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比较两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间及并发症发生率等。并发症观察主要包括:多器官功能障碍、单个脏器功能障碍、腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。
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摘要:企业合并会计处理方法主要有购买法和权益联合法。二者处理的计价基础不同,对企业合并后产生的会计信息有着不同的影响。文章主要分析吸收合并下两种方法对合并企业的财务状况、经营成果及财务指标的影响,并对其合理性和不足作粗浅评价。
关键词:企业合并;购买法;权益联合法
随着市场经济的发展,企业合并现象已越来越多地出现在经济生活中,是现代大公司形成和发展的有效手段。当企业发展到一定阶段,为达到规模经济、拓宽经营渠道、开辟投资新领域或市场,往往会通过兼并其他企业来增强自身的实力。本文仅对吸收合并下两种方法处理作一浅析。
购买法和权益联合法是企业合并的两种会计处理方法。企业合并准则将企业合并分为同一控制下的企业合并和非同一控制下的企业合并,前者采用类似权益联合法,后者采用购买法。两种方法在具体的会计处理、产生的经济影响、理论依据等方面存在诸多差异。
第一,购买法。购买法把合并方取得被合并方净资产看成是一项交易,同企业购置一般资产的交易一样,没有本质区别。因此,购买法要求按公允价值反映被合并方的资产和负债,并将其公允价值体现在合并方的账户和报表中。购买成本按作为对价付出的资产、承担债务或发行权益性证券的公允价值计入,购买成本与取得净资产公允价值的差额确认为商誉。由于非同一控制下的企业合并大多属于非关联企业之间的合并,作价往往是以市价为基础,交易相对公允,所以采用购买法进行会计处理。
第二,权益联合法。权益联合法把企业合并看成是各参与合并企业的经济资源的联合,是股权联合行为,不是一家企业购买另一家企业净资产的交易行为。因此,计价基础不应改变,合并方取得被合并方的资产和负债应按原账面价值反映,合并方所取得净资产的入账价值与进行合并作为对价付出的资产、承担债务或发行权益性证券账面价值的差额,应调整所有者权益的相关项目,不确认为商誉。通常同一控制下的企业合并发生在同一集团内部企业之间,属于关联企业之间的合并,作价的公允性较弱,所以采用权益联合法进行会计处理。
由于两种方法在进行账务处理时所应用的计价基础不同,因而往往会对合并方的生产经营、财务状况、经营成果产生不同的影响。
第一,对合并方财务状况的影响。购买法下,合并方是将被并企业的资产、负债按公允价值并入,而权益联合法则是按账面价值并入,在物价上涨或被并方的资产质量较好的情况下,资产的公允价值往往会大于账面价值,还可能伴有商誉存在,这样购买法报告的资产规模较大,而负债一般不会发生变动,因而净资产数量优于权益联合法,应用权益联合法报告的资产规模较小。
第二,对合并方经营业绩的影响。购买法下报告的资产价值一般高于权益联合法,这些资产以后又会转化为成本费用,若存在商誉的情况下,还有计提减值准备的可能,企业未来的经营成本将有所加大。另外,权益联合法下的合并通常是发行股票相交换来完成,购买法通常采用支付货币资金或承担债务方式来完成,还要负担举债的利息费用,因此企业合并后报告的盈利能力购买法小于权益联合法。
第三,对合并方生产经营的影响。购买法报告的利润较低,可以减少所得税现金流出,使企业分红派现的压力减少,现金可以沉淀在企业,增加企业发展的后劲,生产经营中资产耗费的价值是按公允价值补偿,通常不影响资产的更新和简单再生产的进行。权益联合法报告的利润较多,会增加所得税现金流出,对生产经营中资产耗费是按较低的账面价值补偿,因而资产价值难免存在补偿不足,必然会影响资产将来的更新,可能还存在虚盈实亏的现象,投资人的资本难于保全。
第四,对合并方财务指标的影响。权益联合法报告的利润较高,资产和净资产较少,因而资产收益率较高,反映的资金周转速度同样快于购买法,能带来较好的财务报告效应。但反映的偿债能力(如资产负债率)往往弱于购买法。如果账面价值高于公允价值,则结果正好相反。
购买法按公允价值入账,更能反映企业合并是公平交易的结果,投资者能更好地了解所获资源的现时价值,有利于对合并作出决策。但合并后一般报告的利润较低,对盈利能力产生不利影响,不能正确评价合并后经营成果。又因为商誉也仅仅确认被合并方的,合并方的不确认,采用不同的政策也是不合逻辑的。另外,现阶段产权交易市场不很成熟,再说每种资产评估方法都存在一定的局限性,资产评估的结果公允性难以保证,还可能存在人为操纵的现象,公允价值可靠性较弱。
权益联合法按账面价值入账,账面价值是有原始依据的,不易被人为操纵,合并时只需将各项目金额直接相加,会计处理简单易于操作,而且符合历史成本会计原则和持续经营会计基本假设。但是,权益联合法不体现资产现实价值,企业可能暗藏着潜在的盈亏。若账面价值小于公允价值,企业立即出售并入的资产就可迅速增加当期利润,容易掩盖本身的经营亏损,为粉饰其业绩提供了操纵空间,即使资产不出售,合并后资产耗费各期也是以较低的价值补偿,从而报告的利润也会较高,甚至存在虚盈实亏现象,侵蚀投资人的资本。
企业合并两种会计处理方法都有一定的合理性和适用性,但在应用过程中仍然存在一定的不足。从实践中看,购买法的适用性较权益联合法广泛,财务信息的可比性与透明度较强。但是我国现阶段同一控制下的企业合并仍有一定的数量,权益联合法目前有存在的必要,因此在现阶段市场经济情况下,企业合并两种方法并存是现实的。我国经济的发展还相当滞后,企业合并在理论和实务上还不很完善,这就需要我们去发现问题并规避其劣势,进一步完善理论并与之国际惯例完全接轨。
1.财政部会计司编写组.企业会计准则讲解[M].人民出版社,2010.
2.黄唏,周国光.企业合并会计核算有关问题再思考[J].财会月刊,2011(5).
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急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是外科常见急腹症之一,近年来发病率有逐年上升趋势,该病临床特征为:起病急骤,病情变化快,并发症发生率及病死率均较高;早期手术解除胆胰管梗阻,可使病情迅速改善并可减少复发,是治疗ABP的关键,但临床上对此病的早期治疗方案,特别是手术方式的选择仍存在不同观点。本文将系统分析我院2009年2月~2012年11月收治的ABP患者的临床资料,对比开腹及腹腔镜两种手术方法在治疗胆源性胰腺炎过程中的临床效果,以期为今后临床合理治疗ABP提供借鉴,现报道如下。
本组病例62例,其中男29例,女33例,年龄(17~,75)岁,平均(53.5±3.6)岁;均以中上腹部痛为首发症状,并伴有不同程度的呕吐、恶心、腹胀、发热等症状。经B超和CT检查均提示胆囊和/或肝内外胆管结石,部分有肝内外胆管扩张;以上患者经明确诊断均符合中华医学会外科学会关于急性胰腺炎诊治指南中的诊断标准,其中39例有黄疸表现,全组血淀粉酶均>500 U/L、尿淀粉酶均>900U/L,血清总胆红素>30mmol/L,APACHEⅡ评分≥8分者31例;主要病因包括:肝外胆管(包括胆囊、胆总管)结石47例,肝内外胆管结石7例、先天性胆总管囊肿合并急性胰腺胰腺炎3例,胆道狭窄3例。临床分型:轻症非梗阻型19例,重症非梗阻型17例,轻症梗阻型12例,重症梗阻型14例;入院时合并多器官功能障碍11例。
本组随机分为两组,即开腹手术组(开腹组,n=31例)和腹腔镜介入手术组(内镜组,n=31例),两组患者经积极术前准备,于平均入院24h~72h内开始手术,手术包括:胆囊切除、胆总管探查、T型管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、乳头括约肌切开术、胰腺被膜切开引流术、胆囊切除+胆总管切开取石(或探查)+T管引流+胰腺被膜切开减压+胰周引流术,术后继续按急性胰腺炎常规内科治疗。两组性别、年龄、病因、分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
比较两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间及并发症发生率等。并发症观察主要包括:多器官功能障碍、单个脏器功能障碍、腹腔内大出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔感染、肺部感染、胸水、切口感染等。
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,两组间比较采用t检验,计量资料以(x±s)表示,计数资料行χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
本组62例均手术成功全部治愈,无死亡病例,住院15~42d,平均住院28d。经术后积极治疗均痊愈,随访6个月无复发。术后并发3例肺部感染,3例胰腺假性囊肿,2例应激性溃疡,开腹组并发症6例(19.35%),内镜组2例(6.45%),内镜组并发症发生率明显低于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、平均住院时间比较,内镜组均显著小于开腹组,差异均有统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1两组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间、住院时间比较(x±s,d)
急性胰腺炎发病机制至今尚未完全阐明,有报道认为,急性胆源性胰腺炎主要发病机制是胆道结石及结石迁移过程中引起短暂的壶腹部梗阻,胆管高压,胆道感染或Oddi括约肌功能障碍,使胆汁返流入胰管,导致胰管及胰泡破裂,胰液外渗,破坏了胰液正常防御机制的结果[5]。其他如解剖学因素、胰腺自身消化、外科手术、胆道蛔虫、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等均可诱发ABP。解除梗阻、抑制胰腺分泌、控制炎症、代谢支持是治疗此病的4大关键。现代研究认为:彻底治疗ABP并防止复发的根本手段是外科手术治疗,早期手术较保守治疗具有更大的优势,但在手术时机的选择上尚存在一定的争议。有文献报道,首次发病入院即行胆道手术与复发后再行胆道手术的病人间平均住院时间及并发症发生率,差异均具有显著性意义,认为临床一般情况改善后行胆道手术是安全的。近来有较多学者认为,经过较长时间非手术治疗无效再行手术,弊端较多:(1)ABP严重程度与梗阻持续时间呈正相关,如果短时间内梗阻不解除,胰腺病变会进行性加重,病情迅速恶化,病死率高;(2)大部分患者合并胆道感染,非手术治疗难以清除感染源;(3)在ABP非手术治疗无效时施行急诊手术,不但增加手术难度,而且会增加手术后并发症的发生率。因此对于ABP确诊患者应对重要脏器进行评估,合理处理并存病,完善术前准备,积极开展早期手术治疗。
近年来,就ABP手术方式的选择上也存有一定争议,有报道认为,内镜治疗可以避免开腹手术对已处在全身性炎症反应和多器官功能不全状态下患者的再次打击,早期内镜干预可明显缩短梗阻型ABP各项指标的恢复时间,并显著降低并发症的发生率和死亡率,本组研究也证实与开腹组相比,内镜组的腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、术后进食时间、平均住院时间均明显缩短,研究结果显示,早期内镜治疗有其独特的优越性,内镜治疗能够达到安全、有效、微创、迅速地解除梗阻,引流减压,能够达到分期分步的治疗目的,避免了开腹对腹腔及胰腺组织的损伤和侵袭,对患者创伤小,对腹腔干扰少,使胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症的发生率降低,把手术风险减小到最低。因此,早期行内镜治疗,完全可以取代常规的开腹手术治疗,尤其适合于高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者,值得临床推广。
[1]宋铁宁,张国庆.重症急性胰腺炎治疗手段的研究进展[J].中国实用外科杂志,2009,20(10):790
[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004;4(1):35-37
[3]曹晓春,张德全.急性胰腺炎病因及发病机制的研究进展[J].临床外科学杂志,2008,1,2 (2):1403-404
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[5]Masci E,Mariani A,Curioni S,et al.Risk factors for pancreatitis followingendoscopic retrograde cholangiopancreatography:a meta-analysis[J].Endoscopy,2003;35(10):830-4
[6]栾宁,刁海星,杨恒,等.急性胆源性胰腺炎的诊治体会[J].中国普通外科杂志,2010,19(9):1041-2
[7]Alimoglu O,Ozkan OV,Sahin M,et al.Timing of cholecystectomy for a-cute biliary pancreatitis:outcomes of cholecystectomy on first admissionand after recurrent biliary pancreatitis[J].World J Surg,2003;27(3):256-9
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古代医家在“三消”的治疗中,除采取整体治疗的原则外,在选药方面确有偏颇。今天读文网小编要与大家分享:三消之辨治用药规律的探析相关论文,具体内容如下,欢迎阅读:
三消之辨治用药规律的探析
“三消”之名始出于宋代。朱震亨在《丹溪心法·消渴》中明确提出了“三消”的概念,并概括了上消、中消、下消各自的病变脏腑和主要临床表现:“上消者,肺也,多饮水而不食,大小便如常;中消者,胃也,多饮水而小便黄赤;下消者,肾也,小便浊淋如膏之状,面黑而瘦。”至此,后世医家多依此论,将消渴病分为上、中、下三部进行论治,从而形成了中医消渴病证治史上一大特色——“三消”分部论治。
本研究共收集自秦汉至民国时期医家治疗“三消”的方剂128首,其中上消方33首、中消方50首、下消方45首,以组方中使用的高频药物作为研究的切入点,采用“三消”对比的研究方式,以探寻古代医家对消渴病不同主症在处方、用药、辨证论治方面的规律。
(见表1)表1 治疗“三消”前10位高频药物使用情况比较(略)注:治疗“三消”的药物中甘草均为高频用药,无特殊意义,故不参加讨论
由表1可知,在上消、中消、下消的组方中前10味的高频药物均包含了麦冬、生地黄、人参、茯苓4味药,表明古代医家以这4味药作为临床治疗消渴病的基本用药。
石膏、黄芩是上消、中消共同的高频用药,表明上消与中消虽然症状不同,但存在相同的病机——热邪内扰,故均选用清热泻火药以清热。其中石膏性大寒,归肺胃经,对上焦具有较强的清热泻火、除烦止渴之功效;而黄芩性味苦寒,归肺、胆、胃、大肠经,既能泻火,又能燥湿,对中焦湿热疗效颇佳。
“三消”高频药物中也分别出现了各自的特别用药:上消中天花粉与葛根偏重清泻肺热以治疗口渴多饮;中消中瓜蒌与黄连着重泻中焦胃火以治疗多食善饥;下消中的山茱萸与桑螵蛸突出涩精止遗的功效以治疗小便频数。由此表明,古代医家针对“三消”的不同主症,也形成了各型治疗的特色用药。
(见表2)表2 治疗“三消”药物之药性比较(略)
由表2可见,在“三消“治疗中,其药物的应用均以寒性药物的应用居多,所占比例分别为66.5%、62.3%和37.1%。在下消的治疗中未涉及凉性药物,而是增加了热性药物,其应用比例为4.9%;在上消以及中消的治疗用药中均未涉及热性药物。与此同时,下消用药中温性药物的应用亦较上消、中消使用频率高,占32.5%。上述数据表明,上消及中消的病性以热为主,而下消的病性以寒居多,体现了不同的病机特点和治疗趋势。
(见表3)表3 治疗“三消”药物之药味比较(略)
表3数据表明,甘味是治疗“三消”的共同药味。甘味药多质润,善于生津滋燥,与不同药性的药物相配伍,显示出多种治疗效果:与寒性药物组合为甘寒性味,具有清热、生津之功效,如生地黄、天花粉、淡竹叶之类;与温性药物组合成甘温性味,其温补之功效大增,如当归、白术、黄芪之类。这表明,甘味药既是针对消渴病治疗的主要用药;也是针对上、中、下三消不同的病机配伍组合的中心药味。
苦味药在“三消”的治疗中都有涉及,但在上消与中消的治疗中应用较多。苦味药虽具有燥湿的作用,但与其它药味相合成酸苦、甘苦,其泄火存阴的功效也特别突出。古代医家即是巧妙地利用了苦味药的这一作用特点,对“三消”中既有热证、又有湿证的消渴患者,运用白芍、天花粉、生地黄、天冬等苦甘寒、苦酸寒之品以清热泄火、养阴生津。
辛味药在“三消”的治疗中均有应用,其使用频率基本相当。辛味药与其它性味相伍,组合成辛甘、辛咸、辛苦、辛温、辛寒之类,在“三消”的治疗中发挥了其发散、行气、行血的作用,针对“三消”中瘀血这一共同病机起了比较重要的辅助作用。此外,在“三消”高频用药的药味中,咸味、涩味在中消与下消的治疗中均有不同比例的应用,尤以咸味在下消中的应用频率较高。咸味可入肾,与甘味、涩味相伍配成咸涩、甘咸之品,可补肾助阳、固精涩尿,对肾阳不足所致的小便频数、遗精白浊、腰膝冷痛、精神疲乏等具有较好的疗效。如《太平圣惠方》中的“鹿茸丸”以及《圣济总录》中的“肉苁蓉丸”,即是应用鹿茸、肉苁蓉、桑螵蛸、牡蛎等甘咸温之品作为君药,治疗下消所见的气虚羸瘦、四肢无力、小便色白、滑数不禁等症。
(见表4)表4 治疗“三消”药物之归经比较(略)
表4显示,治疗“三消”的药物归经几乎涉及了所有脏腑,仅是频率高低的不同。表明不论上消、中消、下消,均是病位广泛、涉及多个脏腑的症候群。
古人为方便临床辨证用药,将消渴病分为上、中、下三消分型作为辨证论治的指归。其中,治疗上消的药物归经以肺、心经药为主,其次是胃经;治疗中消的药物归经以脾、胃经药为主,其次是肺经,再次是肾经;而下消中的高频药物归经以肾经最多,肝经其次,肺经第三。这表明,古代医家论治“三消”时,并非单纯按上、中、下分部治疗,而是采取兼顾的原则,只是在“三消”的处方、用药中有所侧重而已。正如清代程钟龄在《医学心悟·三消》中有关“三消”治则的精辟概括:“治上消者宜润其肺,兼清其胃;治中消者宜清其胃,兼滋其肾;治下消者宜滋其肾,兼补其肺。”
(见表5)表5 治疗“三消”药物之功效比较(略)
古代医家在“三消”的治疗中,除采取整体治疗的原则外,在选药方面确有偏颇。如表5所示,在上消的高频药物中,具有清热功效的药物最多,包括黄芩、黄连、黄柏、石膏、葛根、天花粉、淡竹叶、生地黄、天冬9味药,占全部功效的42.9%;其次是生津类,包括葛根、天花粉、淡竹叶、生地黄、天冬、五味子、乌梅7味,占全部功效的33.3%;而益气、养血、化痰药是上消治则的重要补充。因此,古代医家治疗上消的原则以清热生津为主,佐以益气养血。在中消的高频用药中仍是以清热、养阴药占主导地位,但药物的选择与上消相比存在差异。如治疗中消清热药物常用柴胡、栀子、泽泻、土瓜根等以引热下行;养阴生津药物多选山药、人参、白术等健益脾气药,以达养阴生津的目的。此外,在中消的治疗组方中,常配伍枳壳、木香、藿香、鸡内金等调理中焦脾胃的气机。
下消的治疗与上消、中消存在明显的不同。治疗原则以补益肝肾、助阳生津为主,佐以清热化痰。药物常选磁石、鹿茸、肉桂、熟地黄、山茱萸、杜仲等养肾阴、补肾阳,配伍酸涩质重之品如龙骨、牡蛎共同治疗下消中常见的小便频数、白浊等症。生津类药物中除选用生地黄、麦冬“三消”生津的共同药物外,尤偏五味子、玄参、人参3味,概五味子、玄参酸咸入肾,人参大补元气,加之配伍附子、肉桂补火助阳类药物达到生津的目的。正如明代着名医家张景岳所推崇的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴, 则阴得阳生而泉源不竭。”此外,在下消的治疗中也应用了部分清热药物,但其清热药物不同于上消、中消中选用的苦寒之品,而是选用了淡寒或微寒的药物,如地骨皮、泽泻、牡丹皮以泻下焦虚火、清肾经伏热。因此,古代医家对下消的治疗总以补肾固涩、助阳生津为治,佐以清热化痰。
通过对上、中、下三消组方中高频药物的性、味、归经、功效的比较分析,得出以下结论:①上消以火热内扰为主要致病因素,临床表现为口渴喜饮、咽干舌燥、乏力等症,治疗以清热润肺、除烦止渴、益气养阴为主要治法,方剂常选“桑白皮散”、“二冬苓车汤”、“生津四物汤”等;②中消以湿热内阻为主要致病因素,临床多表现为口渴、善饥、口中粘腻、脘腹胀满、小便黄赤等,治疗以清热利湿、行气散滞为主,常用方剂为“顺气散”、“生津甘露汤”、“天门冬丸”等;③下消的病机是气血阴阳不调,脏腑虚弱,临床表现多见虚乏无力、四肢羸瘦、腰膝酸软、小便频数、白浊等,治疗以温补五脏、滋阴助阳、调和气血为主,常用方剂为“茱萸黄芪丸”、“茯苓丸”、“茴香散”、“胡桃丸”、“阿胶汤”等。这种“三消”分部的辨治用药规律可为临床治疗消渴病(糖尿病)提供借鉴和依据。
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在临床药学未全面展开之前,药物滥用情况几乎成为了医疗工作中的一项“毒瘤”。今天读文网小编要与大家分享:开展临床药学与促进合理用药价值分析相关论文,具体内容如下,欢迎阅读:
开展临床药学与促进合理用药价值分析
经过统计,不合理用药行为主要表现为盲目用药、过度用药、错误用药等等。开展临床药学,可以从问题的角度出发,制定合理用药的各项规则与制度,通过在主观上和客观上的努力,减少不合理用药带来的负面影响,为患者的疾病治愈,提供更大的保障。本研究主要对开展临床药学与促进合理用药价值展开分析,现做如下阐述。
临床药学是通过药师直接参与医生对患者的临床治疗,接受用药咨询,参加病案会诊,向患者提供多方位药学服务的一门理论与实践密切结合,以人为本,重点研究药物临床合理应用,最大幅度的实现用药祛病本质特征、独立综合性学科[2]。开展临床药学需从客观实际出发。首先,各个地区不合理用药的情况虽然有很多的相同之处,但我们的重点工作,在于解决各个地区不合理用药的差异特征,从根本上避免不合理用药带来的负面作用。其次,开展临床药学,需作出全面的调查和研究,结合以往的工作情况,否则很有可能达不到理想的成效。
2 开展临床药学,促进合理用药
2.1 实现了医生、护士、药师三位一体的全范围治疗体系
相对于其他医疗工作来说,临床药学的开展,能够对很多方卖弄的医疗工作,都产生较大的积极意义。在合理用药方面,实现了医生、护士、药师三位一体的全范围治疗体系。这种治疗体系对促进合理用药具有以下价值:首先,该体系减少了药物的出错率。一般来讲,医生、护士、药师分别属于不同的工作,但三个群体都与药物具有莫大的关系,倘若按照之前的方式工作,经常会造成用药不合理的情况发生。例如,医生在开药后,患者向药师拿药。部分药师会向患者阐述自己的观点,患者有权利选择药物的种类,并返回医生那里重新开单子。这种情况影响了患者的有效治疗,并且产生了不合理用药的情况,甚至造成较为严重的医患纠纷。通过实行三位一体的全范围治疗体系,减少了矛盾和冲突,真正意义上实现了药物的合理应用。其次,在应用这种治疗体系之后,诊疗过程中的相互协作与交流,必然促进三者各自技术水平的提高,最终实现医疗队伍整体业务水平的提高。
2.2 有效的杜绝了药物滥用
在临床药学未全面展开之前,药物滥用情况几乎成为了医疗工作中的一项“毒瘤”。首先,医托现象特别广泛,患者在久治不愈的情况,势必造成“病急乱投医”的情况,医托的出现,导致滥用药物情况不断严重,不仅对我国的医疗体系造成影响,甚至对患者的康复,产生了极大的负面影响。其次,滥用药物还表现在医生向患者开出一些疗效不明显、对身体无伤害的药物,加剧了患者的经济负担,延长了患者的康复时间。比较严重的事件就是“葛兰素史克案件”。开展临床药学以后,最大限度的避免了药物配伍中出现化学反应,毒副作用及其他不良反应,为医师跨专业选择药品向患者提供综合诊疗服务提供了空间,使“安全合理用药”有了实质性的保障[3]。从以上的表述来看,临床药学的开展,在杜绝药物滥用方面,具有较大的积极作用,日后应加强临床药学的执行力度,为患者的合理用药保驾护航,促进医疗事业的全面发展。
2.3 合理用药使患者的费用水平趋向最佳
对于患者来说,最贵的药物不一定是最理想的药物。在我国的医院当中,很多医生都向患者开出一些价格昂贵的药物,但临床治疗效果并不理想。为避免这种情况的持续发生,需通过临床药学中的各项制度及规范,解决不合理用药问题,使患者的费用水平趋向于最佳。从当下的情况来分析,临床药学要求医生对患者的情况了如指掌,向患者开出疗效显著的药物,避免患者的病情反复。另一方面,临床药学还要求患者必须对药物具有一定的了解,不能完全听从医生建议,毕竟患者才是疾病的承受者,医生仅仅是凭借医疗知识去诊治。日后需患者与医生多交流,才能减少不合理用药的发生,提高治愈率。
本文对开展临床药学与促进合理用药价值进行讨论,从当下取得的成果来看,不合理用药情况大幅度减少,医疗机构及医疗行业中的合理用药趋向于增长势头。日后的工作重点在于,结合各个地区的不合理用药特点和现状,制定临床药学的执行规范和行为规则,逐步解决固有问题,促进医疗行业的平稳进步,为患者提供更多的医疗保障。
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随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心血管发病率的上升,急性心力衰竭的患病率正逐渐升高。据国外统计,人群中心衰的患病率约为1.5%-2.0%,而65岁以上人群可达6%-10%。
今天读文网小编要与大家分享的是:心理干预对急性心力衰竭患者情绪和生活方式的影响相关论文。具体内容如下,希望能够够帮助到大家:
【摘要】目的:探讨心理干预对急性心力衰竭患者情绪和生活方式的影响。方法:选取2013年1月~2013年12月我院收治的210例急性心力衰竭患者,随机分成对照组和观察组,每组105例,对照组给予常规护理措施,观察组在对照组的基础上给予心理干预护理措施,比较两组患者焦虑抑郁情绪和生活方式。
结果 治疗一月后,两组患者护理后SAS、SDS评分均较护理前有明显改善,观察组SAS、SDS评分明显少于对照组SAS、SDS评分,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者护理后的生活方式较护理前有明显提高,观察组的生活方式明显高于对照组的生活方式,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对急性心力衰竭患者实施心理干预措施,可以明显的减轻患者的焦虑抑郁情绪,提高患者的生活质量。
急性心力衰竭又叫急性心功能不全,是指突然发生的心脏结构和功能异常,导致短期内心输量明显下降,器官灌注不足和静脉急性淤血,最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因;风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。因此,做好急性心力衰竭患者的心理干预措施,进而建立良好依从性,使患者积极的配合治疗和护理。我院通过对急性心力衰竭患者实施了系统规范的心理护理干预措施,取得了满意的效果,现报道如下:
【论文正文】
心理干预对急性心力衰竭患者情绪和生活方式的影响
1.1 一般资料
选取2013年1月~2013年12月我院收治的210例急性心力衰竭患者作为研究对象,随机分成对照组和观察组,对照组105例,给予常规护理措施,其中男56例,女49例,年龄46-79岁,平均年龄60.3±1.7岁;心功能NYHA分级,Ⅱ级54例,Ⅲ级39例,Ⅳ级12例。观察组105例,在对照组基础上给予心理护理干预,其中男60例,女45例;年龄44-80岁,平均年龄62.2±1.2岁;心功能NYHA分级,Ⅱ级58例,Ⅲ级41例,Ⅳ级6例。所有患者均符合2007中国《急性心力衰竭诊断治疗指南》制定的诊断标准。所有患者均签署知情同意书。两组患者在一般资料比较中无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组给予常规护理措施。
1.2.2观察组在常规护理上给予心理护理干预,具体措施如下:
①疾病监测,严密观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。
②心理护理,急性心力衰竭患者发病突然,心理活动复杂,情感脆弱,敏感多疑,接受暗示性强;易出现焦虑抑郁情绪,护理人员应向患者客观的讲解急性心力衰竭病情的相关知识、发病原因、治疗方法及预后,使患者充分认识自身所患疾病,重视并关注疾病的发展,缓解患者焦虑、急躁等不良情绪,树立战胜疾病的信心,积极的配合治疗。
③建立良好的护患关系,进行健康教育,根据患者的年龄、性别、文化程度和接受能力,用亲切、温和的语言向患者讲述医院的环境及医疗状况,建立良好的护患关系;根据患者的个性特点对患者及家属进行心理知识宣教,Ⅱ级心力衰竭应避免剧烈的工作和弯腰活动;Ⅲ级心力衰竭应安静休息。
④家庭和社会的支持,做好家属的心理疏导,让他们以积极乐观、关爱相助的态度感染患者,增强患者自尊和被爱的感觉,同时鼓励患者适当的参加社会活动,减轻他们的孤独感,使其抑郁心理得以纠治,激发他们回归社会的愿望和信心,从而促进其心理康复。
⑤改变不良的生活方式,劝患者戒烟、戒酒,切记动怒,摄入适量粗纤维,保持大便的通畅。
1.3 观察项目 比较两组患者焦虑抑郁情绪和生活方式。
1.4 疗效评定标准 所有患者采用焦虑自评量表(SAS) 和抑郁自评量表(SDS)测评急性心力衰竭患者的焦虑抑郁情绪,
1.5 统计学处理
应用spss 17.0统计学软件进行处理,各组指标以均数±标准差(x±s)表示,进行t检验;而计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者实施护理前后焦虑抑郁情绪(SAS、SDS评分)比较
治疗一月后,两组患者SAS、SDS评分均较护理前有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。护理后观察组SAS、SDS评分均少于对照组SAS、SDS评分,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1
2.2 两组患者心理干预前后生活方式比较
治疗一月后,两组患者的生活方式较护理前有明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的生活方式明显高于对照组的生活方式,差异有统计学意义(P<0.05)。
随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心血管发病率的上升,急性心力衰竭的患病率正逐渐升高。据国外统计,人群中心衰的患病率约为1.5%-2.0%,而65岁以上人群可达6%-10%。
其临床表现为极度呼吸困难,迫坐呼吸,烦躁不安,频频咳嗽,咳大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡辣样液体由鼻涌出,面色苍白,口唇青紫,大汗淋漓,四肢湿冷,两肺满布湿?音,心脏听诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,可呈交替脉,血压下降,严重者可出现心源性休克。通过对我院急性心力衰竭患者实施心理干预发现,两组患者实施护理后SAS、SDS评分均较护理前有明显改善,观察组SAS、SDS评分明显少于对照组的SAS、SDS评分;护理后观察组的生活方式明显高于对照组的生活方式。
结果表明,对急性心力衰竭患者实施心理干预措施,使患者树立足够的信心,克服对疾病的恐惧感,提高服药的依从性,从而主动配合治疗,明显改善患者的焦虑抑郁情绪,提高患者的生命质量,降低复发率、死亡率。
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中期妊娠引产法是指妇女在怀孕14―24周之间人工终止妊娠的方法。妊娠时间越长,可能发生的并发症就越多且严重。因此,应该严格掌握中期妊娠引产的适应症。中期妊娠引产必须在具有“中期妊娠引产执业许可”的医疗保健机构内进行。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
缩宫素和米索前列醇片联合对中期妊娠引产后出血患者的临床治疗效全文如下:
[摘要] 目的 为了观察舌下含化米素前列醇片联合宫颈注射缩宫素治疗中期妊娠引产产后出血的临床疗效。方法 总结在我院治疗的中期妊娠引产产后出血患者34例资料,按照患者自主选择治疗方法进行分组:用缩宫素联合米素前列醇片进行治疗的17例资料为对照组,单纯选择宫颈注射缩宫素进行治疗的17例资料为对照组,术后统计中期引产后2 h内出血量和24 h内出血量,最后统计学方法比较组间差异性。结果 治疗组产后2 h平均出血量(109.5±11.2)mL,产后24 h内平均出血量(190.5±13.3)mL,缩宫强度为强,与对照组疗效相比,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 中期妊娠引产产后出血患者使用舌下含化米素前列醇片联合宫颈注射缩宫素治疗具有满意的临床疗效。
中期妊娠的产后出血现象属于临床常见的产科并发症之一,在产妇出现大量出血的条件下可能对产妇的生命健康构成威胁,目前对中期妊娠产后出血的治疗方法一般是用缩宫素进行治疗[1~3],为了观察舌下含化米素前列醇片联合宫颈注射缩宫素治疗中期妊娠引产产后出血的临床疗效,笔者回顾性并总结在我院治疗的中期妊娠引产产后出血患者46例资料,现将总结结果报道如下。
1.1一般资料
统计资料对象来自于2010年5月—2013年3月期间我院收治的中期妊娠引产产后出血产妇34例病例资料,年龄范围为26~40岁,平均年龄为(29.8±7.7)岁,孕周时间范围是12~25周,平均孕周时间为(20.1±4.8)周,所有纳入研究的资料入院后均在引产之前进行了详细的引产前检查(引产检查项目主要内容包括:心电图,B超,血、尿常规等),入选资料排除标准:排除同时合并具有凝血功能障碍疾病的产妇,排除同时合并其他类血液疾病产妇。34例资料按照患者自主选择治疗方法进行分组:用缩宫素联合米素前列醇片进行治疗的17例资料为对照组,单纯选择宫颈注射缩宫素进行治疗的17例资料为对照组,两组产妇的一般资料(平均年龄等)经统计学t检验,结果表明无统计学差异性(P>0.05),说明两组患者在不同的药物治疗后的组间疗效具可比性。
1.2治疗方法
治疗组所有患者选择用缩宫素联合米素前列醇片进行治疗:立刻给与患者米索前列醇片(给药剂量为0.6 mg,给药方式为舌下含化给药),同时对治疗组所有患者的宫颈进行缩宫素注射给药(给药剂量为15U),而对照组患者单纯单纯选择宫颈注射缩宫素进行治疗(剂量为15U)。
1.3观察指标
所有产妇在治疗后统计中期引产2 h内的平均出血量情况和在24 h内产妇的平均出血量情况,同时对治疗过程中药物的缩宫强度进行综合评价,最后通过统计学方法比较组间疗效的差异性是否具有统计学意义。
1.4统计学方法
统计资料经过平均值(以平均值加减标准差表示:)计算后,数据录入SPSS 17.0统计学软件包中进行分析,计量资料组间比较选用t检验方法,以a=0.05为检验标准比较组间差异性。
治疗组产后2 h平均出血量(109.5±11.2)mL,产后24 h内平均出血量(190.5±13.3)mL,缩宫强度为强,疗效结果与对照组产妇治疗疗效相比,差异具有统计学意义(P<0.05),具体疗效比较结果表如表1。
本研究选择的缩宫素能够通过模拟孕妇正常状况下进行的分娩,对子宫的平滑肌进行间接的刺激,这个可以看出缩宫素能够使得子宫发生扩张。但是在妊娠的过程当中孕妇的子宫会对缩宫素产生越来越厉害的反应,当婴儿长到足月的时候,这个反应会达到高峰期。通常情况下如果孕妇的乳腺上面的平滑肌被刺激会利于其乳汁的排出,但是这只能有助于乳汁排除而不能使得乳汁的分泌的数量增加。而米非司酮通过与米索前列醇片的配伍能够不用通过动手术就产生止孕的效果,其在临床上已经得到了较为广泛的使用并取得了显着的效果,大受广大患者的欢迎。
在临床上平常所用的通过手术等方法进行人流对人的身体造成了极大的痛苦,不但有损伤生殖器官的危险还有很多的副作用和后遗症,术后感染是比较常见的术后引产并发症之一:在引产过程中或引产2周之内,产妇发热,体温高达38℃以上,伴寒战,尤其在引产后持续高热24 h以上不降,即为并发感染。并发感染时,患者尚可有持续性下腹部疼痛,阴道流脓性或脓血性分泌物,有臭味,严重者可出现血压下降、脉搏细速、腹部拒按并有压痛及反跳痛。
引起感染的原因通常是腹部皮肤未清洗干净;患者隐瞒私自坠胎史;医院无菌操作不严;引产后胎盘残留在宫腔内时间较长等。因此,孕妇在引产前一定要禁房事1周,洗澡,尤其是下腹部及阴部更应清洗干净;引产时医生应严格执行无菌操作;引产后如有阴道出血、发热,应查明原因,清除宫腔内的残留组织以止血及避免感染源的存在。患者一旦出现发热,要做细菌培养,并予以大剂量的抗生素以控制感染。还应避免盆腔炎、腹膜炎或败血症等严重并发症的发生。这一系列并发症会给很多心理素质低的人群带来很大的心理压力,而药物流产恰恰没有这些后果比较容易让人接受。
此类药物能够使经历了性生活之后月经推迟的女子服用后,可以催促女子的月经来潮,这样使得那些所谓的“不速之客”在最初就被赶走,进而达到终止继续妊娠的效果,正是因为有如此科学的疗效,抗早孕的药物才被称作“催经止孕药”。虽然药物流产产生的效果显着,但是妇科专家认为药物流产也是通过使孕囊排除体外而终止妊娠的,所以药物流产和人工流产一样也能对人体的健康带来损害。
所以,专家对选择药物流程的孕妇有以下忠告:药物流产虽然避免了手术流产带来的一些痛苦和问题,而且流产率高达90%~95%,其药流失败后的清宫手术也因为子宫的口径已开,不需要再次扩张而比人工流程带来的痛苦小,但是药物流产不是每个孕妇都适合,其有自己的适用范围,希望孕妇在流产前做好咨询,弄清自己是否适合药物流产。
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1945年10月24日,在美国旧金山签订生效的《联合国宪章》,标志着联合国正式成立。联合国在维护世界和平,缓和国际紧张局势,解决地区冲突方面,在协调国际经济关系,促进世界各国经济、科学、文化的合作与交流方面,都发挥着相当积极的作用。以下是读文网小编为大家精心准备的:浅论联合国的发展与改革相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
浅论联合国的发展与改革全文如下:
一、联合国发展问题
(一)联合国成员的组成
联合国会员国第一次较大规模的发展是40年代后半期至50年代中期。这是亚洲崛起的时期。从1946年至1950年,就有阿富汗和印度尼西亚等7个挣脱殖民统治获得民族独立的亚洲国家加入了联合国。1955年12月8日,联合国大会又打破多年因东西方冷战而导致的“接纳会员国僵局”,一次接纳了16个新会员国。(注:参见梁西:《国际组织法》,武汉大学出版社,1993年版,第64-65页。)这标志着联合国会员国迅速增加的开端。60年代是非洲大陆觉醒的年代。1960年,随着法兰西殖民帝国的瓦解,17个新独立国家都加入了联合国。1971年,中华人民共和国恢复了在联合国的合法席位。从此,亚洲国家、中小国家在联合国的地位日益显得突出。原来,亚洲的创始会员国只有9个,而现在的会员国则已增加到40多个,是原来的5倍。非洲在联合国创建时只有4个会员国,而现在已达51个,是联合国全部会员国总数的近1/3。
80年代末和90年代初,联合国会员国又有一次大规模的增加。随着原苏联和一些东欧国家的解体,这一地区的国家总数已从原来的10个增加到现在的29个。1991年第41届联合国大会,于9月17日一次接纳了7个新会员国:朝鲜南北两方、马绍尔群岛、密克罗尼西亚、立陶宛、拉托维亚、爱沙尼亚;其后,又于1992年3月2日接纳了8个新会员国:圣马立诺、摩尔多瓦、哈萨克、吉尔吉斯、乌兹别克、亚美尼亚、塔吉克、土库曼、阿塞拜疆。1993年先后接纳了斯洛伐克共和国、捷克共和国、摩纳哥、厄立特立亚和安多拉;1994年12月15日接纳了贝劳(Palau);(注:See the United Nations Department of Public Information,The United Nations at 50,p.77.)1999年12月接纳汤加。至此,联合国已有会员国188个。其中纳入会员国137个,是创始会员国的2.6倍还多。
就力量对比关系而言,联合国成立的头20年,基本上是在美国的操纵和控制下动作的。美国在一年一度的联合国大会上以及各委员会的表决中可以稳操胜券。但在安理会中,苏联的否决权则成为美国操纵安理会的最大障碍。美国为了绕过这一障碍,采取一些策略,将一些涉及国际和平与安全、原本由安理会讨论的问题,直接交联合国大会讨论。如早在1947年第二届联大时,美国就操纵大会成立了一个由全体会员国组成的“临时委员会”,即所谓“小型联大”,规定它可以在例行年会之间举行会议讨论包括国际和平与安全在内的各项问题。而频频召开的大会却基本上根据美国意志行事,以致当时的联合国被称为西方国家的“表决机器”(voting machine)。(注:参见袁士槟:“世界格局转换与美国对联合国的政策”,载陈鲁直、李铁城主编:《联合国与世界秩序》,北京语言学院出版社,1993年版,第69-71页。)
联合国从60年代中期开始进入了一个新时期。在1960年的第十五届联大会议上,43个亚洲国家倡议并起草了《给予殖民地国家和人民独立的宣言》,要求“迅速和无条件地结束各种形式的殖民主义及其一切表现”。这一提案以89票赞成,零票反对和9票弃权通过。至1965年,联合国会员国已达118个,其中第三世界国家已有将近90个。一大批过去被人瞧不起的中小国家现在终于在联合国内团结起来,向霸权主义和强权政治发起了挑战,改变了超级大国控制联合国的局面。
期间,由广大发展中国家组成的不结盟运动、“77国集团”、非洲统一组织、阿拉伯联盟、东南亚联盟等,在联合国内发挥着日益显著的作用。它们经常采取联合行动,提出各种重要议案,深刻地影响着联合国的发展方向。冷战结束后,一大批新的东欧国家加入联合国。联合国内部进一步从两极对抗走向缓和,国际关系中的协商对话逐渐代替传统的冷战思维。与此同时,尽管超级大国在联合国中仍有举足轻重的作用,但已很难随心所欲地操纵或控制它了。
(二)联合国组织机构的发展
半个多世纪来,随着会员国普遍性的增加,联合国的组织机构也经历了一个不断发展与扩大的过程。
一般而言,联合国系统内的组织机构可分为主要机关、辅助机关和联合国专门机构三类。联合国有六个主要机关(principal organs):大会安全理事会、经社理事会、托管理事会、国际法院和秘书处。这六个主要机关,是由《联合国宪章》明确规定设立的,堪称联合国的固有机关。
联合国的另一类机构是为数众多的辅助机关(subsidiary organs)。联合国辅助机构是大会、安理会、经社理事会和秘书处的下属组织。《宪章》赋予各主要机关“得设立其认为于行使职务所必需之辅助机关”的权力,但对于具体应设立何种辅助机关没有明文规定。在各主要机关中,以大会和经社理事会设立的辅助机关为最多。属于大会的除有大会的各主要委员会、程序委员会和其他一些会期和常设委员会以外,还有在各不同时期设立的有关机构,包括各种基金、规划和会议,如1946年的裁军委员会,1959年的和平利用外层空间委员会,1964年的联合国贸易和发展会议,1965年的联合国开发计划署,1973年的世界粮食理事会,1984年的联合国妇女发展基金,1992年的联合国环境与发展大会,1993年世界人权大会等。属于安理会的有存在于1948-1950年的印度及巴基斯坦委员会,联合国军事参谋团等。属于经社理事会的有6个职司委员会:统计委员会、人口委员会、社会发展委员会、人权委员会、妇女地位委员会、麻醉品委员会;6个常设委员会:方案协调委员会、自然资源委员会、非政府组织委员会、政府间机构谈判委员会、跨国公司委员会和人类居住委员会;5个经济区域委员会:欧洲经济委员会、拉丁美洲经济委员会、非洲经济委员会、西亚经济委员会和亚洲及太平洋经济委员会;以及其他各种有关经济和社会发展问题的机构,如1953年成立的联合国儿童基金会,1964年的联合国发展计划委员会,1971年的科技发展委员会等。
联合国各种辅助机关的作用、组织形式、职权范围与活动程序等,差别甚大。各主要机关对其所设立的辅助机关的组织结构与职能,亦可随时加以变更或终止。总体看来,随着联合国活动范围日益扩大,辅助机关的设立一直呈不断扩展的趋势。
联合国的第三类机关是联合国专门机构(the Specialized Agencies of the UnitedNations)和其他类似组织。与前两类机构不同,联合国专门机构及其他类似组织并非联合国本身的直接下属机构,而是根据《宪章》有关规定被纳入联合国体系的一类比较特殊的专门性国际组织。目前,这类组织已发展到18个。它们是:(1)国际电信联盟;(2)国际劳工组织;(3)世界卫生组织;(4)世界气象组织;(5)世界知识产权组织;(6)国际货币基金组织;(7)国际复兴开发银行;(8)国际开发协会;(9)国际金融公司;(10)万国邮政联盟;(11)联合国粮食及农业组织;(12)联合国教育、科学及文化组织;(13)国际民用航空组织;(14)国际海事组织;(15)国际农业发展基金;(16)国际原子能机构;(17)联合国工业发展组织;(18)世界贸易组织。(注:有关国际原子能机构和世界贸易组织与联合国的关系,请参见江国青:《联合国专门机构法律制度研究》,武汉大学出版社,1993年版,第45-46页。)
联合国专门机构是联合国组织系统的一个重要组成部分。但从法律结构上来看,它们与联合国并非隶属关系。这些专门机构有各自的成员国、基本章程、组织结构、议事日程、经费来源及工作总部。但是,根据联合国与各专门机构签订的“关系协定”(relationship agreement),它们应通过联合国经社理事会同联合国在工作上保持相互配合与联系。它们与联合国之间得互派代表出席对方的会议,经请求时,互相把议事项目列入会议议程;彼此交换文件与情报。此外,各专门机构还定期向联合国经社理事会提交工作报告,经社理事会有权对其工作提出建议并协调其活动。事实上,联合国根据有关规定而开展的国际经济与社会合作方面的活动,大部分是由这些专门机构作为执行机关来完成的。
(三)联合国职权范围的扩大
一般而言,国际组织的职权受其基本文件的制约,即国际组织只能在其组织章程所明确规定的职权范围之内进行活动。联合国作为一个一般性组织,是一个有史以来最大的、最有影响的国际组织。根据《宪章》第一条规定,联合国有四项宗旨:(1)维护国际和平与安全;(2)发展各国间的友好关系;(3)促进国际合作;(4)协调各国行动。可见,联合国的职权范围是相当广泛的。本文所述联合国职权的演变与扩大并不意味着联合国逾越其基本文件的规定,而主要是指它在《宪章》授权范围之内所从事的活动越来越多,职能日益广泛。
从联合国半个多世纪的历程来看,联合国组织的活动重心无时不在受世界风云的影响而产生一系列发展和变化。联合国成立初期,人们似乎习惯于认为联合国只是一个维护国际和平与安全的政治性国际组织。这是因为战后仍然动荡的世界局势,联合国的工作重点主要集中在如何建立一个稳定的世界秩序,以实现其维护国际和平与安全的首要目标。
到了60年代,国际关系呈现出新的变化。其中最突出的是一大批新独立国家登上了国际舞台。这一变化不但使联合国在结构上发生了很大改变,而且也使该组织的活动重心和范围有了明显的变化和扩展。1961年,联合国大会决定以60年代为第一个“联合国发展十年”,并号召全体会员国团结一致,坚持努力,冲破至今依然使世界上许多地区受到折磨的贫穷、饥饿、愚昧和疾病的循环。广大发展中国家以此为契机,在联合国发挥其数量优势,并利用大会这个讲坛,提出一些要求,旨在改变其政治独立后,在经济上仍得不到发展,在科学技术上落后和在政治上被歧视的地位。从而使得一些诸如种族平等、经济与社会发展、文化教育、环境卫生等方面的问题,在联合国开始受到重视。
1974年4月,联合国大会首次召开讨论国际经济的第6届特别会议。会议把注意力特别集中于原料与发展问题,最后通过了77国集团起草的“关于建立新国际经济秩序宣言”和“行动纲领”两个重要文件。1974年12月,大会又通过了依联合国贸易与发展大会制定的《各国经济权利和义务宪章》。联合国所开展的在国际经济领域中的活动在70年代进入了高潮。
80年代以后,联合国的活动范围又有一些新的变化。随着苏联和一些东欧国家解体和冷战的结束,联合国一方面加强了其在处理一些地区性政治、安全和经济问题上的职能,特别是在维持和平行动方面的职能,同时也在裁军、国际人权、国际环境保护、世界人口、人道主义援助、毒品控制、反恐怖主义、国际司法等领域进一步开展活动。今天,联合国的职权范围,可以说是上至外层空间,下到海床洋底,包括生老病死等人类生活的各个领域。与此相关,联合国及其各机关的官员和工作人员已由成立之初的2000多人增加到3万多人;联合国一年的正常预算也从1945年的不到2000万美元增加到现在的约13亿美元。(注:See Leon Gordenker,'UN at 50:institutional development',in Inemational Social Science Journal,June 1995,pp,247-248.联合国1998-1999两年的财政预算为25.83亿美元。)这些数字从一个方面反映联合国事业有了惊人的发展。但另一方面,联合国由于其自身的发展也出现了机构臃肿,各机构之间职能重叠和管理不善等弊端,从而影响到联合国的工作效率。加之半个多世纪来国际形势的巨大变化,《联合国宪章》中某些规定和条款已经失效或过时。因此,改革已成为联合国所面临的一个主要问题。
(一)联合国改革的法律依据
为适应时代发展要求,联合国需要在适当时机与一定条件下进行改革。这是联合国组织创建者们预料之中的事情。《联合国宪章》规定了两种修正程序:一种是联合国大会对《宪章》的个别修正;另二种是联合国会员国全体会议对《宪章》进行重新审查和更改。
根据《宪章》第108条规定,联合国大会对宪章的任何个别修正案,都应经过大会会员国2/3表决通过并包括安全理事会全体常任理事国,各依其宪法程序批准后,才对联合国全体成员国发生效力。联合国成立以来,依照这一程序对宪章的第23条、27条和61条等条文进行了修正。内容都是关于增加安理会和经社理事会理事国和与此相关的,即1963年将安理会原来的11个理事国增加到15个,经社理事会原来的18个理事国增加到27个;1971年再次将经社理事会理事国增加到现在的54个。
《宪章》第109条规定了第二种修正程序。根据该条规定,旨在重新审查宪章的联合国会员国全体会议,可以在大会会员国2/3和安理会任何9理事国(含5个常任理事国)的表决所确定的日期与地点举行;全体会议以2/3所建议的对宪章的任何更改,都应经过联合国会员国,包括安理会全体常任理事国,依照各自的宪法程序批准后,发生效力。该条并规定,如果宪章生效后在大会第十届年会前此项全体会议尚未举行,则应将召集全体会议的提议列入大会第十届会议的议程;如得大会会员国过半数及安理会任何7理事国之表决,此项会议应即举行。这一规定对于《联合国宪章》的修正实际上持促进或鼓励态度。
本来,随着国际形势的发展,一些中小国家很早就提出了召开审查宪章会议以修改宪章的要求。但出于政治和利益上的考虑,一些大国和西方发达国家长期对此持反对意见。直到1974年,联合国大会以压倒多数通过决议,建立一个由42个会员国组成的“联合国宪章问题特设委员会”。其任务包括讨论各国政府对审查宪章的意见,讨论在不需修改宪章的情况下如何提高联合国工作效能的建议。1975年,大会又将42国委员会改为47国参加的“联合国宪章和加强联合国作用特别委员会”。该委员会成立后一直在根据联大历次决议所交付的任务进行工作。而联合国至今也未适用第109条所规定的程序。
尽管如此,联合国改革问题近年来似乎有了新的转机。1995年是联合国成立50周年。来自全世界180多个国家或地区的国家元首、政府首脑及代表出席了在纽约联合国总部举行的特别纪念会,并在会议上发表演讲。他们总结经验,展望联合国在今后世界事务中的作用和使命,并提出一系列具体改革建议。在这种情况下,新一任联合国秘书长科菲·安南当选后即着手联合国改革计划,并于1997年7月向第51届联合国大会提交了一份题为“更新联合国:改革方案”的报告。联合国改革问题又一次提上联合国的议事日程。
(二)联合国改革的主要问题
目前,国际社会讨论的联合国改革问题涉及面非常广泛。从问题的性质看,有属于实质性或政治性一类的,这类问题涉及修正《联合国宪章》,如安理会改革问题、经社理事会和托管理事会改革问题,《宪章》中的其他有关内容和条款问题等。另一类是行政或职能性改革,如精简机构和议程,缩短会期,减少正常预算开支,确定项目优先顺序,集中资源于一些最重要的问题和方案等。这类改革一般不涉及宪章的修正问题。就最近一次安南秘书长的改革方案而言,既有实质性的,也有职能性的,但该方案却避开了最敏感的安理会改革问题。本文拟就各方普遍关注的几个主要问题略加阐述。
1.安理会改革问题安理会是联合国最重要的机构,因之其改革也是全体会员国最为关注的敏感问题。安理会的改革实际上涉及两方面的具体问题,即安理会的构成和否决权的废存或限用问题。
关于安理会的构成问题,联合国早在1979年第34届联合国大会就开始审议一项题为“安全理事会席位公平分配和增加成员数目的问题”的议案。问题的核心是扩大安理会的规模或增加其代表性。有数字表明,1945年联合国成立时,安理会虽只有11个理事国,占联合国会员国总数和的20%;1963年联合国会员国增加到113个,安理会理事国增加到15个,约占会员国总数的12%;而今天联合国会员国总数已达188个,按比例只占约8%。这就是说,随着联合国的发展,安理会的代表性越来越不够了。
近年来,各国对于安理会改革的必要性认识基本一致。但对于如何增加与分配席位,各国看法则有较大分歧。大体而言,有意成为安理会新增常任理事国的会员国主要来自两方面。一是属于曾经是战败国的日本和德国。两国为了争取从经济大国走向政治大国,正在尽各种努力争取成为安理会常任理事国,以便在整个国际事务中有更大的发言权。另一方面是发展中国家中的一些地区性大国,如埃及、巴西、印度、尼日利亚等国。广大发展中国家对目前5个常任理事国的内部运作机制越来越不满。不少国家认为,安理会正在成为某些西方大国利用干涉别国内政的工具。而且,目前5个常任理事国中有4个是欧美发达国家,地理分布也不合理。因此,希望通过增加发展中国家的常任理事国席位来改变现状。
安理会改革的另一焦点是否决权问题。否决权是第二次世界大战结束时国际力量对比的反映和产物。但五个常任理事国在否决权问题上长期面临巨大压力。许多中小国家认为否决权是对联合国应当遵循的民主原则的否定,是与《宪章》规定的“所有会员国主权平等”这一根本原则背道而驰的。近几年来,广大发展中国家要求取消或限制否决权的呼声越来越高。有些国家坚持认为,无论50年前否决权的产生有何理由,50年后必须改革。但常任理事国也坚持他们的权利和地位,认为否决权不能改革。(注:参见刘大群:“论联合国改革的几个问题”,载《中国国际法年刊》,1995年卷,第43-44页。)
在新任常任理事国是否将享有否决权的问题上,各方立场也有分歧。日本和德国希望能与现任5个常任理事国平起平坐,一样享有否决权。英国对此表示同意,法国则表示可以考虑给所有新任常任理事国以否决权。而美国却一直回避在该问题上表明立场,主要是担心发展中国家拥有否决权会威胁其在安理会的利益。
在上述情况下,各国还提出一些限制否决权使用的建议或主张,如新任常任理事国不享有否决权或确立集体否决权或多数否决制,限制否决权的使用范围,常任理事国自我约束不适用否决权等。
2.经社理事会和托管理事会的改革问题与联合国安理会的改革主要在于扩大其规模或代表性相比较,有关经社理事会的改革却是另一幅图景。经社理事会最初有18个理事国,经过两次扩大,现已增至54个。一些主要发达国家认为经社理事会规模过于庞大,可操作性差,要求减少理事国的数目。自80年代中期以来,国际上先后提出了一些有关经社理事会改革的建议或报告。如1985年联合国联合调查组(Joint Inspection Unit-JIU)提出一个有关报告,建议成立一个“经济安全理事会”(Economic Security Council)。该经济安全理事会应包括世界上最富裕和人口最多的国家,其他理事国根据区域分配原则产生。1992年联合国发展规划署提出的一个类似报告内容更加具体。该报告建议成立一个“发展安全理事会”(Development Security Council),由22个理事国组成,其中11个为常任理事国,另11个轮流选举产生。或也有人建议在经社理事会内再设立一个执行委员会等。(注:See Maurice Bertrand,'The Historical Development of Efforts to Reform the UN,'in United Nations,Divided World,Edited by Adam Roberts and Benedict Kingsbury,Clarendon Press.Oxford,1993,pp.430-431。)
以上报告或建议,尽管形式或内容不一,但都主张对经社理事会作较大改组或代之以一个新的比现经社理事会规模小得多的更紧密的组织机构。但对此,广大发展中国家则担心会减少他们对于国际经济事务的发言权,因而在不同程度上持保留或反对态度。
关于托管理事会问题。联合国原有11块托管领土。随着1994年太平洋岛国——贝劳共和国正式宣布独立,联合国的这11块托管领土已全部获得独立,或已加入邻国而成为新国家。相应地,联合国托管理事会的使命实际上也告结束。1994年9月,当时的联合国秘书长加利曾向第49届联合国大会提出建议,大会应根据《宪章》第108条的修正程序,修改联合国宪章第13章,撤销托管理事会这个机关。现根据安南秘书长的改革方案,托管理事会将改为托管全球环境、海洋、大气层和外层空间的机构,并成为联合国与民间社会的联系环节。但该建议的可行性有待进一步研究。
3.行政改革问题安南提出的改革方案,涉及最多的是秘书处的内部改革,或在秘书长职权范围内能直接作出决定或采取措施的问题,即行政改革问题。方案主要针对联合国在机制、结构、运作、管理和财政等方面存在的问题和不足,提出了一系列旨在改变联合国的架构与职能,加强各机构和部门之间的协调,增加联合国的活力和效率的措施和建议。归纳起来,主要有如下几方面内容:
(1)全面调整联合国的现有组织结构,减少管理层面。如方案决定将联合国的所有部门和机构划分为和平和安全事务、经济和社会事务、发展合作事务、人权事务和人道主义事务五大系统,同时在前四个领域中分别设立执行委员会,以加强秘书处各部门之间协调。
(2)突出秘书长作为联合国最高行政长官的地位,扩大秘书长及秘书处的权限和作用。包括在联合国内创立“内阁式”管理模式,精选8至9名精干的高级官员组成“高级管理小组”;建议设立常务副秘书长职务,加强和集中联合国秘书处的管理职能、政策职能、信息职能以及为联合国政府间机构服务的能力。
(3)削减联合国经费预算和行政开支,消除联合国长期以来存在的严重财政危机,确保财政支付能力。具体办法包括削减1000个秘书处职位;提出1998-1999两年期方案预算负增长;并设立一个10亿美元的“滚动信贷基金”,资金来源于会员国自愿出资或会员国可能建议的其他途径,直到联合国财政危机找到长久解决办法。
(4)简化议程,缩短会期,提高工作效率。方案建议每届联合国大会及各主要委员会分别确定各自审议的主题,同时精简议程,集中围绕和平与安全、经济与社会发展、非洲发展、人权、人道主义援助、国际法、裁军和毒品控制、预防犯罪及打击恐怖主义等安排大会议程;减少大会通过决议的数量并缩短大会时间3周等。
(5)确定优先顺序,合理分配资源。方案决定把促进持续发展与合作作为联合国的“中心优先任务”。把联合国涉及发展事务的各种基金会和计划署合并为一个体系,统归联合国发展事务部领导;在联合国内专设一个“发展筹资处”,建立一种“发展红利”,逐步把资源的使用从行政转移到发展合作项目;同时增加联合国在环境保护方面的投入和活动等。
(三)联合国改革的前景
用安南秘书长的话说,他所发起的这次联合国改革运动是联合国成立50多年来“最大胆的一次改革”,也是内容“最广泛”和意义“最深远”的一次改革。但就其方案的具体内容来分析,却也存在着一些明显的缺陷或不足。
总体上看,安南的改革方案更多地反映了美国等西方发达国家有关联合国改革的想法,是有利于它们今后对联合国事务的干涉和控制的。如方案中有关加强联合国领导、行政管理和在人权领域的作用部分,包括增设常务副秘书长的职务和加强人权事务高级专员的权力等,基本上都是美国以前所建议和一再要求的。安南的改革方案出台后,在联合国内外引起了各种不同反响。美国对方案表示“全力支持”,并呼吁其他会员国与联合国秘书长协力合作,以保证方案顺利实施。日本等其他一些西方国家也作出了积极反应。而其他大多数国家除表示“原则欢迎”外,表态均较谨慎。实际上,有关各方在一些根本问题上仍然存在分歧。
就经济和发展领域的改革而言,发达国家和发展中国家的立场可谓大相径庭。西方国家力图强化联合国在预防危机、环境、人权和人道主义救济等方面的职能,同时淡化联合国在经济发展方面的作用,坚持由它们所能控制的三大机构(世界银行、国际货币基金组织和世界贸易组织)管理宏观经济政策,并就此提出各种建议与主张。发展中国家则认为冷战后的联合国应更加关注经济与发展问题,并要求增加它们在联合国事务中的发言权,但未能提出有针对性和系统性的建议。而安南的改革方案更多地体现了西方发达国家的主张。
这次安南的改革方案中没有涉及任何有关安全理事会改革的内容,主要是1997年3月联合国大会主席拉扎利已专门提出一个有关安理会改革的一揽子方案。该方案决定增设5个常任理事国和4个非常任理事国,使安全理事会成员数目从15个增加到24个;其中5个新常任理事国应包括3个发展中国家和两个发达国家,4个非常任理事国应分别来自非洲、亚洲、东欧、拉丁美洲和加勒比地区国家;以及安理会新任常任理事国不拥有否决权等。但方案提出以来,各方未能就此达成一致意见。这里不但有发达国家与发展中国家之间的矛盾,而且发达国家与发展中国家各自内部在诸多有关问题上也存在分歧。由此可见,这次世纪之交大规模的联合国改革运动也并不会是很顺利的。
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合理用药的概念是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。剂量,按合理的时间间隔完成正确的疗程,达到预期的治疗目标。以下是读文网小编为大家精心准备的:刍议医院药学中的合理用药相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
目前,在我们国家医院中使用抗生素的现象十分普遍,进而造成抗生素滥用的情况发生。针对这种情况,卫生部出台了相关的控制政策,该院根据相关政策制定了相应的控制方案和规则,主要是以药师为主要控制对象,对该院2011年1月―12月期间进行就诊的患者的临床用药要进行合理化干预,目前取得了非常好的效果,使得抗生素的应用频率得到了大大的减少,同时实现了其的合理利用率。现报道如下。
1.1 一般资料
对该院进行就诊的人数和门诊使用抗生素的患者以及医院感染情况、住院患者使用抗生素的频率、抗生素的DDDs、抗生素费用占全部药费比例、排序前10位抗生素的DDDs进行统计和分析。
1.2 用药频度用药频度(DDDs)
使用限定日剂量(defined daily dose DDD)法来对用药频度进行分析,主要和药物说明书的规定用量和使用次数来进行评价。DDDs=该药品的年消耗量/该药的DDD值[3]。
1.3 方法
该次研究主要是以每个单独科室为单位,对各科室进行合理分工,同时分配工作和明确工作的任务目标。安排经验丰富的主任医师和经验丰富的药师对合理使用抗生素的知识以及滥用抗生素的危害等情况进行授课。由骨干药师,在各个科室指导抗生素的临床合理使用,并负责审查处方中抗生素使用的合理性,对合理处方予以纠正。解答抗生素的合理使用在临床中遇到的困难及疑难问题和指导[4]。
对抗生素进行分级管理,并且根据临床医生级别施行抗生素处方权限管理。
1.4 统计方法
数据采用SPSS17.0软件进行统计和分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示[5]。
(如表1、2)。
抗生素的过度使用将会造成多种危害和资源浪费,包括抗生素自身,药师干预可以明显降低抗生素的使用率,能促进药物的合理应用[6]。从表1可见,门诊抗生素处方比例一直较小,药师干预后,处方比例降低7%~8%,住院患者抗生素处方比例较高,为60%左右,经药学干预,下降至40%,效果明显。分析抗生素用药频度,在干预前每月DDDs在5~6万以上,干预后降低到3~4万。实施药学干预措施后,院内感染率一直维持在较低水平。抗生素费用占全部药费比例在药师干预下也明显降低,减轻了患者的经济压力。从表2可见,通过药师干预,10种抗生素DDDs整体处在下降趋势中。
经过药师的干预,抗生素使用率、抗生素费用占全部药费比例、抗生素的用药频度均明显降低,但院内感染率无明显变化[7]。作为医院管理的主要内容之一就是对抗生素的合理使用管理,为了更好地控制抗生素的合理使用以及避免和控制滥用抗生素的情况发生,需要进一步加强和完善相关的监督和管理机制,同时还需要进一步提高医生对抗生素知识的了解和危害的认识,做到合理的使用抗生素。
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兽医,是指给动物进行疾病预防、诊断并治疗的医生;具体说:兽医是利用医学方法促进动物(包括野生动物和家禽家畜水生动物)机体与微生物和自然环境相互协调的一类工作者。以下是读文网小编为大家精心准备的:中西兽医药学特点与科学合理用药探讨相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
随着畜禽规模化、集约化养殖以及特种养殖的不断发展,畜禽疾病的防治越来越受到人们的重视,但其中也存在不少不容忽视的问题:其一,畜禽疾病越来越复杂且难以防治,使以往卓有成效的西兽医药学免疫接种与抗病原体等针对单一病因的防治受到了严峻的考验与挑战;其二,由于畜禽疾病防治效果不甚理想,药物滥用与乱用所导致的食品安全等问题也备受人们关注;其三,中兽药的应用越来越受到人们的重视,但其效果却不稳定或者无效。这固然有多方面的原因,但笔者以为,其最不能忽视的一个问题就是人们对中西兽医药学特点的重视不够,以及由此所导致的药物滥用与乱用。笔者在此仅就中西兽医药学特点及其科学合理用药谈一些肤浅的认识,以抛砖引玉。
简单来说,西兽医药学的特点就是针对单一病因的防治,不论是疫苗接种预防还是抗病原体与代谢病等,其都是针对某一种病因进行的防治;西兽医处方也有多种药物或疫苗等的应用,但他们都是针对不同病因而各行其是,不像中药处方是根据君臣佐使理论将其组成一个整体来使用,其优势是分工明确、针对性强,在防治简单性的单一病因疾病,尤其是在急性病症的防治方面取得了巨大的成功。然而,面对越来越多的复杂性疾病(如混合感染、病原体变异、复杂性成因与慢性病症等),其有效性受到严峻的考验与挑战。
其一,猪瘟疫苗正常使用对猪瘟有很不错的预防效果,而如果与蓝耳病、圆环病毒、附红细胞体病等发生混合感染,或者是饲喂霉变饲料、猪慢性中毒等引起猪免疫力降低或免疫抑制,即可不同程度地导致猪瘟疫苗免疫预防失败。牛疱疹病毒4(BoHV-4)可能既不直接引起乳房炎,在乳房炎发生过程中也不起作用,但当乳房已经发生细菌感染,其在乳房免疫细胞和(或)乳导管上皮细胞中复制,则可能造成更严重、时间更长的乳房炎[1]。奶牛群乳房炎的发病率和严重程度与其饲料中的β-胡萝卜素、维生素A、维生素E、硒、锌、铜的含量有关,奶牛日粮中单独添加或共同使用这些抗氧化性微量养分可以增强机体对乳房炎的抵抗力[2]。
其二,有研究表明,抗生素后效应(post-antibiotic effect,PAE)与抗生素后白细胞增效作用(post-antibiotic leukocyte effect,PALE)不仅与抗菌药物的种类、浓度、细菌的种类、数量以及与药物的接触时间等有关,而且还取决于机体的不同生理、病理状态等。抗生素的作用无论多么强大,最后杀灭和彻底清除微生物还有赖于机体健全的免疫功能,机体免疫功能状态良好、抗生素选择适当,则可迅速、彻底地杀灭、清除病原微生物;反之,机体免疫功能低下,抗生素无论如何有用,也难以彻底杀灭并清除病原微生物。
此外,脓肿形成、抑制抗生素的物质产生,或者在实验室条件下没有表现出来,但在动物活体中产生的毒素等等,使实验室药敏试验结果与临床疗效常常不一致。而在实践中,人们对感染性疾病的治疗往往都是一味地强调抗菌抗病毒感染,而较少考虑其他因素的存在与临床疾病的复杂多变性特点,使其认识与处理在不同情况下存在着不同程度的偏差,从而使临床疗效时好时坏,而这样做的结果就是使人们加大药物用量或延长用药时间,导致增加药物的临床毒副反应与残留,却并不能改善与提高其临床疗效[3]。这也许就是西兽医药在急性病症及其初期的防治中多能屡建奇功,而疾病一旦转为慢性或者是病程拖延较久的慢性病和现代疑难杂症,其防治效果就不甚理想且临床毒副反应也比较明显的原因。
其三,牛结核病是由结核分枝杆菌引起的一种人畜共患的慢性传染病。结核分枝杆菌感染谱广,可感染50多种哺乳动物和25种禽类,可在人和动物间相互传播,其病原不仅有可能来自于家畜与家禽,还有可能来自于野生禽鸟或野生动物如獾属动物(badgers)等,使其以消除病原为主要手段的净化措施不仅代价昂贵,而且难度也非常大。欧美等大多数国家虽然做了很大的努力,但至今仍没有实现完全净化的目标。欧美国家实施牛结核根除计划已有40余年,欧洲多个国家(如丹麦、比利时、挪威、德国、荷兰、瑞典、芬兰、卢森堡、澳大利亚、加拿大等)虽已声明消灭了牛结核,英国、法国、美国等宣称已控制牛结核,但至今尚无任何国家获得OIE“无结核”认可[4]。
其四,不仅临床医学是这样,而且基础医药学乃至整个生物学都同样面临着如此的困境与挑战。如Science在2011年9月与10月分别发表社论指出[5,6]:人类基因组大约有2.1万个不同蛋白质编码,而现在,这些基因产品近一半的功能只能靠猜测来获得,即使我们知道某一种特定蛋白质的准确功能与结构,把其导入常常具有极其复杂相互作用的细胞后,就像药物治疗一样,其结果也很难预料。今天,基因组技术可以对人体基因组进行常规的扫描,以探讨任何紊乱的遗传改变,有2000种以上的单基因疾病已经用这种方法得到阐明。
然而,尽管发现引起剩余2000种孟德尔疾病的遗传学改变在可及的范围内似乎唾手可得,人们也做了很多努力,但在普通病、慢性病与复杂性疾病中要获得类似的理解是令人失望的。再如,由于生物体外试验与其要模拟的体内试验系统缺乏一致性,现代药物研究中的高通量筛选(high-throughput screening)、组合化学(combinatorial chemistry)、基因组学(genomics)、蛋白组学(proteomics)与生物信息学(bioinformatics)等并没有带来预期的新产品,基因疗法(gene therapy)、干细胞研究(stem-cell research)、DNA反义技术(antisense technology)与癌症疫苗等也都没有达到预期的结果,而采用一种病毒蛋白的肽片段开发疫苗的简单化方法也只取得了很少的成功等等[7]。
复杂性科学(complexity science)是鉴于经典科学每每在近乎于圆满的时候总有一些事情出错,从而在对其认识方法进行反思的基础上提出的。传统科学(经典科学)虽然也强调物质之间的相互联系与作用,但由于其多习惯于“单因素线性分析”的认识方法,使其更擅长于对“单一因素作用”的线性认识与把握,而对复杂系统中的物质之间的相互联系与相互作用则认识不足,从而使其对慢性、复杂性疾病的认识、把握与处理面临着越来越严峻的考验与挑战。鉴于此,复杂性科学更加关注复杂系统中物质之间的相互联系与相互作用, 得出了“整体大于部分之和”、“非线性”与“物质的作用不仅取决于其本身,更是由其所处的不同事物之间的关系与初始条件所决定的”等不同于传统科学的认识,被誉为“21世纪的科学”(The science of the 21st Century)与“一次世界观的转变”(A Worldview Shift)[8]。复杂性科学给予我们的启示是:
在研究、认识与处理动物疾病时,我们不仅要重视病原微生物感染等各种致病因素的作用,还要重视各种致病因素作用的“初始条件”。例如,根据现代科学认识,感冒是由病原微生物感染所致,但其发生、发展与转归却和气候变化与机体等因素有很大关系,不同的气候变化与个体常常会有不同发生与转归或继发感染;奶牛乳房炎在不同牛场不仅病原体谱系不一样,而且其群体发病率与发病程度也会因不同的饲养管理水平而有很大的差异;临床实际中的许多动物感染性疾病有时很难治愈,而在实验室中要人工感染发病却也并不容易,不仅要求要用无特定病原的敏感动物,而且在很多情况下还要采用一定的措施,使动物处于应激或免疫抑制状态下才能发病;实验室人工发病大多是急性典型发作,而临床病例发病却常常是多种多样,有时常见慢性非典型发作,防治起来的效果也不太一样。
众所周知,中兽医药学的特点是整体观念与辨证施治,而中兽医药学不仅在整体观念中强调动物机体各部分之间及其与外界环境之间的相互联系与相互作用,更是用辨证施治的方法保证了其整体观念认识的落实。中兽医药学的“证候”是动物疾病发生过程中的一种“病理状态”,是一个多因素综合作用的结果,不可能只与某一种因素或组织器官相联系,往往被认为不科学,但根据复杂性科学来讲,其作为各种因素或物质进一步作用的“初始条件”,不仅是科学的,而且也是不容忽视的。
其一,由多因素共同决定。这一方面导致了疾病发生、发展与表现的复杂性,而另一方面却又使不同因素的组合作用有可能出现相同或相近似的结果,即决定疾病的各种因素组合也许是变化不定的,但其相同或相近似的结果――病理状态或证候,反复出现却也是可能的,这样,我们就可以通过对其病理状态或证候的出现规律进行认识与把握,从而达到认识与把握多种因素相互作用下的疾病发生、发展与转归的综合规律的目标[9]。
其二,由于中兽医药学辨证施治是针对病理状态(证候)这一不同的“初始条件”进行认识、把握与处理的,使其作用具有明显的“非线性”等复杂性科学的认识特点,不仅其药味要随证而变化与加减,而且每一种药物的用量在不同处方中也有很大的不同,这与西医学“致病因素与药物作用在任何情况下都一样”的认识有很大不同。例如,一般0.2mg乌头碱就可引起人中毒、2~6mg即可致人死亡,而中医在临床上对心衰进行辨证施治,在不同的证候状态下和处方配伍中,附子用量从0.3g到600g,其间相差2000倍,却都收到了良好的疗效而无毒副反应[10]。
其三,中药的复方配伍与炮制等也对中药的疗效与毒性具有很大的影响,使其“整体并不等于部分之和”,而不同于西药的各自为战或两种药物之间的配伍禁忌。有研究发现,龙胆泻肝汤、关木通加六味地黄丸与关木通加滋阴药的配伍,均能显著减少其煎液中的马兜铃酸A含量(P<0.05),而关木通加甘草与加附子的配伍,均可显著地增加其煎液中的马兜铃酸A含量(P<0.05)[11];龙胆泻肝汤与导赤散的配伍,均能显著地减轻其煎液中的关木通肾毒性作用,使其病理改变显著减轻(P<0.05)[12]。关木通经过炒焦,或与滑石粉或与麦麸炒后,其煎液中的马兜铃酸A含量均有极显著降低(P<0.01)[13]。
当然,我们不能忽视中兽医药学辨证施治对具体致病因素及其组织结构认识的不足。正因为这样,使得中兽医药学千百年来也没有筛选与开发出像现代抗菌与抗寄生虫药物等以及针对具体致病因素的特异性高、作用强的防治药物与方法。如温病学向称湿温缠绵难愈,因湿邪重着黏腻,湿与热合,如油入面;但诸如肠伤寒、钩端螺旋体病、布鲁氏杆菌病等湿温类温病,今天已知并非“缠绵难愈”,用特效抗生素治疗多能迅速遏制病情。再如,虽然种痘术首先发明于中国,它可以说是免疫学的先驱,但现代免疫学的发展与成熟,以及由此所带来的传染病与感染性疾病防治的彻底改观,却是在西方的现代病原微生物学理论建立与发展起来之后实现的。然而,我们不能因此就忽视或否定中兽医药学辨证施治认识的优势与重要性,因为它不仅与西兽医药学的辨病防治有所不同,而且更是对后者具有重要的补缺作用。
中西兽医结合的几十年实践证明,辨病与辨证相结合不仅可以克服中兽医无证可辨与西兽医无病可识之不足,而且能够显著地提高和改善中西药物的临床疗效,其在初期可以说是尽显优势;然而,由于“病”、“证”两张皮,尤其是在经典科学理念的主导下,中西兽医药学悬殊对决,随着时间的推移,病的概念不断被强化,而证的理念则愈来愈被弱化,前者是不断丰富与发展,而后者则是逐渐枯竭乃至消亡,以至于逐渐演变成了见什么病用什么药的“对号入座”,结果,中兽药研究、开发与使用中的“重药轻医”或“废医存药”思想日益盛行,不仅影响了中兽药的临床疗效,使其走向了反面,而且也严重地干扰与影响了中西兽医药学结合的进一步发展与完善。一方面,畜禽疾病愈来愈复杂且难以防治,西兽医药学面临着愈来愈严峻的考验与挑战;
另一方面,中兽医药学在临床上日渐衰落。而与之形成鲜明对比的是,欧美等国外中兽医药学出现了蓬勃发展的态势,在治疗动物疑难病症方面屡有报道。如澳大利亚Ferguson博士2008年报道,一例患肠炎与蛋白丢失性肠病的哈巴狗在西澳大利亚大学兽医院经过2个月的西药治疗后,出现体重减轻、肌肉萎缩无力、精神忧郁嗜睡、腹部肿大坚硬、几乎不能行走等现象,主管兽医师认为,该狗对药物反应迟钝,预后不良――肠炎与蛋白丢失性肠病失控,怀疑可能有顽固性疾病或其他潜在性肿瘤疾病,而转诊后根据中兽医辨证施治,其耳鼻冰凉、口舌苍白稍有湿润、脉沉迟、腹部肿胀、大便稀、昏睡、肌萎缩等,被诊为中焦虚寒(脾气脾阳两虚),治疗采用理中丸配合针刺百会、足三里、阴陵泉、胃俞穴等,同时停用甲硝唑与硫唑嘌呤,减半并逐渐停用泼尼松与螺内酯,经过3个月的治疗,该哈巴狗逐渐恢复了健康[14]。因此,要转变科学观念,改变以往传统科学一统天下的片面做法,以复杂性科学为指导,这也许才是中西药物科学合理使用的首要前提。
3.1 以复杂性科学为指导,重视临床疾病的复杂多变性
由于临床实际中的各种条件不像在实验室中可以进行严格的人为控制,使得临床实际中的疾病发生、发展与转归要远比实验室人工发病复杂得多,尤其是慢性病症与疾病的后期,没有一个相对简单而又突出的主要因素,或者是各种因素相互作用的变化性比较大,其作用结果有时比各种因素本身显得还要重要,这使得我们在畜禽疾病防治中不仅要重视对主要因素的认识与处理,也要关注其他因素的影响与变化。
如仔猪水肿病的防治,除疫苗与抗病原体药物应用外,其关键还在于改善饲养管理,饲料营养要全面、蛋白质含量不能过高;加强断奶前后仔猪的饲养管理,提早补料,训练采食,断奶不要太突然,饲料喂量要逐渐增加,防止饲料单一或营养过于浓厚,增加维生素丰富的饲料;病初投服适量缓泻盐类泻剂,促进胃肠蠕动和分泌,以排出肠内容物等。奶牛乳房炎的防治既要考虑病原感染因素,也要重视饲养管理、环境卫生、季节气候变化以及不同牛场对病原体谱系与奶牛机体的影响,进行综合防治。疫苗与抗生素应用,既要考虑病原的针对性与敏感性,也要重视机体状态等因素的影响,在保障准确规范应用的前提下,可以考虑穴位注射或与针灸与中药等配伍使用,以提高其临床应用的效果。
3.2 重视辨证施治的科学性认识,提高中兽药使用的科学性与准确性
辨证施治不仅是中兽医药学的一大特色,而且在认识方法上也对西兽医药学具有很大的补充性。从复杂性科学的角度来说,与西兽医药学的“单因素线性分析”相比较,其“多因素整体综合分析”属于更高级的认识[15],这也就是为什么辨证施治不仅是中兽医药学经验与知识的总结方式,而且从今天的认识来说也是不可取代的,我们应该重视对辨证施治的科学性认识,以提高中兽药使用的科学性与准确性。
如研究发现,虚证患者普遍具有细胞免疫功能低下的情况,而很多种补益药,无论健脾、补肾、滋阴、壮阳,只要用药对证(指补虚药针对虚证状态),都可增强机体的细胞免疫,这几乎已成为补虚药的共性;而殊不知,清热解毒药也可提高机体的细胞免疫功能,当然不是针对虚证状态而言的。从免疫调节的角度来说,通过不同途径或环节具有免疫增强作用或对机体免疫功能具有双向调节作用的中药达200余种,其中既有多种补益类药物,也包括多种清热解毒、清热利湿、活血化瘀、利水等类的中药及其复方药物,然而,这并不意味着在临床上就可以不加区别地应用这些药物[3]。
3.3 完善与深化辨病与辨证相结合,创立中西兽药学结合的最佳临床用药形式
中兽医药学辨证施治虽然属于更高级的认识,但其也需要新技术与新方法来不断提高与改善其状态分析与处理的能力与水平,而其也正是在不断地吸收与借鉴新知识、新技术与新方法中不断地总结经验与创新而发展起来的[15]。我们应该不断地完善与深化辨病与辨证相结合,创立中西兽药结合的最佳临床用药形式,以解决当前畜禽疾病难以防治的难题。如冯子清在西药驱虫的基础上,配合中医药学卫气营血辨证治疗水牛伊氏锥虫病,较圆满地解决了单纯采用西药驱虫后出现的病畜死亡、病情加剧、康复缓慢等问题[16]。
3.4 加强群体辨证施治研究与应用,满足集约化与规模化畜牧业生产的畜禽疾病防治需要
辨证施治以往给人的印象就是个体化治疗,然而,由于现代畜牧业集约化与规模化养殖的畜禽个体与饲养条件等的高度一致性,不仅使其疾病发生与临床特征趋于一致,而且也使临床辨证施治在畜禽群体上共同进行成为可能,故“群体辨证施治”理论就应运而生,开展中兽医学群体辨证施治研究已成为当前发展中兽医学的重要课题。如当前防治畜禽感染性疾病的新中兽药开发,大都是在辨证施治理论指导下,根据所针对的感染性疾病的临床特征与流行病学特点等对中兽医经典名方或临床经验方进行精制等来开展的,在一定程度上保留了中兽药的辨证施治特点与优势,又较好地解决了传统中兽药难于进行群防群治的问题,这为开展中兽药群体辨证施治或群体辨病与辨证相结合防治畜禽疾病奠定了理论基础。
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营销策略是企业以顾客需要为出发点,根据经验获得顾客需求量以及购买力的信息、商业界的期望值,有计划地组织各项经营活动,即4P原则:产品策略、价格策略、渠道策略和促销策略,为顾客提供满意的商品和服务而实现企业目标的过程。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:长江三角洲城市旅游联合营销策略研究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
内容摘要:长江三角洲城市旅游联合营销对促进该区域城市旅游联合发展具有重要意义。本文从树立城市旅游联合营销的“共赢”思想、建立健全城市旅游联合营销的机制、城市旅游联合营销人才的培养、建立城市旅游各相关利益群体的相互信任机制、充分重视政府主导作用、建立城市旅游营销信息系统等方面对长江三角洲城市旅游联合营销策略进行了研究。
关键词:长江三角洲 城市旅游 联合营销 策略
长江三角洲包括上海市的全部,江苏省的南京、苏州、无锡、常州、镇江、扬州、南通、泰州,以及浙江省的杭州、宁波、嘉兴、湖州、绍兴、舟山,共计15个地级以上旅游城市,面积近10万Km2,占全国国土面积约1%。长江三角洲城市旅游联合营销,是指长江三角洲城市旅游相关利益群体之间通过建立城市旅游营销联盟合作机制,共同分担城市旅游营销费用,协同进行城市旅游营销传播、城市旅游品牌建设、城市旅游产品促销等方面的营销活动,以达到增强城市旅游市场开拓能力、共享城市旅游营销资源、巩固城市旅游营销网络目标的一种新型的城市旅游营销理念和营销实践。本文借鉴国内外旅游联合营销的研究成果从树立联合营销的“共赢”思想、建立健全联合营销的机制等九个方面对长江三角洲城市旅游联合营销策略进行了探讨。
郭康(1995)对北方旅游协作区进行了研究,提出了“联合促销,宣传大旅游,制造规模效应,共浇大树,大家乘凉”的观点。长江三角洲区域具有城市旅游联合营销的独特优势与条件。从协同学的观点来看,长江三角洲城市旅游联合营销较分散孤立的单个营销,能降低营销成本,产生规模效益与“整体大于部分之和”的综合优势。从长江三角洲区域旅游背景来看,15个旅游城市文化同源、人文相亲、地理相近、交通相连、自然环境相似。如何同中求异,避免恶性竞争,寻求共同发展,是长江三角洲城市旅游各相关利益群体在联合营销过程中应该着重考虑的问题。长江三角洲城市旅游各相关利益群体应树立,并培养“城市旅游联合营销是实现部分与整体共同发展的必然途径”的“共赢”思想,分析目前国际国内旅游市场竞争环境的发展变化趋势,从战略的高度来认识联合营销的重要性,提高进行联合营销的主动性和积极性。树立长江三角洲城市旅游联合营销的“共赢”思想至关重要。只有观念上得到统一的共识,长江三角洲城市旅游联合营销才会有更好的前景。
史灵歌(2004)认为,为维护合作营销活动的正常运行,旅游企业合作各方应设置专人或专门的机构,建立长效合作的机制。长江三角洲城市旅游联合营销可以通过组建一定的组织机构来实现,如长江三角洲城市旅游各相关利益群体在协商的基础上共同出资设立专业的长江三角洲城市旅游联合营销公司,实现统一的、专业化的联合营销。长江三角洲各旅游城市可联合建立长江三角洲城市旅游联合营销委员会,对城市旅游联合营销过程中出现的利益冲突、相关矛盾、利益分配进行协商与管理;对各城市的旅游相关政策法规进行完善,修改那些不利于城市旅游联合营销的条款,制定有利于城市旅游联合营销的相关政策法规。总而言之,参与长江三角洲城市旅游联合营销的各相关利益群体可以通过设置专门的城市旅游联合协作机构,建立长期合作的机制,规避和控制长江三角洲城市旅游联合营销过程中的风险,将城市旅游联合营销作为实现长江三角洲区域旅游联合发展的一个重要手段。
在区域旅游合作中,联合推销、总体宣传是完全必要的。城市旅游品牌是赢得旅游市场的重要武器。在旅游竞争激烈的今天,针对旅游消费呈现越来越多样化的趋势,长江三角洲城市旅游联合营销中的各相关利益群体应齐心协力,整合自身资源优势,共同打造长江三角洲城市旅游品牌。可以利用各种大型的公关宣传活动、新闻报道、媒体广告等,推广长江三角洲城市旅游品牌,促进城市旅游联合营销体中各相关利益群体的共同发展。可以定期召开长江三角洲地区旅游联合营销协调会,共同研究长江三角洲城市旅游市场宣传和营销策略、城市旅游互补性产品的组合搭配、城市旅游联合营销活动中的整体形象设计和塑造问题,并就联合组织客源的相关问题进行探讨。
城市旅游各相关利益群体的相互信任是长江三角洲城市旅游联合营销的重要基础。因为参与长江三角洲城市旅游联合营销的各相关利益群体彼此之间存在差异性,而且任何城市旅游联合营销的行为都不能保证参与各相关利益群体得到公平的利益回报,所以在开展城市旅游联合营销的过程中要特别注意加强各相关利益群体的相互信任。要使彼此都相信对方是可以信赖的伙伴,能够进行通力合作,必须要采取一系列赢得对方信任的措施,通过诚信赢得对方信任。参与长江三角洲城市旅游联合营销的各利益相关群体之间逐步建立相互信任的关系,能够降低旅游联合营销的协调成本,提高旅游联合营销的效率。
长江三角洲城市旅游区域是由上海市、江苏省8座城市、浙江省6座城市等共15座地级以上城市组成。对涉及不同行政区域的长江三角洲城市旅游联合营销,其城市旅游联合营销的模式、组织机构、实现机制的构建;相关城市旅游联合营销政策的制定、联合营销策略的组织与协调等方面都离不开长江三角洲各旅游城市的相关政府行政管理机关,尤其是旅游行政管理机关的领导、参与与推动。因此,政府主导是长江三角洲城市旅游联合营销的关键因素之一。
长江三角洲各城市独特的区位条件,使各城市旅游空间经济联系非常紧密。长江三角洲城市旅游经济联系是指各旅游城市之间在旅游资源与旅游产品的联合开发、旅游市场的联合开发与促销、旅游企业的相互投融资、旅游基础设施的共建等旅游经济活动中形成的相互联系。随着长江三角洲城市旅游空间一体化发展的程度加深、城市间旅游合作的进一步深化和多方位横向联合的高层次发展,城市间旅游经济联系日益增强。例如上海与苏州之间,无锡与苏州之间都存在很高的经济联系度。在此基础上,可以建立长江三角洲都市旅游圈,让区域内的每一个相关城市都被包含在相应的旅游圈层中,发挥旅游中心城市的带动作用,培育长江三角洲城市旅游联合营销竞争优势,避免区域内的不良竞争。卞显红(2005)对长江三角洲都市旅游圈的构建进行了系统研究。
2010年上海将举行世博会,这是一件全球瞩目的大事。世博会对于长江三角洲城市旅游而言,更是一个绝好的发展机会。以世博会为契机,长江三角洲城市旅游各相关利益群体联合起来,共同对外宣传,充分开展国际和国内营销,特别是加强国际营销,充分扩大长江三角洲城市旅游的影响力,以达到吸引大量旅游者的目标。同时,长江三角洲城市旅游各相关利益群体可以联合参加多种国际旅游展销活动,重点在邻近的主要客源国。例如可以在日本、韩国等国家建立长江三角洲城市旅游对口联系机构,同时加强与国家驻外旅游办事处的联系合作。刘春济、朱海森(2003)对长江三角洲区域会展业的联合营销策略进行了研究。石忆邵(2004)对世博会与长江三角洲的经济一体化进行了分析。
城市旅游联合营销是一种有别于一般旅游营销模式的新型的城市旅游营销模式,因此,特别需要城市旅游联合营销专业人才来制定长江三角洲城市旅游联合营销策略、构建城市旅游联合营销共同体、运作具体的城市旅游联合营销事务、协调与沟通长江三角洲城市旅游联合营销过程中的各种问题、评估或核算长江三角洲城市旅游联合营销的成本与收益,并对长江三角洲城市旅游联合营销的影响进行评价。长江三角洲城市旅游联合营销专门人才,不仅需要熟悉旅游联合营销的相关知识,而且需要能从宏观上把握长江三角洲城市旅游的发展态势,并有能力对长江三角洲城市旅游各相关利益群体进行协调与沟通,从而使长江三角洲城市旅游联合营销各项事务得以开展。旅游人才是长江三角洲城市旅游发展的内在动力。只有注重长江三角洲城市旅游联合营销人才的培养,才能使长江三角洲城市旅游走上可持续发展的道路。
在未来旅游业的发展过程中,科技含量将越来越高。冯学钢、王慧敏等(2001)认为长江三角洲地区应加强信息网络建设,构筑以上海、南京、杭州等各主要城市为信息枢纽及扩散源的覆盖长江三角洲的综合旅游信息网,实现信息一体化服务;各城市的旅游市场信息、资源开发信息、节庆活动信息以及各种会议信息等实现统一的联网或专题归类,然后相互通报,共同享用。长江三角洲城市旅游联合营销,应该充分利用现有优势,有计划的引进国际先进信息技术,建立长江三角洲城市旅游营销信息系统,依托该系统搭建长江三角洲城市旅游联合营销信息平台,从而打造城市旅游联合营销共同体。
基于计算机网络的城市旅游营销信息系统,特别是旅游目的地信息系统和旅游信息咨询系统,让旅游者可以方便快捷的获取全面的旅游信息,从而促进长江三角洲城市旅游网络经济的发展。目前,长江三角洲城市旅游已具备一定的国际旅游竞争力,但以网络为代表的现代营销技术提供了与国外游客沟通的重要渠道,有机会拓展国际市场,才有望吸引越来越多的国外游客,这对于长江三角洲旅游市场未来的发展至关重要。
1.郭康.构建我国最大的区域旅游协作系统——北方旅游协作区[J].地理学与国土研究,1995
2.史灵歌.合作营销:旅游企业的取胜之道[J].企业活力,2004
3.张慰冰.合作开发环太湖旅游圈探求区域旅游发展的新思路[J].旅游学刊,1997
4.王苏洁,卞显红.长江三角洲城市旅游经济联系度测度与评价研究[J].商业经济文荟,2005
5.卞显红.城市旅游空间分析及其发展透视[M].北京:中国物资出版社,2005
6.刘春济,朱海森.长江三角洲区域会展业联合营销策略探讨[J].华东经济管理,2003
7.石忆邵.世博会与长江三角洲经济一体化的发展和对策[J].同济大学学报(社会科学版),2004
8.冯学钢,王慧敏等.上海拓展长江三角洲旅游圈研究[J].上海经济研究, 2001
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音乐的起源悠久,与人类的诞生和人类语言的形成密不可分。音乐既是一种艺术,也是一种非常有效的心理治疗手段。以下是读文网小编为大家精心准备的:穴位按摩联合音乐疗法对乳腺癌术后患者疼痛的影响相关论文,内容仅供参考,欢迎阅读!
【摘要】目的 观察穴位按摩联合音乐疗法对乳腺癌根治术后患者疼痛的影响。方法 140例择期行乳腺癌根治术女性患者随机分为穴位按摩组、音乐疗法组、穴位按摩+音乐疗法组和对照组, 每组35例, 采用视觉模拟评分尺(VAS)作为评估疼痛的工具, 对四组患者术后疼痛评分进行比较分析。结果 穴位按摩组、音乐疗法组的疼痛得分低于对照组(P
【关键词】穴位按摩;音乐疗法;乳腺癌术后;疼痛
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 占全身恶性肿瘤的7%~10%, 并呈逐年上升趋势, 居女性恶性肿瘤之首位[1]。手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一, 并辅助有化学药物治疗、放射治疗、内分泌治疗及生物治疗的综合治疗[2]。而术后的患者常有疼痛的发生, 这种疼痛主要与术后切口疼痛、神经损伤、正常淋巴回流遭到破坏、皮肤瘢痕挛缩及心理因素等有关。疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之外的第5大生命体征, 越来越受到医学界诸学者的重视[3]。穴位按摩、音乐疗法作为非药物性疼痛干预措施, 已在国内外诸多领域中得到广泛应用, 并取得了较好的疗效[4-7]。本研究旨在探讨穴位按摩联合音乐疗法对乳腺癌根治术后患者疼痛的影响, 为最大程度缓解其疼痛寻求有效的护理干预方法, 为临床护理提供更多依据。现报告如下。
1. 1 一般资料 选择2013年1月~2014年9月入住本院乳腺科行乳腺癌改良根治术患者140例, 年龄25~75岁。入选标准:①经病理诊断确诊为乳腺癌, 已行乳腺癌根治术(包括扩大根治术和改良根治术)者;②能配合穴位按摩者;③患者知情同意。排除标准:①术后严重合并症, 不宜进行本项研究者;②有穴位按摩禁忌证者;③患肢偏瘫、缺如者;④伴有心、肺功能异常等严重基础疾病, 不能有效配合者。⑤有听力障碍者, 音乐易感性癫痫者;声音高度敏感症者。采用随机数字表将纳入的140例患者分为穴位按摩组、音乐疗法组、穴位按摩+音乐疗法组和对照组, 每组35例。四组患者在年龄、职业、文化程度、居住地、手术方式、术后镇痛、是否化疗及化疗周期方面比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组按乳腺癌术后护理常规护理及健康教育、肢体功能锻炼和心理指导。
1. 2. 2 穴位按摩组在对照组基础上加穴位按摩, 方法:①取穴。患肢曲泽、尺泽、内关、商阳、肩井穴, 采用《中华人民共和国国家标准GB/T13734―2008穴位名称与定位》定位。②穴位按摩方法。指掐法, 指掐商阳穴1 min;按揉法, 拇指指尖对准穴位向内、下方固定施压, 以患者感觉酸胀、局部皮肤发热为宜, 再均匀持续地旋转揉动, 频率120 次/min, 时间为3 min, 按揉力度以患者耐受为度, 依次按揉内关、尺泽、曲泽、肩井穴, 共计12 min。实施穴位按摩2次/d, 分别于9:00、15:00各按摩1次, 13 min/次, 疗程至患者出院。穴位按摩注意事项:①操作均匀柔和, 避免用力过大损伤患者皮肤;②操作过程中注意听取患者主诉、观察局部皮肤情况;③避免在患者紧张、饱食、饥饿等情况下进行[8]。
1. 2. 3 音乐疗法组在对照组的基础上由患者选择自己喜爱的音乐, 以节奏平稳、音调明快、舒展优美、起伏变化不大、频率适中的乐曲为主, 于手术前1 d为音乐疗法组患者发放MP3, 并指导患者分别于术后第1天起, 每日晨(8:00之前)和夜间入睡前(21:00之后)听音乐, 各30 min, 持续至患者出院, 并在住院期间定期巡视患者, 确定患者坚持每天按时听音乐[9]。
1. 2. 4 穴位按摩+音乐疗法组在对照组基础上加穴位按摩和音乐疗法, 方法同上。
1. 3 疗效判定标准 视觉模拟评分尺:分别于术后第1天、第3天、第7天和出院前1 d对各组患者进行疼痛评分, 以视觉模拟评分尺(VAS)评估患者的疼痛程度, 患者面对无刻度的一面, 依据患者自觉疼痛的程度把游标放在尺子的相应位置, 护士看着有刻度的一面, 0表示无痛, 10表示最痛;1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为重度疼痛, 并记录评分, 避免任何暗示或启发;记录各个患者在术后各次疼痛评分的得分情况, 调查完毕后统一录入数据。
1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
四组患者术后疼痛情况视觉模拟评分比较, 研究结果显示, 术后第1天各组疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3、7天以及出院前1 d穴位按摩组、音乐疗法组以及穴位按摩+音乐疗法组患者的疼痛程度明显低于对照组(P<0.05);而穴位按摩+音乐疗法组患者的疼痛程度低于穴位按摩组和音乐疗法组(P<0.05);穴位按摩组和音乐疗法组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
3. 1 手术对疼痛产生的影响
乳腺癌改良根治术为手术治疗乳腺癌最重要的治疗方法, 手术范围较广, 该术式―般都有较大的皮肤切口, 术后皮肤瘢痕挛缩, 并且皮下游离较广泛, 常引起剧烈的切口疼痛。切口疼痛是术后早期限制患者活动, 延迟患肢功能锻炼和康复的主要因素[10]。此外疼痛作为主要的创伤应激反应, 还会引起一系列激烈的心理、生理反应。例如剧烈的术后疼痛, 可引起老年患者血压升高、诱发潜在的心脑血管疾病[11]。近年来, 术后病人自控镇痛(PCA)虽广泛应用于临床, 但由于乳腺癌的切口较大, 且绝大多数患者为女性, 对疼痛的承受能力差, 临床实践证明, 单纯PCA对大部分乳腺癌患者作用有限。因此采用更积极的措施缓解术后疼痛是改善乳腺癌术后护理质量、提高乳腺癌手术效果的重要研究课题之一。
3. 2 穴位按摩对乳腺癌术后疼痛的影响 穴位按摩是中国古老中医学诊治疾病的一种方法, 穴位按摩能加速局部组织、细胞代谢, 从而起到疏通经络, 行气活血, 消痹止痛的功效[12]。乳腺癌手术部位位于胸部, 影响术肢功能活动, 与手太阴经循行相吻合, 手太阴心经从胸走手, 按揉尺泽穴, 治疗手臂痉挛、疏经活血;指掐商阳穴可缓解手指麻木;曲泽、内关穴主治上肢痹痛, 肩井穴主治肩背疼痛、上肢不遂, 诸穴配合疏通经络、理筋止痛。乳腺癌术后24 h创面渗出逐渐减少, 此时给予穴位按摩, 可通过经络传导, 调和经脉、化瘀通络、祛腐生新。穴位按摩能升高按摩局部皮肤的温度, 阻止血小板凝集, 加速血液循环, 降低血液粘稠度。再者, 通过穴位按压, 可有效地抑制术后伤口疼痛, 增加上肢的运动量, 促进伤口愈合[8]。研究结果显示, 术后第3、7天、出院前1 d, 穴位按摩组疼痛评分均低于对照组(P<0.05), 说明穴位按摩可减轻术后疼痛。
3. 3 音乐疗法对乳腺癌术后疼痛的影响 音乐疗法属于心理治疗方法之一, 音乐作为感觉刺激物所引起的反应, 不仅有心理的反应, 也有生理的反应。它不依赖任何药物, 而是利用人与音乐的特殊关系改善人的健康状态, 是一种非常理想的“绿色疗法”。音乐通过特殊的心理作用以及通过中枢神经系统对机体进行调节, 与机体的某些组织结构、发生共鸣作用, 并被人体吸收, 从而激发人的能量。临床实践亦证明, 适宜的音乐可以使人体交感神经系统活动减少, 副交感神经活动增强。国外大量的研究证实, 音乐刺激能影响大脑某些递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放, 从而改善大脑皮层功能;同时音乐能提高垂体脑啡呔的浓度, 而脑啡呔能抑制疼痛, 从而使患者在疼痛程度可接受的前提下, 进一步缓解和减轻疼痛[5, 9]。研究结果亦表明, 在术后第3、7天、出院前1 d, 音乐疗法组疼痛评分低于对照组(P<0.05), 说明音乐疗法亦可减轻术后疼痛。
从本研究中可以看到穴位按摩联合音乐疗法对减轻乳腺癌术后患者疼痛较单纯穴位按摩或单纯音乐疗法效果好(P<0.05), 而且长期干预也有较好的效果, 两者具有协同作用, 值得在护理临床实践中进一步总结经验和深入研究。
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探讨临床药师对临床不合理用药的药学干预作用,旨在促进临床医师合理用药。以下是读文网小编为大家精心准备的:临床不合理用药及其药学干预机制分析相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
[摘要]为了进一步尝试创建临床不合理用药的干预机制,有效管控目前临床的不合理用药情况,保证用药安全,本研究根据我国目前不合理用药的现状,从其相关概念出发,分析了存在问题的具体表现,探讨问题的根源,并在问题及原因理清之后,尝试创建了科学、有效的临床不合理用药的干预机制,对提高医师合理用药水平、保证医院用药安全意义深远。
不合理用药主要是指临床药物的滥用、使用过量、选择药物错误、误用等情况。它是相对“合理用药”说的。目前,我国的药物不合理使用率占整个用药者的比例较高,且每年住院患者因直接或间接因不合理用药而导致或引发的不良反应逐年升高,死亡率也居高不下[1]。药学干预(pharmaceutical intervention)主要指药师依据《抗菌药物在临床上的应用指导原则》、《医院处方点评管理规范》所进行的用药干预活动,包括指导医师用药,及时纠正不规范、不合理用药情况,分别在临床的查房、会诊过程及平时的治疗过程中进行,以保证用药的安全性。干预机制主要指从体制、政策、监督、医院、环境、药师等方面对临床不合理用药控制综合发挥作用的内部组织和运行变化的规律,其中药师在临床的会诊、查房以及平时医师用药的过程中利用药学原理进行指导、监督(即药学干预)是重要方面。就其形式来说,协调各部分之间的关系以监督、指导的方式进行,特点是监督-服务;其功能方面,主要是保证管理活动有序化、规范化,具有制约的特点。随着医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识。可见,积极干预不合理用药非常必要,它既可以有效地降低医院的不合理用药率,又使治疗的质量、效果得到了保证。本研究拟通过回顾国内相关文献,了解分析我国不合理用药现象,究其影响因素,汲取国际成功经验,尝试创建临床不合理用药的干预机制,以利于我国合理用药的可持续发展。
随着我国医疗事业的不断改革,医院在医疗服务中不断改善服务管理体系,不断完善用药监管体系,使得药剂师能够充分发挥自己的药学知识,干预医师的临床用药,推进整个用药过程的规范性,达到安全用药的目的[1]。但临床不合理用药仍占据较大比例。据有关报道显示,药物不合理使用率占整个用药者的13%~30%[2]。另据统计,住院患者每年有5000多万例,直接或间接因药物不良反应引起的超过5%,其中约4%死亡[3]。还有报道显示,我国各大医院存在非常严重的用药不合理情况[4-5]。因此,正视不合理用药的现状刻不容缓,如何降低不合理用药的发生率已经成为全世界亟需解决的问题。
通过回顾性分析2010年1~12月间随机抽取某医院的2200份出院病历,有476病例存在不合理用药,占21.6%;总的不合理用药例次为856次。足见不合理用药现状的严重性、复杂性。
2.1 选药
有的医师对患者缺乏系统全面的检查,有的对药物知识了解不全面,选择药物不能按照患者的病情及药物的适应证进行,与药物的禁忌证相悖,后果不良。一般表现是适应证未得到治疗、无适应证用药、安慰性用药、忽视禁忌证和不良反应等现象。如:把影响软骨发育的氟喹诺酮类药物给不满的18岁患者使用[6];无感染依据却应用左氧氟沙星达10 d,引起高血压病眼底出血[7]。
2.2 用法
2.2.1 次数 随着医学科技的发展,药物剂型变化很快,各种药物出现控释剂、缓释剂,其型剂比普通剂量大,服用1~2次为每天量,而临床仍执行服用3次每天量,药剂量过大无疑。
2.2.2 时间 医务人员药嘱不到位,患者不清楚具体的服药时间。例如:要在餐时或餐后立即服用对胃肠道刺激性强的药物,而促进胰岛素分泌的降血糖药物则要在餐前半小时内进服;每日晨8∶00或者隔日晨8∶00给药法等,而临床实践中对以上要求重视不够。 2.2.3 剂量 有两种情况,即不足或过大。前者起不到治疗作用或产生耐药性,后者可引起毒副作用。临床用药要求对个体差异必须重视,由于肝、肾功能降低,药物代谢、排泄减慢,一般老年人用药剂量为2/3~3/4成人量。由于肝肾发育不全,根据体重或体表面积计算是儿童用药剂量的特点;对特殊人群用药的因素在临床实践中往往考虑不足。
2.2.4 途径 调查发现,对于轻、中度疾病,能应用口服药物,但由于部分医师过于相信静脉用药疗效,却实施了静脉给药。这样,发生不良反应的概率较高。
2.2.5 溶媒 个别医师在选择溶媒时对药物的理化特性了解不够,没有充分考虑溶解度、溶液稳定性等。例如:培氟沙星要用5%葡萄糖注射液溶解后缓慢静滴,溶媒不能用氯化钠注射液、其他含氯离子的液体,否则,易产生沉淀;青霉素类及部分头孢菌素类药物在pH 6~7的溶液中较为稳定,宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒,不能与葡萄糖注射液(pH 3.2~5.5)配伍,因为酸性或碱性溶液均可加速其水解。
2.2.6 疗程 临床疗效与用药疗程过长或过短有很大关系。例如:因细菌易对大环内酯类抗生素抑菌剂产生耐药性,用药疗程以7~10 d为宜,一般不超过14 d;对于抗菌药物的使用,要注意在体温正常、症状消退后72~96 h。对于抗生素药物的使用,要注意疗程过短,治疗作用不明显,易产生耐药菌。调查发现,临床用药存在违反上述原则的问题[7]。
2.3 抗菌药物
有报道显示,使用抗生素的20%~50%都是可疑的,为临床上滥用最严重的一类药物[8]。抗生素的滥用滋生了大量的耐药菌,病原菌产生耐药性是当前抗菌药物治疗的难点,是药物失效的根源。据统计,抗菌药物使用不当的151例,其中62例为不合理的给药次数、疗程;36例为不合理预防性应用抗生素;7例儿童应用氟喹诺酮类药物;29例联合应用不合理;17例抗生素服药时间间隔不当或剂量大小偏差[8]。
2.4 联合用药
2.4.1 相互矛盾 甲氧氯普胺与西咪替丁两者合用应间隔1 h以上,因为甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度;因为在胃肠道形成不溶性化合物,左氧氟沙星和铁剂同时服用可降低左氧氟沙星的生物利用度。而临床实践中没有足够注意这些问题。
2.4.2 毒性增强 在临床上应尽量避免合用地高辛,否则,会增强地高辛的毒性,进而引起中毒。如果必须合用,一定要严密监护患者并进行血钾测定,如果出现低血钾,要赶快纠正,同时采取得力措施[9]。
2.4.3 影响代谢吸收 合用后,患者的吸收、代谢会受到部分药物对另一种药物的影响,出现血浓度升高、降低的现象。例如:因促胃动力药可缩短环孢素A在胃内的停留时间,很快进行肝肠循环,加速环孢素A的胃排空速度,造成血药浓度升高的现象。将促胃动力药与环孢素A合用的现象临床实践中存在实例。
2.4.4 作用重叠 患者常常到医院的两个以上科室门诊就诊,会有多名医师给患者开具处方,药物合用的现象普遍,药物作用重叠。另外,复方制剂常含有多种化学成分,要且忌与单方药物、与有相同活性成分的复方制剂合用。临床医务人员用药时要特别注意。
2.5 无适应证用药
对无明确指征的患者,在临床实践上常有,例如复合维生素、营养药、强壮药、止痛剂、退热剂、激素等的滥用。外科围术期,医生常常预防性地给患者用药,但患者当时不存在使用抗生素指征,即为无适应证用药[10]。
2.6 中药
中药表现比较严重的不合理用药情况主要有以下四种:
2.6.1 不合理联合使用中西药 中西药联用,二者相互作用复杂,易发药害现象。临床实践中存在很多有例可循的病案[11]。
2.6.2 超疗程或长期服药 凡是药物都存在偏性,服用久了就有造成伤害的可能。例如:长期服用黄药子可能引起中毒性肝炎;长期服用黄花夹竹桃会发生洋地黄蓄积中毒;长期服用牛黄解毒片会引起白细胞减少。
2.6.3 超剂量服药 必须严格控制剂量,否则,毒副作用易发。例如:大量服用人参易引起中毒;过量口服肉桂易引起血尿;内服黄芪过量易致剧烈肢痛;煎服威灵仙过量易致低血容量性休克等[12]。
2.6.4 药证不符 临床将脑血康胶囊用于脑出血的患者,就是典型的例子。脑血康胶囊常用于治疗脑脉癖阻所致中风病,它的药物组成为水蛙[13]。
临床不合理用药的根源,概括来说有“社会”、“药物”、“患者”、“医务工作者”四个方面。
3.1 社会方面
3.1.1 国家药物政策 现阶段,未能全面合理地协调医药各方的利益,是国家药物政策存在较多不合理性的突出表现,难以确保合理用药。与为了指导药品的研发、生产、流通、使用及保证合理的药品价格的国家药物政策不符。
3.1.2 监督管理 中国现阶段的医疗体制还不健全,虽然早已开始实施分类管理药品,但受制于客观条件,许多重要的药品管理制度没有被严格遵守和执行,药师岗位形同虚设。药品广告管理不规范,医疗卫生系统以药养医行为普遍存在,违规售药的现象屡见不鲜[14]。我国对于处方类药物的管理不规范,限于客观因素,造成大量的处方药物都可以随意获得。可见,发生自我用药不合理的现象就不难理解了[15]。
3.1.3 虚假广告 随着现代医药科技的飞速发展,新药研发的效率大大提高,各种“新药”不断涌现,可是在我国真正具有疗效优越、作用创新的新药却屈指可数。目前我国市场上销售的大部分所谓的新药,实际上是通过增加适应证、改变剂型、改变用药途径的办法使旧药品变成“新药”,或通过抢仿国外到期的非专利保护药品。它们为了迅速占领市场,虚假广告成为诱导患者主要形式,使患者盲目滥用药品、对号入座。 3.1.4 传媒业缺乏自律 在市场经济条件下,为单纯经济利益,个别传媒组织违法刊载虚假药品宣传广告,不顾国家法律及行业道德、大众的健康安全,加剧了不合理用药现象的发生。
3.2 药物
药物有其自身的物理化学性质,每例患者的身体状况和病情都有差异,因此对症下药是良策,若一味求新求贵,只会让病情加重。另外,在联合使用药物时,由于不同种药物之间会发生药性冲突,因此联合用药可能会产生不良反应。所以,要保证让每例患者都能够对症下药,医护人员在临床用药时就必须熟悉各种药物的性质。
3.3 患者
作为药物的直接使用者,各种不合理用药情况普遍存在,主要有以下表现[16]:
3.3.1 缺乏医药知识 由于医疗条件落后,加上患者的医药知识不足,在农村一些地区,用药不合理的现象经常发生。
3.3.2 文化素质低 由于患者文化素质低,因为短时间服药没有效果,有的不遵医嘱不能正确用药,有的擅自停药、换药。
3.3.3 就诊不知情 医师因对患者在多家医院就诊不知情,所以对其用药史缺乏了解,这种情况下重复用药的情况可能发生。
3.3.4 用药达不到全疗程 有的贫困患者常常因药费昂贵,用药做不到全疗程。他们或用家人、朋友剩余的甚至或过期的药品;或从其他途径或网上购买药品,根本保证不了质量;相反,有的经济状况较好的患者一味追求进口、高价药,偏见地认为用药越贵效果越好。
3.4 医务工作者
现今的医务工作者由于多方面因素的影响,也不能够保证医院用药的合理性,具体从“药师”、“医师”“护士”的角度来看:
3.4.1 药师 不合理用药由药师引起的主要表现在:①药嘱不清,药物的适应证、使用方法在发药时没有向患者交代清楚;②药学专业知识缺乏,对新药知识培训少,没有及时掌握。
3.4.2 医师
(1)责任心不够:①急功近利,临床急于求成,随意增加用药时间、疗程,加大剂量,总是误认为新特药物效果好,抗生素滥用、联用,引发了药源性疾病、细菌耐药性,耽误患者治疗。②开错处方,包括写错药品、剂量、规格、用法。
(2)用药习惯:我国的临床医师,很多人把经典资料上所刊载的经验、行内专家所教授的理论作为其用药习惯[17]。而事实证明,很多用药经验,非经过临床检验,不能改进、完善,照本宣科是不科学的。
(3)专业知识不足:①对药物的成分、含量、药理、配伍禁忌不清楚,要增强药物的疗效,会出现药物抑制、重复用药现象发生;②面对疾病复杂的患者,有的医师在临床开药时,把治疗单一症状作为重点,而没有兼顾到患者的其他疾病,可能会产生副作用或使之恶化;③各类新药随着医药科技的迅速发展,不断诞生,使医师有了更大的选择空间。但有的医师对新药的了解、临床经验不足,导致用药错误的现象发生[18]。
(4)利益驱使:①开药迎合患者要求,在看病时有的患者往往指定药名,有的医生不考虑其对症与否,为其开药;有的患者只要治疗效果,不在乎药品价格,医生据此不考虑药品的合理性,只开进口药、贵药,造成不合理用药。②在给患者开药时,有的医生只从个人经济利益或单位利益出发,根本不考虑患者的病情,让趋利的一边倒处方泛滥[19],这种开药方法增加了患者的负担,也极大地增加了用药不合理的概率。
(5)压力大,医师忙,没有时间更新药学知识、全面了解患者的情况,给患者诊疗的时间太短,不适当的药物治疗可能发生。
3.4.3 护士 ①药品专业知识不足:患者日常用药和日常护理都是护士的基本责任,一些护士对药学知识学习不够,有的不熟悉患者药物的保存、使用时的配置;有的不清楚药品使用方法、注意事项,使患者的用药安全成问题。另外,有的护士弄不清一些药品的概念,有的看不懂外文药品的批注,同样不利于临床的合理用药。②不重视医嘱:护理患者时注意力不集中,使医生的用药方案执行不正确。例如,有的不能正确掌握患者的用药间隔时间、用药途径错误或药品禁忌记不牢。这些无疑会影响患者的合理用药。③缺乏责任心:护理患者时,有的护士责任心不够,粗心大意,给错药的现象不断发生,不能督促患者在正确的时间服药,使药效降低。
药师对临床医师用药进行药学干预,可为临床医师科学、合理用药提供依据,可以使临床不合理用药的发生概率降低,使临床不合理用药现象减少、医疗的质量提高[20]。
4.1 体制改革
通过改革体制和制度,实现形成相应机制的目的。
4.1.1 深化医药卫生体制改革 国家、社会层面都需要不断深化医药卫生行业的体制改革,要完善基本药物推广、管理特殊药品、分类管理药品制度,加快医药分业管理进程,整顿药物流通秩序,规范医疗机构的执业行为,对处方药品严禁宣传和推广,强化医疗机构监管及行业自律,形成良好的合理用药的社会氛围。医药卫生体制改革要继续深化,使合理用药的重要性和迫切性进一步为全社会所认识。
4.1.2 实现“医药分离” 应加快医药体制改革的步伐,加大财政投入的力度,还医疗卫生事业公益性的真相,在医疗机构系统,实施“医药分离”体制,改变医院以药品收入为主要利润来源的现状,使这只导致不合理用药产生的无形之手永远消失。
4.1.3 发布相应的执业药师法 在加强行政监管,促进医药行业守法自律经营的同时,政府应早日发布我国的执业药师法,保障执业药师在药品经营、使用中的执业地位,真正地贯彻、执行“执业药师负责处方的审核、监督、调配,提供用药信息和咨询,指导合理用药,检测治疗药物、评价药品疗效”的职责。
4.2 国家政策
对于国家来说,从法律、法规、部门规章的制订上要进一步对合理用药予以关注,对常见病临床路径也要同等关注,对国家基本药物制度的全面落实要积极推行。不少国家的经验告诉我们,由于政策差异,目标、利益的不尽一致,甚至相互矛盾,医药卫生界就单一问题的具体解决方案,效果很难达到预期。笔者认为,为了避免对责任、目标、要求的认识差异,克服部门、政策、措施间对立现象的发生,要立足于从总体上确定医药卫生的目标来制订国家药物政策,还要与整个医药行业的具体实际契合,便于协调统一,卫生保健人人共享的目标就可以顺利实现[21]。 4.3 行业监督
加强行业监督是药品监督管理部门的基本任务,医药体制改革的不断地深化是实现行业监督目标的基本途径。
4.3.1 加强合理的用药制度 要建立合理的用药制度及行业职业规范,必须对临床医师、药师、其他医护人员用药方法、原则进行强制规范,力争把大处方、药物滥用的发生率降到最低。
4.3.2 药品监督管理的协作 药品监督管理部门要一方面积极配合各级医疗机构,加强合作;另一方面要强化对他们的管理约束,加大行业的监管力度,执法要严,促进行业机构形成良好的自律作风。
4.3.3 严厉打击不法行为 要加强对药品生产、销售各个环节的规范,加强对医药代表、经销商的管理,对扰乱市场的不法行为,药品监督管理部门必须进行严厉打击,把“三公”原则真正落实到药品招标过程中,严防不合理用药现象的发生。
4.4 行政监管
对各级各类医院临床诊疗、用药行为的规范、监管是各级卫生行政部门的基本职责、任务,必须尽职尽责,完成任务。
4.4.1 价值观导向 医疗机构应强化现代药物治疗学思想“以人为本”的理念,创造良好的医疗服务环境,净化医务人员的灵魂,要明确片面追求经济利益是错误的,从患者利益出发,不断提高医疗服务质量。必须坚持“安全、有效、经济、适当”的合理用药原则。
4.4.2 建立临床用药系统 医疗机构要建立一套可行的临床用药系统,加强管理临床用药、临床药师队伍建设,在临床治疗中要高度重视药师药学干预作用的发挥。
4.4.3 建立检查、监督、评价标准 “评价医疗机构是否合理用药的指标”由WHO推荐,可以在日常的临床监督、评价中将其改造调整、应用。建立医生信誉档案,对医生的合理用药情况进行年度评估,在资格认证、职务(称)晋升中发挥效力。
4.4.4 积极开展药品不良反应监测 及时做好药品不良反应报告。医药部门要重视并积极实施临床用药监护,要及时分类、登记、交流不合理的日常处方;要采取多种方法进行不良反应监测,主要是全面系统地监测量大的、新进药品及抗菌药品;医院要做到组织、人员、措施、重大事故处置预案“四落实”,真正在医院落实合理用药[22]。开展药品不良反应的监测,同样离不开药师作用的发挥,从了解到收集、报告,都离不开药师。
4.5 各级各类医院(药)部门
4.5.1 组建合理用药委员会 医院要立足本院实际情况,制订药事管理委员会制度、合理用药制度,组建专门的合理用药委会,负责用药指导原则、处方管理、病历分析、检查、监督、反馈、整改等工作,对规范、监督临床用药行为做好制度保障。
4.5.2 建立临床药师制度 每科室设立临床药师岗位,指导临床药物合理应用,对于常见不合理处方原因进行定期分析、指导,共同参与临床处方的制订、药物选择。药师的指导要深入到临床用药过程,随时给予药学干预,提升用药合理性、规范性,有效保障患者的治愈率[23]。
4.5.3 培训交流 为实现合理用药的目标,及时纠正医师的用药观念,各级各类医院(药)部门要经常组织专家进行提高医师合理用药方面的新知识,尤其是新药方面的讲座,增强责任感和使命感[24]。在医院内部进行学术讨论会,以“合理用药”为专题,及时为医师们的用药经验交流提供平台。学习相关法律、法规及用药原则,定期学习提高药学知识,对本科室新进药物品种进行集中学习、考核,对于药物知识、临床应用考核不合格的临床医师进行停岗学习[25],务必使处方开据人员了解常用药物的临床使用方法、使用范围、使用注意等药学知识,营造医院内部浓厚的学术氛围。在搞好培训的同时,各方面的交流活动也很重要,必须积极开展。要给相关人员、国内同行、国外专家创造交流机会,使行业内新的用药知识、经验为大家所共享,整个行业的临床用药水平得以提高,促进合理用药的发展。
4.5.4 加强医院医生医德教育 通过读书、先进代表表彰等方式加强医院医生的医德教育,严惩收取药品回扣、开据大处方[26]等恶劣行为。
4.5.5 加强合理用药宣传教育 一方面,就合理用药而言,要大力宣传药品管理方法,搞清楚基本药物的概念同合理用药的关系是十分必要的。另一方面,加强对患者的宣传教育工作:①要严格按时服药,遵守医师、药师的处方,严禁改变药物或剂量,防止不良后果发生;②鼓励患者积极参加一些合理用药、健康管理等宣传活动,使用药知识增量、基础医药知识水平提高;③患者在服药时,应积极配合护士,坚决执行医嘱,避免用错药。
4.5.6 积极开展药学监护 ①强化药学信息服务:医院药学部门要经常收集整理国内外相关信息,如药品的不良反应、合理用药知识、药品的相互作用、疗效、研究、评价等,根据疗效、安全、费用的原则,建立和维护医院处方集,要以患者为本。编写药物使用须知、临床药学通讯也不失为药学信息服务的有效途径。②用药咨询服务:主要包括门诊药房和住院药房。其中,处方药的使用交待、患者用药的其他咨询是前者的咨询内容。后者的咨询内容包括:药品的用法、剂量、配伍禁忌、不良反应,咨询方式以电话为主,执行主体是护士;药品的作用机制、名称、正确用法、观察及早期发现不良反应,咨询方式是深入临床科室直面患者,执行主体是药师。
4.5.7 制订处方审核标准,落实处方点评制度,点评结果进行全院公示 把处方的质量列入临床各个科室的考核内容,建立处方审核奖惩制度,将临床医生处方合理性情况和绩效奖金挂钩,处罚不规范处方所属医生,可分为警告、限期整改、处方权暂停、处方权取消、使用降级、证书吊销等级别。
4.6 药师
干预临床不合理用药是药师的重要职责,对保证医院用药安全、提高医师合理用药水平意义重大。药师既要做好处方审核、调配工作,又要强化药学服务的理念,深入临床药学一线,指导医师对患者合理用药。
(1)掌握药物的基本知识是对药师的基本要求。药品的商品名、通用名,成分构成、药理、剂量、不良反应、禁忌证等基本常识药师必须掌握,要做到不乱开或开错药,能对症下药。
(2)对患者病情,药师要注意观察,防止发生差错事故;对医师在临床中出现的不合理用药问题药师要及时检查,指导其合理用药,促进其用药水平的提高[27]。
(3)药学干预内容:①药的用法、用量是否适当,患者有无出现不良反应;②没有适应证用药,是否适合联合用药;③给药是否重复,药品选择是否符合患者的实际病情;④是否清楚药物的相互作用及配伍禁忌,确保用药的合理性,联合用药是否科学、合理;⑤医嘱是否清楚明白、易懂,如用药时间、方法、禁忌、服药后的正常反应等。
(4)药师要树立终身学习的理念,增强责任意识。不断学习业务,提高对处方质量的审核能力,严格按照操作规范进行,不断总结经验教训,把用药差错率降到最低。
(5)指导患者合理用药是药师的基本职责和义务,一方面要对患者普及合理用药的基本知识,清楚合理用药的意义,另一方面要告诉患者不合理用药的严重性[28]。
(6)医疗机构要履行职责,加强药师的临床实践。医疗机构要从思想上引起重视,制订相关的制度,采取有效的措施,保证把药师的临床实践落到实处,使药师参与临床用药、药物信息咨询、药物监测等活动。实现两个“三位一体”(药师、医师、患者;药师、医师、护士)结构,为监护患者的用药安全提供可靠保障。
4.7 社会相关各界的支持
有效的不合理用药干预机制,同样离不开社会相关各界的支持:①遵守国家法律、行业操守是大众传媒的责任和义务。不但对违法违规的医药广告要坚决拒载,而且对有关合理用药的科普文章要大力宣传,促进公众合理用药的意识不断提高。②涉药机构要积极宣传合理用药,以社区、街道、工厂、农村、学校为阵地,开展宣传咨询活动,促进群众走出“凡药必能治病或有益于健康”、“用药总比不用好”的误区,树立患者自我合理用药的意识。
合理用药,既需要医务人员的努力,又需要患者的密切配合;既有很强的专业技术性,又有很强的政策性,可谓为系统工程。所以,要促进合理用药,就必须采取综合性的管理措施,运用系统论的观点、方法、技术,调动各个方面的积极性,建立有效的不合理用药干预机制。机制的构建不是简单、绝对的,而是纷繁复杂的系统工程,从体制改革、国家政策、行业监督、行政监督、各级医院医药部门、药师到社会各界的支持,不同侧面、不同层次必须互相联动,取长补短,聚为合力,实现超越,对做好合理用药工作意义深远。
临床不合理用药及其药学干预机制分析相关
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