。实验可以作为研究自然对象的一种合理的方法,要依赖于这样一种假定:即我们所研究的自然世界在我们加以物质的干预后,在原则上并未丧失其本来的特性,或者说从被改造的自然对象所获得的知识可以应用于未被改造过的自然对象。这一假定远非不证自明的,例如并不为道家等学派所接受。他们提出,被改造过的自然,已经不再是真正意义上的“自然”,因此实验结果无法揭示自然真正的奥秘,需要补充以直觉的体悟等。这一原则在近代科学中的成功,也并非彻底地证明了这一假定。
量子力学的“测不准原理”可能就是对实验原则的一种挑战。所谓“测不准原理”是量子力学所揭示的一种客观规律,即在微观世界中,原则上我们对于某几对共扼物理量测量的精度不能同时无限制地提高。例如,如果我们提高了某一粒子的位置测量精度,则其动量测量的精度就会大大下降。值得注意的是,这和研究者观测能力无关,因为原则上观察者对任一物理量的观测精度可以无限提高。对于这一原理,物理学家这样来解释:对于微观对象的认识,总是在一定的实验条件下进行的。而要提高位置测量的精度所施加的控制条件,恰好严重地妨碍其动量的测量。反之亦然。
其实在经典物理学研究中,实验对对象的状态的干扰也是存在的。如,测量一杯热水的温度,需要将一枚温度计放在水中,让温度计和水进行热交换,从而使得温度计的温度和水温相同,温度计的读数可以指示水的温度。但在此过程中,热水和温度计的热交换,改变水的温度,因此温度计的读数与实际热水的温度是有偏差的。但是我们可以通过尽量将温度计做得小些,温度计的原始温度与水温尽量接近,甚至计算温度计前后温度变化所交换的热量来恢复原有的水温等。由于经典物理学处理的都是宏观现象,所以实验的干扰的影响实际上可以忽略不计。
但实验对自然现象和过程的干扰是不可否认的,因此实验的原则所适用的范围也是相对的、有限的。对于某些极其敏感的现象和过程,实验方法是否是足够的研究手段?量子力学家们采取的策略是,宣称自己研究的不再是纯粹的自然现象,而仅只是在观察实验活动中被改造过的现象和过程。如玻尔的名言:“量子力学使我们想起一个古老的格言:当寻找生活的和谐时,人们决不应当忘记,在生活的戏剧中,我们自己既是演员,又是观众” [3]。
实际上,按照哥本哈根学派的解释,所谓自然不再是那种与主体毫无关系的纯自然。这样来解释,当然可以成功地解决或回避实验干扰所带来的认识论问题。但它是以重新界定科学研究功能,并重新界定自然世界(即重新修改自然观)为基础的。这再一次地说明了科学标准和科学规则的有效性是由我们所生活的世界的状况所规定的。[1]但是,除了这种坚持科学研究标准和规则,并以此而修改自然观的方案之外;其实至少还存在另外一种逻辑上的可能,即保留原先的纯自然的概念,并坚持认为科学研究的真正目的就是要去认识那“原本的自然”,但修改科学研究的标准和规则,如引进直接领悟自然的非主流方法等。
实验原则还依赖于另外一个还原论的假定:即研究对象原则上是独立的,可以独立于环境的,因此也是可以隔离研究的。所以,在实验室环境所得到的研究结果是能够真实反映对象的规律联系的。但是量子力学中EPR关联所揭示的非定域性,告诉我们世界是整体联系的,所以任何对象本质上都是互相包含、互相渗透的,因此是不可以隔离研究的。爱因斯坦曾对这一性质感到严重的不安:“假设,两个粒子以同样的很大的动量相向运动,并设在它们通过已知位置时,它们在一段很短的时间里发生相互作用。现在考虑一个观察者,他在远离相互作用区域的地方逮住了一个粒子,并测量它的动量;这是根据实验的条件,他显然能够推导出另一个粒子的动量。但是,如果他选的是测量第一个粒子的位置,他就能说出另一个离子在哪儿。这是从量子力学原理作出的一个完全正确而直截了当的演绎;然而这难道不是很悖理的吗?在两个粒子之间的一切相互作用都已消失之后,对第一个粒子作的测量怎么会影响第二个粒子的状态呢?” [4]既然现在实验已经证明了自然的规律确实具有这种“很悖理的”特征,那么原则上任何对象都是无法隔离的,实验原则又如何成立呢?
3,可重复性原则与自然规律普遍性假定
为了保证科学事实的可靠性,防止错误,科学研究强调科学事实的认定必须遵循可重复性原则。即只有在不同研究者、不同实验室、不同时间和地点都能重复验证的事实,才可以认定为科学事实。这一原则为科学知识的可靠性提供了筛选机制,意义很大。这一原则同样也是建立相关的世界状况的假定基础上的。只有假定自然规律是普遍的,在不同的空间、时间,在相同的条件下,自然现象的表现是一样的、或者非常相似的;可重复性的要求才是合理的。
按照这一标准,我们发现科学所认定的事实,或者说在科学研究中有意义的事实,只是客观事实或经验事实的一个很小的子集。所谓客观事实,是指在特定时空发生的过程,不管是否为人们所认识。而经验事实是指为人们所经验到的客观事件,不管是否具有可重复性。由于在科学研究活动中,必须是可重复的事实才能认定为科学的事实;这样,科学研究活动才确保了可靠性的同时,也极大地缩小了自己的经验基础。因为,那些由于种种原因难以重复的经验事实会被无情地排斥在科学的门外。而我们每一个人从自己的生活中都知道,存在大量非常可靠的、却难以重复的经验事实。
当然,这里存在着对于事实的可重复性的正确理解问题。可重复性,从来都只能是相对意义上的,不可能是绝对的。因为绝对意义上说,每一个事件都是独一无二的,因此都是不可重复的。但这样对可重复性提出批评似乎是在吹毛求疵,没有意义。其实,科学研究之所以非常重视现象的可重复性,其本质原因是想要通过可重复性来证明相关现象的真实性。所以,在科学研究中如何坚持可重复性的要求是很复杂的,它与我们试图从这一事实中得出什么样的结论,或者如何界定事实的关系很大。
就我们现在的浅见,至少可以分为以下几种情形:
1,作为某一普遍规律证据的事实,需要高度的可重复性。例如,著名细胞生物学家贝时彰先生宣称则观察过细胞重建现象,但一直未能予以重复,所以不能认为它是真实的。这一事实的意义在于,它对细胞来源的规律性认识有直接的影响,因此对于这类宣称的可重复性要求是较高的。
2,作为对某个单一特定事件的描述,不需要也根本不可能要求可重复性。如日本侵略军在南京的大屠杀,就是这类例子。换言之,只有观察条件句应该满足可重复性要求,而观察句则不需要。
3,介乎两者之间的可能性事件,则必须在满足相关条件的情况下多次观察,通过统计计算才有可能证实。
所以,不能简单地用可重复性作为标准来论断事实的真伪,我们发现有一些科学界公认真实的事件是很难重复的。例如,在非线形科学研究领域中,存在着一些对初始条件极其敏感的事件。只要在初始状态有一个极小的扰动,结果就会天地悬隔。那么这样的事件就是很难重复的,因为在实验条件下,我们很难那么精确地再现原先事件的初始条件。有时候,我们往往要借助于功能非常强大的计算机模拟才能重复这一事件。[2]清华大学科学、技术与社会研究中心吴彤教授在回答笔者请教时指出,这类初始条件极其敏感的事件,在初期还是有相当强的可重复性的,但越到后来分歧越大。而随机现象则恰好相反,每一次事件单独发生时,是难以重复的。如每一次抛硬币的结果不见得能重复以前的结果,但随着重复不断次数积累之后,则统计的规律越来越确定。由以上事实看,以可重复性来作为事实真实性的检验是过于苛刻了。至少就以上情况看,对小概率的随机事件及初始条件极其敏感事件长过程的检验,就很难以可重复性来检验事件的真实性。
除此之外,“后现代科学”的著名代表人物英国科学家鲁伯特·谢尔德拉克所提出的“构成因”假说认为,宇宙规律并非象过去所设想的那样是永恒的、无比坚硬牢固的,它其实也是一种不断演化的习性的表现而已,是随着时间演化而改变的。按照这种观点,分子、晶体、细胞、组织、器官和有机物所具有的特有的形式是由被称之为“形态发生场”的特殊场所形成和保持的。这些场的结构是由与过去类似系统的“形态发生场”衍生出来的;过去系统的形态发生场通过一种叫做“形态共振”的过程变为后来出现的类似系统,并且“形态共振”的作用不会因时间和空间的分离而受到影响。
这一假说可以解释许多过去难以解释的现象。如新化合物结晶非常困难,但一旦某个实验室制备了一种化合物的结晶后,在其它的实验室再制备同一化合物的结晶就越来越容易了。传统的解释是说,前面晶体的碎屑起着一种“种子”的作用,附着在科学家们的胡须或衣服上,从一个实验室带到另一个实验室。如果没有科学家互访的现象,则认为这种种子是在世界中漫游的空气中极小的尘埃颗粒。而“构成因”的观点解释说,在第一次结晶之前,晶体不存在特别的形态发生场。但是,在第一次晶体形成之后,结晶受到前面晶体的形态发生场的影响,物质结晶的次数越多,结晶就越来越容易。这个假设是可以检验的,如果科学家们互不接触,而且尘埃颗粒通过空气净化之后,这种现象仍然不断发生,则可以证明这个假设。
这一假说对于1920年著名心理学家威廉·麦独孤在哈佛大学所做的老鼠实验结果的解释更是给人留下了深刻的印象。麦独孤发现老鼠从一个特殊设计的迷宫中逃生的速度一代比一代明显提高。由于下一代的老鼠是由学会了逃生技巧的老鼠所生育的,所以麦独孤曾认为这是后天习性的获得性遗传。后来,他又从每一代学习最慢的老鼠中挑选生育下一代来进行测试。基因选择也许应该使得老鼠学习能力下降,结果发现学习能力仍然提高了。后来其他研究人员,如爱丁堡和墨尔本的研究人员在重复实验时发现,他们做实验时第一代老鼠学习的速度远比麦独孤实验时第一代老鼠的学习速度要快。而且无论是受过训练的老鼠的后代和从未接触过迷宫测试的老鼠的后代都是如此。拉马克的理论显然是无法解释了。而“构成因”假说与此却很一致。 [5]
这种假说尚未得到科学界的一致认可,但如果它是真的话,在诸如此类的情景下,坚持可重复性原则就可能意味着对非常可靠的事实的否定,显然会阻碍科学的发展,是非理性的。
除此之外,还有许多为科学家或科学哲学家们拳拳服膺的基本准则都是可以突破的,本文限于篇幅,无法一一列举。相信在对上述最根本的准则的分析之后,很难再坚持什么绝对不可违反的原则了。
破坏总是容易的。虽然在科学沙文主义甚嚣尘上之际,对于科学基本准则的批评是需要勇气和洞见的,但更为困难的是在指出现有准则不足之后,如何建立更加合理的新准则。费耶阿本德的主要不足也正在于此。费耶阿本德的无政府主义认识论,重破坏,轻建设,是因为他认为根本不可能存在任何永恒的准则,所以树立任何准则归根结底都是徒劳的。在他的心目中,其实还是存在一种对永恒的迷恋;既然无法通过正面肯定的方法来达到永恒,那么就通过不作任何肯定的方式来达到永恒。
我们提倡“立字当头,破在其中。”这是因为,我们欣然接受无法达到永恒的这一事实。正如海德格尔所说的那样,“决定性的事情不是从循环中脱身,而是依照正确的方式进入这个循环。”“在这一循环中包藏着最源始的认识的一种积极的可能性。当然,这种可能性只有在如下情况下才能得到真实理解,那就是:解释领会到它的首要的、不断的和最终的任务始终是不让向来就有的先行具有、先行看见与先行把握以偶发奇想和流俗之见的方式出现。它的任务始终是从事物本身出来清理先有、先见与先行把握,从而把握课题的科学性。” [6]我们尝试地提出一些我们事先知道终有一天必然会被突破甚至抛弃的准则,只是为了我们今天和不远的将来科学研究的暂时需要。以下是我们的一些建议:
坚持实践第一的原则,在科学研究标准和规则与人类研究的实践行为相冲突时,除了坚持这些标准和规则以捍卫科学的严谨性这一常规选择之外,也要考虑这些规则背后的假定是否可能已经丧失了其原先具有的合理性。
我们面对大自然也许应该更加谦虚一些才好。也许,我们不应该规定大自然必须如何,以使得我们指定的科学研究标准和规则可以运转良好;相反,我们应该顺应自然的规律,适时调整科学研究的准则。也就是说,科学哲学的研究应该不仅包括为科学现行实践辩护的功能,更重要的可能是为了促进人类认识能力的发展,改造科学实践的规则。[3]从这种意义上讲,费耶阿本德“怎么都行”的口号,对于松开绑在科学研究者身上过紧的束缚,还是有其启发意义的。
在放宽了科学研究的标准之后,如何建立一套新的规范,在科学研究中如何防范作伪,过滤掉幻觉、巧合(目前为止科学界非主流派的记录不是很令人信服,但也有对手抹黑的成分)等等,是摆在后现代科学面前至关重要的任务。尤其应该借鉴近代科学起源过程中科学规则逐步建立的宝贵经验,在科学研究的解释学循环中逐步完善新的传统。
我们认为,科学研究准则的改变存在着两种可能的途径:“和平演变”与“暴力革命”。所谓“和平演变”的策略是,通过发挥和引申在坚持现有科学研究准则的前提下所获得的科学新成就来改变自然观假定,从而支持科学准则的改变。“和平演变”的主体是主流科学家,所援引的观念资源主要来自科学界内部,科学准则的改变是渐进的、平和的、甚至是不知不觉的,或者说在科学准则逐渐改变的过程中科学准则仍然保持了相当程度的延续性(近代科学的发展其实就是这样,只不过似乎很少人是有意识地、自觉地这么做的),因此不会引起过于强烈的文化冲突。反对者会问,既然科学准则是自然演化的,那么这篇文章有何意义?答曰:由特定的科学成就转化为自然观假定,并最终导致科学准则改变的过程,决非是一个不需要研究者自觉主动创造的自然过程。如果科学研究的这一解释学循环能为研究者们充分认识的话,这一过程就会发生得更加顺利。
而“暴力革命”的策略是,在主流科学共同体之外,引入科学界非主流的自然观假定,或者发挥和引申科学界之外其它文化的自然观假定,在相应的研究准则指导下,获得大量新的发现,从而支持科学准则的改变。通过建立自身的解释学循环,逐步扩大这一传统在社会文化中的影响,最终使得其成为社会上具有权威性的知识标准,并成为主流意识形态的一个组成部分。这一策略导致自然观假定与现行主流科学准则的冲突,进而对现行的科学准则提出挑战和批评,最终实现科学研究模式的改造。这是费耶阿本德的扩散原则在自然观与方法论关系的层次上的应用。
这种途径必然招致科学界和科学哲学界保守人士的猛烈抨击,阻力极大。并且在革命阶段,由于旧准则受到批判,而新准则尚待探索建立,往往会出现严重的失范现象;所以正如在政治的暴力革命难以避免非常残暴的行为一样,科学准则改变的“暴力革命”也难以避免各种欺诈现象混入其中。但是,这一策略有可能导致对原有束缚的突破,开拓新的视野,扩大科学认识的经验基础的范围,带来人类认识能力的极大提高,并且克服近代科学研究准则所带来的两种文化分裂。而在实际的发展过程中,这两种策略可能会是交替使用,也可能会是混合使用。
虽然,后现代科学只是后现代主义思潮中影响很小的一个支派,而且严格地讲是否算得上真正的后现代主义也是有争议的。但是,我们在这里可以以她为例探讨一下科学规则改变的现实可能性。按照后现代科学的观点,科学活动虽然象社会建构论者所说的那样,受到纯认知之外的因素影响,搀杂着对于权力的追求等,但仍然是以对真理的追求为主的。科学也确实需要数据和经验的证明,在一定意义上讲,证据也要有一定的可重复性。但是对科学研究活动的限制本身也需要附加一定的限制,或者说,科学活动本身在以下方面是不应该受到限制的([5],33-35):
1,科学研究方法应适用于一切领域,即科学不应该局限于只借助于动力因运作的纯粹物质事物的范围内。因此,科学可以研究自然对象的内在经验,可以将自然规律当作演化着的习性来进行研究。
2,科学研究需要反复的经验证明,但不应该局限于特殊类型的证明方式,如实验室的实验。所以,可以拓宽科学的范围,包容各种不同类型的证明方式,在各种“自然”状态下的观察结果不应当作不严格的经验而抛弃。
3,科学对真理的追求不应该依附于任何有条件的信仰,科学应该不局限于任何特殊类型的解释。所以,科学研究中原则上不排斥下列观点:自然的基本单元是有感知能力、内在价值和内在联系的,自然的规律是演化中的“习性”,存在“向下”的原因,存在超距作用,作为一个整体的宇宙是一个对其组成部分产生影响的有机体,宇宙及其进化有内在的意义。
迄今为止,后现代科学的理论体系仍然是非常粗糙的,“科学”依据不足,理论根基不够扎实,也许作为科学未来发展方向的候选者来说,她未必是够格的。但她可以启发我们思考目前主流科学的缺陷,并认真地展望一种新的科学认识实践模式。
[1] 保罗·法伊尔阿本德,兰征译,自由社会中的科学,上海译文出版社,1990年,29。
[2] 史蒂芬·霍金,许明贤 吴忠超译,时间简史——从大爆炸到黑洞,湖南科学技术出版社,1992年,151。
[3] 海森伯,范岱年译,物理学和哲学,商务印书馆, 1981年,24。
[4] 转引自 M·雅默,秦克诚译,量子力学的哲学,商务印书馆,1989年,200。
[5] 大卫·格里芬编,马季方译,后现代科学——科学魅力的再现,中央编译出版社, 1995年,104-110。
[6] 马丁·海德格尔著,陈嘉映 王庆节译,存在与时间,三联书店,北京,1987年,187-188。
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临床药学是研究药物防病治疗的合理性和有效性的药学学科。它主要内容是研究药物在人体内代谢过程中发挥最高疗效的理论与方法。它侧重于药物和人的关系,直接涉及到药物本身,用药对象和给药方式,因此也直接涉及到医疗质量。以下是读文网小编为大家精心准备的:分析临床药学在药物调剂中的意义相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
临床药学是对药物治疗的有效性和合理性进行研究的一门药学学科,其主要是对药物在人体内代谢时发挥最高疗效的方法。药学作为一门新兴的专业学科,临床药学中开展对药学工作的研究已经成为最普遍的解释。这一学科从出现开始,就走过了不同寻常的道路[1]。即便最近几年医学界不断提升了对临床药学的重视度,临床药学在一定程度上得到了快速的发展,但在实际发展过程中受到很多因素的限制和制约,我国临床药学的发展处于失衡状态。更不能说临床药学中对药物调剂的研究,根据这些,本文作者对临床药学在药物调剂中的意义进行分析。
临床药学最早提出是在美国,我国也在这一时期开展了临床药学工作。1964年,全国药剂学研究工作经验交流会上,几个主任药师首次建议开展临床药学工作。因而可以看出我国对临床药学的研究相对较早[2]。然而遗憾的是虽然我国对临床药学的研究较早,但是发展却即为缓慢。直至1987年,我国才正式的对12家重点医院批准作为全国临床药学工作的试点单位,试点工作极大程度的加快了医疗机构重视临床药学的研究进展。最近几年,国家中药管理局以及卫生部颁布的规定中明文规定三甲医院必须实施临床药学工作,因而将其列入考核内容中。随着我国医疗改革不断加深,步伐逐渐增快,人们越来越重视合理应用药物的情况,合理用药必将引导临床药学发展出一片广阔的空间[3]。
依据我国新华社2008年调查研究得出:全国由于药品不良事件和反应引起人员死亡的数量可达到24万,与每年道路交通引起死亡的人员、工伤事故造成的人员伤亡以及自然灾害引起的死亡数量总人数相当。由此可以看出,我国临床用药上具有很多安全隐患,临床合理用药情况仍然存在很多问题。有关专家指出,我国现今医疗行业中,10%左右的医疗问题是不合理用药引起的。这主要是因医生的医术虽然精湛,但是缺乏临床药学方面的知识,药师虽然了解相关的药学知识,但是因职业分类无法对其进行有效控制和干预[4]。加强药物调剂工作以及开展临床药学工作从某种意义上来说是将医疗行为不断的延伸,也是保证向患者提供合格、合理药物的重要保证,对临床用药安全性来说意义非凡。
对于医疗机构来说,药物调剂工作属于药房工作的一部分,也是一项基础工作。其主要工作是根据医生开具的处方执行的,对相关的药品进行调配。当然,这一工作并不是想象中的那样简单,其要求负责药物调配的人员具备强烈的责任意识,在对其进行药品调配时,要对医生开具的处方认真核对,如发现存在问题,应立即与医生联系,确定没有错误后才可将药物交到患者手中。与此同时,还需要对药物的标签进行认真核对,核对标签是否与医生开具的处方相一致。
为了预防患者将药品拿错,药房的负责人员要分类存放相应的药品,具体说就是将消炎类的药物全部放在某一个特定的区域,如果真的需要对药品进行调剂,可以直接到这个区域进行调剂,经过核对后可以很快的将药物交给患者,缩短了患者等待的时间,同时也降低了再次拿错药品的几率[5]。现今,大多数医院为了有效的降低药品调剂出现错误的几率,在核对药品名称和种类时,固定安排两名药师进行反复核对,这样就能够将药品拿错的几率进一步降低。这是因这种方法临床效果较好,大多数医疗机构效仿了这一方法。
容易出现药物调剂差错的另外一个环节是医嘱转录的过程,绝不可以根据个人经验将已经包装好的药物随意发放给患者,应根据医嘱对药物进行调剂。同时还需要对患者服药的时间进行关注,例如注意是饭前服用还是饭后服用,假如医嘱没有做出特别的叮嘱,应嘱咐患者严格按照说明书服药。另外,药品质量是另外一个至关重要的因素,作为药师需要定期对药房内的药品进行检查,查看有效期,如有过期药品应按照相关规定进行处理,在发放药品时应先发放近效期的药品,遵循先进先出的原则。
对现今医疗机构进行分析,伴随着人们逐渐重视药品使用安全的问题,临床药学的重要性逐渐的显现出来。医院的药方不在单纯是传统意义上的药房,其需要尽快的与现代医药学发展的需求相吻合,完成医技科室向临床科室转变过程。临床医生也要对药学知识熟练掌握,依据其药物特性为患者选择最安全、最合适的处方。总而言之,积极开展临床药学工作时提升药品药剂业务水平,为患者提供安全、合理的药物,临床意义显著。
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抗菌药物的不良反应不论是剂量相关型的,还是质变型的,引起人体发生生理、病理改变,在临床上出现的症状或体征基本是接近或相似的。今天读文网小编要与大家分享:抗菌药物的不良反应分析以及预防措施相关论文,具体内容如下,欢迎阅读:
抗菌药物的不良反应分析以及预防措施
抗菌药物是指杀灭细菌或抑制其正常生长繁殖及功能代谢的一类药物,包括抗生素和人工半合成、全合成的具有抗菌作用的化学药物等,广泛应用于临床治疗各种感染性疾病,并在治疗疾病、维护人类健康中发挥着极其重要的作用。 在临床应用的绝大多数抗菌药物的安全性是良好的,但仍有一些抗菌药物因自身固有的毒副反应,或受患者生理方面或疾病因素影响,在使用过程中可以诱发或产生多种不良反应,有些毒副反应甚至可能会危及生命。下面就37份抗菌药物不良反应的表现及类型分析如下:
1.1一般资料选取2014年1月-2015年1月收治的收集应用抗菌药物出现的不良反应病历资料37份,其中出现过敏反应14例,患者出现热反应、血清病样反应、或皮疹;胃肠道反应11例,患者表现为恶心、腹部不适、胀气、呕吐和腹泻等;血液系统不良反应2例,患者出现贫血或免疫性血小板功能不全;肝损伤2例,患者临床表现为黄疸、皮肤瘙痒、上腹痛等症状;肾脏损害5例,轻者表现为单纯尿常规或血液生化指标的改变和肾功能异常,重者可致肾功能减退,出现管型尿、蛋白尿、血尿,甚至尿毒症等;神经系统不良反应3例,患者出现肌阵挛、惊厥、癫痫,甚至昏迷等“青霉素脑病”样症状。
1.2方法
1.2.1抗菌药物不良反应类型
抗菌药物不良反应按其产生的主导因素分为两大类:一类是对机体影响程度与抗菌药物有明显的剂量正相关性,发生率虽高,但死亡率较低的剂量相关型不良反应;另一类是与抗菌药物应用剂量及作用机制无关,但与患者体质因素有密切相关的质变型异常反应,这类不良反应“事先”不可预知或很难预知,虽发生率低,但死亡率极高,临床上一般又可细分为药物特异性反应和药物变态反应两种。
1.2.2抗菌药物不良反应主要表现
抗菌药物的不良反应不论是剂量相关型的,还是质变型的,引起人体发生生理、病理改变,在临床上出现的症状或体征基本是接近或相似的。
过敏反应实质上也是变态反应的一种较常见的表现形式,前者仅与患者自身体质有关,而后者既与患者体质因素有关,也与抗菌药物因素有密切关系,两者临床症状比较接近或相似。药物热是最常见的抗菌药物相关性变态反应,几乎所有的抗菌药物均可引发,且常伴有嗜酸性粒细胞增多,主要见于β内酰胺类(如青霉素类和头孢菌素类)、氨基糖苷类、四环素类、多黏菌素B和磺胺类等。引发药物热的任何药物都可能诱发皮疹,但以β内酰胺类和磺胺类药物更为常见。应用青霉素G,四环素、链霉素和红霉素等可出现血清病样反应。
胃肠道反应是抗菌药物常见的不良反应之一,主要表现为胃肠道的刺激症状和胃肠道感染的相关疾病两方面,但有些情况是两者同时存在的。如亚胺培南/西司他丁钠就可引起恶心、呕吐、腹泻,有时偶尔也可导致患者假膜性肠炎。
抗菌药物引发的血液系统不良反应,临床上主要以白细胞减少和血小板减少最为常见,但引起的全血细胞减少、贫血和出血等相对较为少见。β内酰胺类抗菌药物、大环内酯类、氯霉素类、四环素类和某些磺胺类药物等,均可导致患者表现为白细胞或血小板减少,并出现相应的临床症状,一般停用药物后症状减轻并可恢复正常。β内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素药物类可引发自身免疫性溶血性贫血;甲氧苄啶/磺胺甲?f唑可诱发叶酸缺乏,进而导致巨幼细胞贫血。氯霉素可引发再生障碍性贫血,可能与免疫机制有关,但与剂量无明显的关联性。血小板凝集功能受损最常见于抗假单胞菌属的青霉素类,且与使用剂量具有一定的相关性,大剂量应用羧苄西林对血小板的凝集功能损害较大。
应用青霉素类、头孢菌素类和依诺沙星、氧氟沙星、林可霉素、灰黄霉素,以及乙酰螺旋霉素、克拉霉素、阿奇霉素等,均可导致肝脏功能损害,出现一过性或短暂的转氨酶升高的表现。各种磺胺类药物均可能引起黄疸,林可霉素和克林霉素也可导致胆汁淤积型黄疸,停药后大都可恢复正常。应用红霉素、罗红霉素、呋喃妥因可诱发胆汁淤积型黄疸,临床可出现黄疸、皮肤瘙痒、上腹痛等症状。
磺胺类药物容易在肾小管内形成结晶,引起血尿或阻塞性肾病样症状,甚至会出现少尿或急性肾衰竭,同时也可通过免疫反应诱发肾损害。万古霉素主要损害肾小管,其肾毒性发生率5%左右,若与庆大霉素使用,肾毒性发生率明显提升,可达30%左右。两性霉素B可改变肾上管上皮细胞的通透性,增加尿钾的排出,导致肾功能损害,且发生率较高,几乎可以发生于每个使用者。
1.2.3抗菌药物不良反应预防
在应用抗菌药物治疗之前,对所有患者,特别是对有过敏体质的患者,要详细询问家族史,了解过敏史或疾病史等。若对某些抗菌药物存在过敏史者,应尽可能避免选用,可选用作用相当、抗菌谱接近的其他抗菌药物;若必须应用此类抗菌药物时,应严密观察病情及药物反应,并做好相关应急救治准备工作,确保用药安全。
用药时应注意药物浓度、用药方法、输注速度,以及总剂量等。一些对局部或血管刺激性较大的抗菌药物,注射时应缓慢推药,静脉给药时,配制浓度不宜过高、速度不宜过快、给药时间不宜过短。
临床应用抗菌药物时,应充分考虑患者的身体状况及病情等综合情况,结合感染特点或病理生理状态,合理选择适宜的抗菌药物,调整使用剂量。
用药时要注意了解联合应用的各种抗菌药物包括溶媒的理化性质、浓度要求、主要不良反应,以及可能出现的不良相互作用等,尽可能地充分考虑,给予积极预防。对毒性相同的抗菌药物,联合应用可能增加毒副反应的原则上应避免,可选择作用相当的其他抗菌药物替代。同时应注意药物的理化性质,对遇紫外光线易变质的药物,应注意采取避光措施。
严格抗菌药物临床使用适应证,力争合理规范应用,严密观察抗菌药物不良反应,建立细菌耐药性监测与预警机制,积极防范耐药菌株引起的医院感染。
除与患者自身因素有关外,34例存在用药不合理,3例为使用不当造成。
抗菌药物不良反应的基本类型、主要表现、产生的基本原因及轻重程度,主要与抗菌药物的作用机制、作用部位、药动学、药效学,以及患者个体差异及其耐受程度有密切关系[2]。因此,在预防抗菌药物的不良反应上,也应从这几个方面综合分析,采取措施,积极防范。
抗菌药物的不良反应因患者体质差异,在症状出现的早晚及表现形式、预后情况也会各不相同,有的可能是单一的表现,有的则可能是某几种反应或以上多种反应同时并存,对患者造成危害的严重程度也不尽一致。因此,在临床应用抗菌药物过程中,应严密观察和总结不良反应的表现形式及临床症状,详细记录,为正确及时处理抗菌药物不良反应,提供真实而科学的依据。
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摘要:目的:探讨基层医院儿科的药物合理应用。方法:通过随机抽取陕西省商洛市商州区张村镇卫生院150份儿科病例进行整理分析。结果:基层医院药物不合理运用及不良反应较普遍。结论:进一步规范和完善儿科合理用药的制度,控制药物不良反应,保证儿童健康成长至关重要。
关键词:基层医院;儿科用药;合理用药;不良反应
由于儿童正处于生长发育旺盛阶段,其生理、生化功能,特别是肝、肾、神经和内分泌功能与成人存在较大差异,药物的药动学和药效学对儿童而言也有其自身规律,所以儿童的用药需区别对待。目前,药物的合理运用越来越得到人们的重视,特别是基层医院和儿童药物的使用。现结合国内外文献分析基层医院儿科的药物合理应用及不良反应情况。现报告如下。
随机抽取本院儿科2009年1月~12月收治的患儿病例150份(全年抽样病例覆盖科室所有医师),其中男83例,女67例,年龄20 min~14岁,平均住院天数(11.85±5.26)d;下呼吸道感染98例,上呼吸道感染49例,化脓性脑膜炎3例。抗生素应用情况如表1所示。表1略
表1 住院患儿抗菌药物应用情况表一线用药①
二线用药①
三线用药①
注:①一、二、三线抗菌药物依据《抗菌药物临床应用指导原则》的分级原则分类
2.1 选择合理的治疗药物:药物选择不当是儿科药物不良反应发生的主要原因。由于儿科疾病常发展快、变化快、病情急,且父母爱子心切,希望能尽快治好小儿疾病。因此,医生在用药前要详细询问患儿的身体异常情况、病史、过敏史、家族史等,正确诊断疾病,有针对性地合理选择有效药物,同时还要全面掌握药物的药理作用、适应证、禁忌证以及药物间的相互作用等,遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则,避免患儿发生药物不良反应(ADR)[1]。儿童感染性疾病,首先要确定是细菌还是病毒感染,然后有针对性地选着合理的药物,并制定适当的疗程。儿童不宜应用四环素类(如土霉素)、喹诺酮类(如环丙沙星)。
2.2 选择正确的给药途径:给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。静脉用抗生素较口服等其他给药途径起效快,但较药物不良反应发生率高,安全性较低。正确的给药途径对保证药物的疗效、患儿的安全具有极其重要的意义:①由于经胃肠道给药较安全,带来的不良刺激也较少,所以能口服给药的患儿应尽量采用口服给药,对昏迷患儿也尽可能鼻饲给药;②地西泮、水合氯醛等镇静催眠药采用直肠灌注比肌内注射吸收快,起效快;③由于皮下注射给药吸收不良且会损伤周围组织,不适用于新生儿;④由于儿童皮肤角化层薄,皮肤黏膜用药极易被吸收,甚至可引起中毒,应慎用,体外用药时应加以注意。
2.3 选择合适的剂量:剂量选择不当也是儿科药物不良反应发生的主要原因之一。小儿的用药剂量通常是由成人剂量根据年龄、体重或体表面积等方法换算得来,因为很多药物没有小儿专用剂量。临床医生常根据小儿的病情、身体状况及临床经验选择何种方法。理论上根据血药浓度的监测来确定用药剂量才是最好的办法,但在临床实际应用中有困难,特别是在基层医院更难做到。另外,蛇毒抗毒血清、白喉和破伤风抗毒素等一般与体重和年龄无关,临床应用时均可按病情轻重决定其用量[2]。
2.4 选择合适的药物剂型:选择合适的剂型可以提高患儿的服药依从性,从而达到治疗的目的。原则上患儿能口服给药尽可能口服而不进行注射治疗。目前,儿科药品在剂型方面得到了很大的提高,主要通过以下方法来提高患儿的服药依从性,减少服药次数和服药天数:研制一些口服制剂来取代注射剂;开发一些缓释制剂;研制多种口服制剂并添加适于儿童口味的果味剂改善其口感。
2.5 选择合理的用药时间与次数:为了维持一定血药浓度,以达到治疗目的,要遵循药物的药动学和药效学原理,根据药物在患儿体内的作用规律和停留时间长短来决定给药时间和次数;按照药物治疗学的原则,决定疗程。值得注意的是增加给药次数和延长给药时间容易产生药物依赖性、细菌耐药、蓄积中毒等ADR,而及时合理的停药有利于避免撤药反应。
综上所述,由于小儿各器官和功能都处于发育阶段,尚未成熟,其药动学和药效学也与成人有明显差异,因此临床医生要根据患儿的生理特点、病情选择合适的药物、剂型、用量、给药途径等,严格掌握药物的适应证和禁忌证,以达到合理用药的目的,最大限度发挥药物治疗作用,减少不合理用药及药物不良反应,提高患儿用药水平,促进儿童健康成长。
[1] 张 营,王永铭,陈斌艳.儿童药物不良反应研究[J].中国临床药理学杂志,1996,12(1):39.
[2] 任冠桦.儿科用药存在的问题与儿科合理用药[J].海峡药学,2005,17(6):183.
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【摘要】目的渗透性腹泻腹泻的药物治疗方法。方法分析回顾患者的发病病因以及临床诊断的病类型,进行临床实践治疗。结论苯乙哌啶、匹维溴等治疗渗透性腹泻效果良好。
【关键词】渗透性腹泻药物治疗
腹泻(diarrhea)是指不正常地排出稀便(loose)或液态粪便(liquidstools),每日超过3次和(或)每日粪便量超过200g。腹泻的含义包括排便次数、粪便的质地和粪便的容量三个方面。粪便的容量每日200g是一般正常人的上限,这与饮食习惯有关,变异较大,尤其是非西方饮食者,粪便容量可能超出此数。粪便的质地取决于粪便的非结合的游离水量
一、发病机制
肠腔内有大量高渗性食物或药物,使肠腔内渗透压增加,从而影响水与电解质的吸收。因肠对溶质吸收障碍,使体液中水大量进入肠腔,肠内容积增大,而发生腹泻。有关主要的病因见下表。本类腹泻特点如下:
(1)禁食后或停止服用不吸收的溶质48小时后则腹泻停止,是因肠腔不再有不能吸收的溶质,消除了高渗状态。
(2)粪便“渗透间隙”(osmoticgap)增大。“渗透间隙”计算公式:290-2×(粪[Na+]+[K+])。公式中以有渗透性的主要阳离子钠、钾当量浓度之和乘2计算相对应的阴离子当量浓度。粪便在排出直肠时,渗透压一般与血浆渗透压相等(约为290mOsm/kg),故以“290’’作为正常粪便渗透压参照常数。渗透间隙值是正常粪便渗透压常数与粪便中有渗透性的电解质当量浓度之差,反映了粪便渗透压。正常人该渗透间隙小于50mOsm/kg,单纯渗透型腹泻其差值大于125。
(3)粪便酸度增高,pH为5左右。正常人粪便接近中性(pH为7)。这种情况多见于糖类吸收不良所致渗透性腹泻,其未吸收的糖类被结肠细菌分解为短链脂肪酸,使粪便pH降低。
二、诊断
诊断重点是:判断腹泻是急性腹泻或是慢性腹泻,功能性疾病或是器质性疾病,鉴别腹泻是源于小肠吸收不良或是源于结肠病变,以及导致腹泻的胃、肝、胆、胰和全身性疾病,确定引起腹泻的常见病,也应熟悉少见的腹泻病,尤其是恶性肿瘤之类疾病。
三、治疗
止泻药物的应用
主要用于引起腹泻的原发病作为症状性腹泻的对症治疗或辅助治疗,或用于IBS等功能性腹泻病。
1.抑制肠蠕动的药物①苯乙哌啶(diphenoxylate,商品名止泻宁):直接作用肠道平滑肌神经末梢的阿片受体,通过抑制肠黏膜感受器、消除局部的黏膜反射而减弱肠蠕动,并增加肠的节段性收缩,使肠内容通过延缓,有利于肠内水分的吸收。②洛哌丁胺(luopermaide,商品名易蒙停):化学结构、作用与苯乙哌啶相似,减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱,抑制肠蠕动。③舒丽启能(cerekinon):直接作用于胃肠平滑肌神经末梢的阿片受体,不产生中枢神经系统的副作用。也直接作用于胃肠道上的钙离子通道和钾离子通道,对以腹泻和腹痛症状为主IBS效果较佳。直接作用于胃肠平滑肌不会引发锥体外系反应等副作用,安全性高。
2.钙通道阻滞剂如匹维溴胺(pinaveriumbromide,商品名得舒特)是高选择性的胃肠道钙通道阻滞剂,通过阻断钙离子进入肠壁平滑肌细胞的终末途径,抑制凶钙内流增加引起的肠分泌作用,防止肌肉过度收缩、减弱结肠动力和胃结肠反射,也可减少胆囊收缩素、P物质引起的肠道过敏。小檗碱(berberine)兼有抗志贺菌、霍乱弧菌、溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫的作用和钙通道阻滞作用,感染性腹泻与非感染性腹泻均可应用。钙蛋白拮抗剂(calmodulininhibitor)如氯丙嗪、三氟吡拉嗪、异丙嗪因有抑制细胞内调钙蛋白活性作用,可抑制其肠分泌,因此可用于治疗腹泻。新一代5-HT受体拮抗剂、P物质拮抗剂具抗分泌作用,内源性内啡肽酶抑制剂能产生内啡肽促进肠道吸收,可望用于临床。
3.次水杨酸铋(bismuthsubearbonate)其抗菌作用在于阻止细菌黏附或定植于肠上皮,从而抑制志贺菌沙门菌、空肠弯曲菌及大肠杆菌等生长,可能通过干扰细菌合成ATP和降低细胞膜的完整性而具有杀菌作用,能使肠毒素失活,实验表明它能抗霍乱弧菌、大肠杆菌的肠毒素引起的腹泻,可能有抗分泌作用。
4.生长抑素(somatostatin)及其类似物奥曲肽(octreotide)能抑制胃肠运动,增加水和电解质的吸收,抑制多种胃肠激素的释放,因此多用于分泌性腹泻,尤其是用于胃泌素瘤、VIP瘤、类癌综合征、短肠综合征、化疗所致腹泻以及艾滋病相关性腹泻等难治性腹泻。
参考文献
[1]戴慎,薛建国.中医病证诊疗标准与方剂选用.北京:人民卫生出版社,2001.
[2]方鹤松.中国腹泻病诊治方案.实用儿科杂志,1998,13(6):381.
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【关键词】妊娠期哮喘药物治疗
妊娠妇女是一个特殊的个体,妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。平喘药物的选择要视平喘药物与哮喘发作两者中对孕妇及胎儿的危害孰轻孰重而决定。由于哮喘本身对胎儿及孕妇均有不利的影响,故主张积极采用药物治疗控制哮喘。
(一)妊娠期哮喘的药物治疗原则
尽可能使用非药物疗法以减轻药物对胎儿的损害;尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物;如果病情需要用药,应将用药剂量尽量控制在最低水平;尽可能通过吸入方式给药,减少口服或注射用药。
(二)妊娠期哮喘的常用药物
1.抗炎药物
(1)糖皮质激素(简称激素)以吸入给药为主,吸入激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性,由于是在气道局部发挥作用,可明显降低全身用药的不良反应。其中布地奈德(B类药物:对人类无明显危害性,此类药物在妊娠期应用是安全的)是妊娠期应用最为普遍且安全的吸入型药物。常规治疗量对胎儿无不良影响,吸入剂量达1.4~1.8mg/d时有可能发生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制。
(2)色甘酸钠和奈多罗米钠这类药物通过抑制肥大细胞脱颗粒起到抗炎作用,同时可减弱呼吸性神经元反射,对嗜酸性粒细胞和中性粒细胞在肺上皮的积聚具有一定的抑制作用。此类药物无支气管扩张作用,可作为预防性用药。在运动前或暴露于变应原之前吸入其粉剂,可起到预防哮喘发作的作用。这类药物除在吸入时有轻微刺激作用外,无其他不良反应。色甘酸钠属于B类药物,在妊娠期可作为肥大细胞稳定剂应用,全身吸收量不足10%,并且不通过胎盘,可用于轻度持续哮喘的妊娠患者。
(3)白三烯调节剂该类药物包括白三烯受体阻断剂(孟鲁司特和扎鲁司特)和5-脂氧合酶抑制剂(齐留通一苯噻羟脲)。近年完成的一项临床研究,观察了2205名孕妇,有873例哮喘患者,其中9例使用了白三烯受体阻断剂,孕妇及胎儿没有发现异常。
2.支气管舒张剂
(1)β2受体激动剂该类药物适用于妊娠期各种程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗,这类药物的最大优点是能迅速解除支气管痉挛,其中临床常用的药物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特罗,但其药效只能维持4~6h。在妊娠早期吸入β2受体激动剂对母婴尚安全,除特布他林属于B类药物外,其他均属于C类药物,其不良反应主要有震颤、心动过速。β2受体激动剂可以作为轻度哮喘的一线用药。但长期使用会导致高血压等严重不良反应并增加死亡率,同时长期、大量使用β2受体激动剂可使机体β2受体数量减少或敏感性降低,因此建议按需短期使用。
(2)茶碱类药物该类药物通过松弛支气管平滑肌,兴奋呼吸中枢,增强膈肌运动、抗炎等而发挥药物作用,主要作用机制有:抑制磷酸二酯酶的活性;阻断腺苷受体;降低细胞内钙离子的浓度;增加内源性儿茶酚胺的浓度;抑制肥大细胞释放炎症性介质等。该类药物作为二线药物,其治疗浓度范围有限,妊娠期肝脏代谢下降,因此必须监测血或尿中的茶碱浓度,调整剂量,以免发生严重的不良反应。条碱可通过胎盘屏障,母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。若血药浓度>10μg/ml,可以出现短暂的新生儿呕吐、震颤和心动过速;非孕哮喘患者的血药浓度应维持在5~15μg/ml,孕妇茶碱血药浓度应维持在5~12μg/ml,当血药浓度>30μg/ml时可以引起严重中毒。妊娠后期,氨茶碱的清除率可能会下降20%~35%,因此应密切检测血药浓度。
(3)抗胆碱能药物吸入阿托品(C类药物)或溴化异丙托品(B类药物)通过降低迷走神经张力、减少cGMP(环磷酸鸟苷)产量使支气管平滑肌舒张。吸入溴化异丙托品的循环吸收量极少,且无明显中枢神经系统及全身不良反应,并且与β2受体激动剂、激素和茶碱具有协同作用。目前认为吸入抗胆碱能药物对妊娠期哮喘的治疗是安全的。
3.禁用对胎儿有害的药物X类药物为孕妇禁用的,其危害性比治疗价值更大。抗代谢和细胞毒性药物(如甲氨蝶呤、环孢素等)是禁用的。
(三)妊娠期哮喘急性发作期的治疗
1.积极吸氧,调节吸氧浓度,使动脉血气指标维持在动脉血氧分压(PaO2)≥70mmHg或血氧饱和度(SaO2)>195%。
2.雾化吸入短效β2受体激动剂,开始60~90min内连续吸药3次,然后,再每1~2h吸药1次。
3.静脉给予甲泼尼龙1mg/kg,每6~8h给药1次,症状改善后逐步减量。
4.静脉给予氨茶碱负荷量为6mμg/kg,维持量为0.5mμg/(kg·h),调节给药量维持茶碱血药浓度在5~12μg/ml。
5.若上述治疗不佳,可皮下注射特布他林0.25mg。
6.经过积极的治疗,若孕妇症状改善不明显,尤其是PaO2<70mmHg者应严密监测血气变化,对严重哮喘且有生命危险的患者,需要进行气管插管和辅助通气治疗。
(四)哺乳期哮喘患者的用药
哮喘患者在哺乳期应用吸入治疗优先于全身用药治疗。一般治疗剂量的泼尼松、β2受体激动剂、色甘酸钠以及抗胆碱能药物和茶碱均无禁忌,若病情相对平稳可以哺乳。
特布他林可以通过母乳分泌,哺乳期哮喘患者服药后4h乳汁药物浓度达到高峰,哺乳后婴儿吸收约母体血药浓度的0.7%,至今未发现婴儿出现肾上腺素能兴奋的症状,世界卫生组织(WHO)和美国儿科学会将特布他林定为哺乳期可以使用的药物。
茶碱也可以从母乳中分泌,尽管只有1%的茶碱可由新生儿吸收,但由于个体差异,新生儿仍可能发生不良反应,当乳汁中氨茶碱的含量占到母体血药浓度的10%时,可引起婴儿激惹、失眠,应减量或停用。
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摘要:近几十年来,生殖内分泌学发展迅速,诱发排卵药物更是层出不穷。超促排卵打破了生理周期一个月只排一个卵的局限,增加了获卵数,从而提高了妊娠率。随着促排卵药物的改进和不断纯化,在一定程度上减少了药物的副作用,但是还有很多问题没有完全解决,如子宫内膜发育不同步、黄体功能不足(LPD)及卵巢肿瘤等。笔者主要从以上问题出发来探讨其现状。
关键词:排卵诱导 激素 细胞因子LPD
2.1 子宫内膜容受性不同步及胚胎植入障碍
在每个有排卵的月经周期中子宫内膜仅在极短的时期内[在人正常月经周期的20~24天,即黄体生成素(LH)高峰后的第7~11天]才允许胚泡植入称为“着床窗”,此时子宫内膜表现出最大的胚泡种植容受性,具体表现为特定细胞和分子事件的顺序发生,且受细胞因子、蛋白分子的调控。特别在辅助生育技术(ART)中,成功的着床取决于在这一时期母体的接受性和胚胎侵入的高度协调,即卵泡的体外发育成熟必须与子宫内膜的发育同步且在“着床窗”内植入子宫,在植入子宫内时必须要有基质的溶解滋养细胞才能成功植入,基质金属蛋白酶(MMPs)是参与细胞外基质降解的关键酶,因此也是滋养层细胞侵袭行为调控的关键因子。
2.1.1 胞饮突。胞饮突(Pinopode,pp)是在种植窗期扫描电镜下所见宫腔被覆上皮细胞膜顶端出现的膜突起。在自然周期,胞饮突成熟的时间与人类子宫内膜种植窗期时间一致,而且有可能参与囊胚的着床过程,因此被认为是子宫内膜容受性的特异形态学标志。关于胞饮突如何影响妊娠率有三种说法。Develioglu[1]认为,在刺激周期,胞饮突出现提前1~2天,很可能代表了子宫内膜着床窗的移动,胚胎和内膜发育的不同步,导致种植窗较早开放或较晚关闭,使周期的着床率较低。而Pauson RJ等[2]的研究发现:激素替代周期胞饮突推后出现,因此接受赠卵者的着床率往往高于行控制性促超排卵(COH)的赠卵者。Crues M等[3]则认为克罗米芬诱导排卵通过减少了子宫内膜胞饮突的数量从而影响妊娠率。
2.1.2 激素。卵巢甾体激素(E2/P4)对哺乳动物的胚泡着床具有启动作用,为胚泡的植入做好准备。卵泡期雌激素可以调节子宫上皮细胞的增殖,黄体分泌的孕激素可以启动基质细胞的增殖,而雌激素有加强基质细胞增殖作用,此时上皮细胞停止增殖呈分化状态,胚泡位点处的基质细胞广泛增殖分化成蜕膜细胞,子宫内膜容受性建立。具体机制为雌、孕激素受体(ER、PR)下调,PR下调与整合素αvβ3直接相关,而整合素αvβ3被认为是子宫内膜容受性的标记分子。P4能诱导大鼠子宫内膜上皮细胞胞饮突起的出现。Ozcakir等研究发现,在GnRH-a控制性超排卵过程中,HCG日血清P/E2的比值>1,可能出现隐匿性LH峰,卵泡过早黄素化,临床结局较差;血清E2/P比值在4.32~6.11区间,临床妊娠率显著增加,与以往研究结果相似。因此,在IVF-ET周期中由于卵巢的反应性不同,E2过高或P相对不足或E2/P比值不当,均可降低子宫内膜的容受性,导致胚胎着床失败[5]。
2.1.3 细胞因子。在子宫内膜表达的细胞因子中与内膜容受性的形成、胚胎的着床密切相关的是IL-1和IL-6。有学者认为[6],IL-1可诱导上皮细胞黏附分子表达的增加,使上皮对胚泡的黏附性升高,调节子宫内膜容受性。另外有研究发现,子宫内膜上皮细胞表达的IL-1β与瘦素(leptin)都可以增加整合素的表达,并且IL-1β还可以使瘦素及其受体的表达量升高,从而表明瘦素是IL-1β调控整合素β3作用中的效应分子,两者在子宫内膜容受性的形成及胚胎着床中发挥了重要作用。IL-6一方面具有直接调节胚泡穿过上皮细胞基底的能力,此外还能刺激子宫内膜软骨素硫酸多糖蛋白的合成和分泌,后者在胚泡生长和着床中具有重要作用,同时IL-6还有免疫营养作用,有利于妊娠及正常胎盘生长发育,在植入窗口期,其在子宫内膜的分泌水平较高,此时抑制细胞免疫反应的细胞因子发挥主导作用。
2.1.4 蛋白整合素(integrins)是一类普遍存在于细胞表面的跨膜糖蛋白,属于细胞黏附分子大家族。其表达的特征性改变与滋养细胞入侵时间相平行,从而推测整合素αυβ3在母体与滋养细胞最初接触过程中,可能参与子宫内膜容受性的建立,因此,整合素已作为评价子宫内膜容受性的一个有用标志9]。Thomas等研究发现,经IVF后妊娠的妇女子宫内膜αυβ3表达量显著高于非妊娠组,而且αυβ3阳性表达组的妊娠率为47%显著高于Engmann最近统计的两个IVF周期后的平均妊娠率38.2%。
胎盘蛋白是子宫内膜表面分泌的一种糖蛋白,研究认为胎盘蛋白可以通过抑制母体子宫内膜自然杀伤(NK)细胞活性,从而达到子宫内膜免于排斥胚胎的目的。胎盘蛋白14相对低浓度明显与胚胎着床与妊娠的异常有关——可能是通过影响子宫内膜容受性的形成来调控胚胎着床。有研究者指出 ,血清中胎盘蛋白14是评价子宫内膜功能的最可靠指标。研究还发现出现不规则的经期阴道流血及血清胎盘蛋白14浓度降低的妇女,患习惯性流产的概率是经血正常及胎盘蛋白14正常的妇女的5倍。精液中的胎盘蛋白14与母体子宫内膜分泌的胎盘蛋白14促进了子宫内膜容受性的形成、受精卵的着床及胎盘发育,抑制了母体的抗胎儿同种异型抗原的免疫排斥反应。#p#分页标题#e#
子宫内膜容受性的获得是子宫内膜由非黏附状态变成黏附状态,黏蛋白(Muc1)是一种抗黏附分子,可抑制着床时胚胎滋养层上皮和子宫内膜上皮顶端的黏附作用。子宫内膜接受期Muc1消失,被认为是胚胎着床环境建立的必要条件之一。
基质金属蛋白酶(MMPs)是降解细胞外基质的最重要酶,能与金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)以1∶1的比例结合形成基本上不可逆的复合物。明胶酶MMP-2和MMP-9是参与细胞滋养、细胞侵袭的关键酶,他们依赖金属锌离子,有钙离子参与时活性最大。Whiteside等认为,MMP-9和TIMP-3相互作用是细胞滋养细胞执行恰当侵袭力的关键因素。MMPs和TIMPs调控失衡可能会引起细胞滋养细胞侵袭力异常,如侵袭力不足,则反复流产、先兆子痫、宫内生长受限、妊娠高血压疾病发病的危险性增加。侵袭过度,则绒癌发生的可能性增加。
2.2 LPDLPD是指黄体发育和功能不全,孕激素分泌不足,子宫内膜分化不良伴月经失调的综合症候群。正常的黄体功能是胚胎着床和维持妊娠必不可少的,在COH中会引起LPD,导致妊娠率下降,LPD可造成孕龄妇女反复自然流产,发生率高达23%~67%。至于如何判断LPD,目前尚无统一、准确的诊断标准,比较公认一致的是连续三次测定黄体期孕酮水平<15ng/ml。卵巢刺激多个卵泡发育,使黄体早期血清雌激素浓度异常升高,孕酮浓度提前升高,子宫内膜由增生期转化为分泌期,“种植窗”提前开放和关闭,子宫内膜容受性降低。同时过高的雌和(或)孕激素负反馈抑制LH的分泌,溶黄体提早发生,黄体发育不良。此外,在取卵过程中,在吸出卵母细胞的同时也带出部分颗粒细胞,导致黄体期产生激素的细胞减少。关于LPD的治疗已经有一套成型的方案,但是每种方案都有其副作用,寻找LPD的确切病因,进一步了解LH在COH中的作用,预防LPD的发生才是黄体支持的关键所在。
2.4 卵巢肿瘤。目前认为超促排卵与一些肿瘤的发生有关,特别是与雌激素依赖的乳腺、卵巢和子宫的肿瘤密切相关。另外,近来还有不少研究在探讨促排卵治疗者子代肿瘤风险是否增加。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中最常见的死亡原因。不孕症本身就是发生卵巢癌的独立危险因素,特别是未产妇女有难治不孕症者,而这些患者多数可能会接受促超排卵药物的治疗,从而显得促超排卵药与卵巢癌有明显的关系。
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摘要:近几十年来,生殖内分泌学发展迅速,诱发排卵药物更是层出不穷。超促排卵打破了生理周期一个月只排一个卵的局限,增加了获卵数,从而提高了妊娠率。随着促排卵药物的改进和不断纯化,在一定程度上减少了药物的副作用,但是还有很多问题没有完全解决,如子宫内膜发育不同步、黄体功能不足(LPD)及卵巢肿瘤等。笔者主要从以上问题出发来探讨其现状。
关键词:排卵诱导 激素 细胞因子LPD
超排卵技术的机制基于卵子发生,卵泡生成的基本理论,但又有别于生理周期的排卵。卵母细胞发育过程大致为原始生殖细胞的迁移分化形成始基卵泡,然后始基卵泡启动生长,最终发育成熟并排卵。人类出生时始基卵泡数量约为30~50万个,而能够发育成熟并排卵的不过400个左右,因此大部分的卵泡在生长过程都发生凋亡和闭锁。促性腺激素制剂以及垂体降调节素的应用实际上有效地控制了超排卵过程中的卵泡数量及卵子质量,同时也调整子宫内膜的容受性。超排卵与诱发排卵不同。后者是对无排卵、不规则排卵的患者通过直接或间接刺激卵泡发育,诱发排卵,获取单个或少量卵子。而前者是针对有排卵的妇女,通过刺激卵巢多个卵泡发育,以获取更多量的卵子。目前临床上主要通过控制性的超排卵,以获得数目适量的卵子,满足体外受精的需要。
在每个有排卵的月经周期中子宫内膜仅在极短的时期内[在人正常月经周期的20~24天,即黄体生成素(LH)高峰后的第7~11天]才允许胚泡植入称为“着床窗”,此时子宫内膜表现出最大的胚泡种植容受性,具体表现为特定细胞和分子事件的顺序发生,且受细胞因子、蛋白分子的调控。特别在辅助生育技术(ART)中,成功的着床取决于在这一时期母体的接受性和胚胎侵入的高度协调,即卵泡的体外发育成熟必须与子宫内膜的发育同步且在“着床窗”内植入子宫,在植入子宫内时必须要有基质的溶解滋养细胞才能成功植入,基质金属蛋白酶(MMPs)是参与细胞外基质降解的关键酶,因此也是滋养层细胞侵袭行为调控的关键因子。
2.1.1 胞饮突。胞饮突(Pinopode,pp)是在种植窗期扫描电镜下所见宫腔被覆上皮细胞膜顶端出现的膜突起。在自然周期,胞饮突成熟的时间与人类子宫内膜种植窗期时间一致,而且有可能参与囊胚的着床过程,因此被认为是子宫内膜容受性的特异形态学标志。关于胞饮突如何影响妊娠率有三种说法。Develioglu[1]认为,在刺激周期,胞饮突出现提前1~2天,很可能代表了子宫内膜着床窗的移动,胚胎和内膜发育的不同步,导致种植窗较早开放或较晚关闭,使周期的着床率较低。而Pauson RJ等[2]的研究发现:激素替代周期胞饮突推后出现,因此接受赠卵者的着床率往往高于行控制性促超排卵(COH)的赠卵者。Crues M等[3]则认为克罗米芬诱导排卵通过减少了子宫内膜胞饮突的数量从而影响妊娠率。
2.1.2 激素。卵巢甾体激素(E2/P4)对哺乳动物的胚泡着床具有启动作用,为胚泡的植入做好准备。卵泡期雌激素可以调节子宫上皮细胞的增殖,黄体分泌的孕激素可以启动基质细胞的增殖,而雌激素有加强基质细胞增殖作用,此时上皮细胞停止增殖呈分化状态,胚泡位点处的基质细胞广泛增殖分化成蜕膜细胞,子宫内膜容受性建立。具体机制为雌、孕激素受体(ER、PR)下调,PR下调与整合素αvβ3直接相关,而整合素αvβ3被认为是子宫内膜容受性的标记分子。P4能诱导大鼠子宫内膜上皮细胞胞饮突起的出现。Ozcakir等研究发现,在GnRH-a控制性超排卵过程中,HCG日血清P/E2的比值>1,可能出现隐匿性LH峰,卵泡过早黄素化,临床结局较差;血清E2/P比值在4.32~6.11区间,临床妊娠率显著增加,与以往研究结果相似。因此,在IVF-ET周期中由于卵巢的反应性不同,E2过高或P相对不足或E2/P比值不当,均可降低子宫内膜的容受性,导致胚胎着床失败[5]。
2.1.3 细胞因子。在子宫内膜表达的细胞因子中与内膜容受性的形成、胚胎的着床密切相关的是IL-1和IL-6。有学者认为[6],IL-1可诱导上皮细胞黏附分子表达的增加,使上皮对胚泡的黏附性升高,调节子宫内膜容受性。另外有研究发现,子宫内膜上皮细胞表达的IL-1β与瘦素(leptin)都可以增加整合素的表达,并且IL-1β还可以使瘦素及其受体的表达量升高,从而表明瘦素是IL-1β调控整合素β3作用中的效应分子,两者在子宫内膜容受性的形成及胚胎着床中发挥了重要作用。IL-6一方面具有直接调节胚泡穿过上皮细胞基底的能力,此外还能刺激子宫内膜软骨素硫酸多糖蛋白的合成和分泌,后者在胚泡生长和着床中具有重要作用,同时IL-6还有免疫营养作用,有利于妊娠及正常胎盘生长发育,在植入窗口期,其在子宫内膜的分泌水平较高,此时抑制细胞免疫反应的细胞因子发挥主导作用。
2.1.4 蛋白整合素(integrins)是一类普遍存在于细胞表面的跨膜糖蛋白,属于细胞黏附分子大家族。其表达的特征性改变与滋养细胞入侵时间相平行,从而推测整合素αυβ3在母体与滋养细胞最初接触过程中,可能参与子宫内膜容受性的建立,因此,整合素已作为评价子宫内膜容受性的一个有用标志9]。Thomas等研究发现,经IVF后妊娠的妇女子宫内膜αυβ3表达量显著高于非妊娠组,而且αυβ3阳性表达组的妊娠率为47%显著高于Engmann最近统计的两个IVF周期后的平均妊娠率38.2%。
胎盘蛋白是子宫内膜表面分泌的一种糖蛋白,研究认为胎盘蛋白可以通过抑制母体子宫内膜自然杀伤(NK)细胞活性,从而达到子宫内膜免于排斥胚胎的目的。胎盘蛋白14相对低浓度明显与胚胎着床与妊娠的异常有关——可能是通过影响子宫内膜容受性的形成来调控胚胎着床。有研究者指出 ,血清中胎盘蛋白14是评价子宫内膜功能的最可靠指标。研究还发现出现不规则的经期阴道流血及血清胎盘蛋白14浓度降低的妇女,患习惯性流产的概率是经血正常及胎盘蛋白14正常的妇女的5倍。精液中的胎盘蛋白14与母体子宫内膜分泌的胎盘蛋白14促进了子宫内膜容受性的形成、受精卵的着床及胎盘发育,抑制了母体的抗胎儿同种异型抗原的免疫排斥反应。
子宫内膜容受性的获得是子宫内膜由非黏附状态变成黏附状态,黏蛋白(Muc1)是一种抗黏附分子,可抑制着床时胚胎滋养层上皮和子宫内膜上皮顶端的黏附作用。子宫内膜接受期Muc1消失,被认为是胚胎着床环境建立的必要条件之一。
基质金属蛋白酶(MMPs)是降解细胞外基质的最重要酶,能与金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)以1∶1的比例结合形成基本上不可逆的复合物。明胶酶MMP-2和MMP-9是参与细胞滋养、细胞侵袭的关键酶,他们依赖金属锌离子,有钙离子参与时活性最大。Whiteside等认为,MMP-9和TIMP-3相互作用是细胞滋养细胞执行恰当侵袭力的关键因素。MMPs和TIMPs调控失衡可能会引起细胞滋养细胞侵袭力异常,如侵袭力不足,则反复流产、先兆子痫、宫内生长受限、妊娠高血压疾病发病的危险性增加。侵袭过度,则绒癌发生的可能性增加。
LPD是指黄体发育和功能不全,孕激素分泌不足,子宫内膜分化不良伴月经失调的综合症候群。正常的黄体功能是胚胎着床和维持妊娠必不可少的,在COH中会引起LPD,导致妊娠率下降,LPD可造成孕龄妇女反复自然流产,发生率高达23%~67%。至于如何判断LPD,目前尚无统一、准确的诊断标准,比较公认一致的是连续三次测定黄体期孕酮水平<15ng/ml。卵巢刺激多个卵泡发育,使黄体早期血清雌激素浓度异常升高,孕酮浓度提前升高,子宫内膜由增生期转化为分泌期,“种植窗”提前开放和关闭,子宫内膜容受性降低。同时过高的雌和(或)孕激素负反馈抑制LH的分泌,溶黄体提早发生,黄体发育不良。此外,在取卵过程中,在吸出卵母细胞的同时也带出部分颗粒细胞,导致黄体期产生激素的细胞减少。关于LPD的治疗已经有一套成型的方案,但是每种方案都有其副作用,寻找LPD的确切病因,进一步了解LH在COH中的作用,预防LPD的发生才是黄体支持的关键所在。
目前认为超促排卵与一些肿瘤的发生有关,特别是与雌激素依赖的乳腺、卵巢和子宫的肿瘤密切相关。另外,近来还有不少研究在探讨促排卵治疗者子代肿瘤风险是否增加。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中最常见的死亡原因。不孕症本身就是发生卵巢癌的独立危险因素,特别是未产妇女有难治不孕症者,而这些患者多数可能会接受促超排卵药物的治疗,从而显得促超排卵药与卵巢癌有明显的关系。
近几十年来,生殖内分泌学发展迅速,诱发排卵药物更是层出不穷。20世纪30年代临床上仅应用雌激素和孕激素来诱发排卵,50年代末出现非类固醇的抗雌激素类药物克罗米芬,60年代提纯人纯经期促性腺激素(hMG),70年代开始使用促性腺激素释放激素(GnRH)及溴隐亭,80年代末在临床试用GnRH类似物、生长激素(GH)等,并与其他促排卵药物联合应用来提高诱发排卵成功率。促排卵药物的广泛应用极大地推进了不孕症的治疗,为广大不孕患者带来了希望,然而其副作用及并发症带来的风险也日益被人们所关注:在避免LH峰的同时,如何防止黄体功能不足,减少流产率;在有效地促进多卵泡发育的同时,如何提高卵母细胞的质量,达到与子宫内膜发育的同步化,提高妊娠率等很多问题还值得进一步的研究。在临床工作中,我们要充分了解患者的病因、发病机制及对药物的反应性来综合判断及合理选择用药,制定促排卵方案,严格掌握促排卵药物适应证,积极防治并发症,谨慎选择新药,最关键的是要达到用药的个体化。
[1]Develioglu OH, Hsiu JG, Nikas G, et al. Edometrial estrogen and progesteron receptor and pinopode expression in stimulated cycles of oocyte donors [J]. Fertil Steril,1999,71(6):1040-1047.
[2]Pauson RJ, Sauer MV, Lobo RA. Potential enhancement of endometrial recepetivity in cycles using controlled ovarian hyperstimulation with antiprogestins:a hypothesis [J]. Fertil Steril,1997,67(2):321-325.
[3]Crues M, Ordi J, FbareUges F, et al. The effect of different hormone therapies on integrin expression and pinopode formation in the human endometrium:a controlled study [J]. Hum Reprod,2003,18(4):683-693.
[4]Aghajanova L. Leukemia inhibitory factor and human embryo implantation [J]. Ann NYAcad Sci,2004,1034:176-183.
[5] Lessey BA. Adhesion molecules and implantation [J]. Reprod Immunol,2002,55(122):101-112.
[6] Rossi M, Sharkey AM, Vigano P, et al. Identification of genes regulated by interleukin-1beta in human endometrial stromal cells [J]. Reproduction,2005,130(5):721-729.
[7]Ma WG, Song H, Das SK, et al. Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation [J]. Proc Natal Acad Sci USA, 2003,100(5):2963-2968.
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