为您找到与头痛针灸病例相关的共13个结果:
【摘要】目的总结针灸治疗冠心病心绞痛的治疗手法和临床医用。方法研究我院近年来接受过针灸治疗心绞痛的患者治疗病例。结论针灸作为非药物治疗的方法其效果良好,先将治疗过程进行总结。
【关键词】心绞痛急症针灸治疗
心绞痛是冠心病的主要症状,中医学称之为“胸痹”或“真心痛”。多见于40岁以上的男性。《灵枢·厥病》篇说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”在化疗过程中,如出现急症——心绞痛,可进行针灸治疗。
一、辨证治疗
(一)体针
1.症状和体征:患者常在受寒、饱食、劳累或情绪激动后,突发左胸心前区绞痛,时间一般持续l~5分钟,并可向左侧颈部及肩臂放射,伴汗出和前胸压榨、紧闷和窒息感、恐惧感,及心慌、气促、呼吸困难、面色苍白、四肢逆冷,舌紫黯,脉弦涩。
心绞痛发作时,心电图可出现S-T段下降,T波降低或倒置。
2.证候分析:心居胸中,凡气滞血瘀、痰湿闭阻于胸,皆使胸部气机不利,故见前胸压榨、紧闷、疼痛连及肩背。胸阳不振,心脉失养,故心慌气短、呼吸急促。阳气虚衰,失于温煦,故见面色苍白、自汗肢冷。舌紫黯,脉弦涩,为气滞血瘀之象。
3.治法:行气通阳,化瘀止痛。以手厥阴心包经穴、相应募穴为主。
4.处方
(1)主穴:内关、郄门、阴郄、巨阙、膻中。
(2)配穴:呼吸急促者加天突、孔最;痰湿壅盛者加中脘、丰隆;气滞血瘀者,加太冲、膈俞;心肾阳虚者加心俞、厥阴俞、肾俞;心脾两虚者加心俞、睥俞、足三里。
5.操作方法
(1)主穴:常规消毒后,选用直径为0.30~0.35mm的毫针,直刺内关0.8±0.2寸,直刺郄门0.8±0.2寸,直刺阴郄0.4±0.1寸,直刺巨阙0.5~0.6寸(向下斜刺),直刺膻中0.4±0.1寸(或平刺)。
(2)配穴:常规消毒后,刺天突(先直刺,当针尖超过胸骨柄内缘后,即向下沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢向下刺入0.5~1.0寸),直刺孔最0.6±0.2寸;直刺中脘1.0±0.2寸,直刺丰隆0.8±0.4寸;直刺太冲0.6±0.2寸,斜刺膈俞0.6±0.2寸;斜刺心俞0.6±0.2寸,斜刺厥阴俞0.6±0.2寸,直刺肾俞0.9±0.1寸;斜刺脾俞0.6±0.2寸,直刺足三里1.0±0.4寸。
每日治疗1次,每次治疗留针20~30分钟,留针期间行针2~3次。主穴用捻转泻法为主,捻转幅度为2~3圈,捻转频率为每秒2~4个往复,每次行针5~10秒。其他配穴针以泻法为主,体虚者用补法。
6.方义:内关属手厥阴心包经,与阴维脉相通,能宽胸理气、活血通络。郄门、阴郄是手厥阴心包经和手少阴心经的郄穴,功善救急缓痛。巨阙为心,之募穴,可宁心安神。气会膻中,可调气行瘀。
(二)其他疗法
1.耳针
(1)处方:心、脑、神门、交感。
(2)操作方法:强刺激捻转,留针30~60分钟,每10分钟间歇行针1次。
2.电针
在针刺的基础上,将电针的输出电极接于阴郄、郄门、膻中、巨阙穴上。连续波、快频率,刺激20~30分钟。
3.穴位注射
复方丹参注射液注入郄门、心俞、厥阴俞、足三里等穴。每日1次,每次选用2穴,每穴2mL。
【古代成方举例】
针刺膈俞、膻中、心俞及内关可有效缓解心绞痛,改善心肌供血,而达到治疗冠心病的目的。膈俞,为八会穴之一,是足太阳膀胱经的背部腧穴,为血会。补之则补养阴血、摄血止痛、强壮筋脉;泻之则调血活血、祛瘀生新、宽胸理气、通经止痛。膻中,八会穴之一,是任脉的胸部腧穴,为任脉、足太阳、手太阴、手少阴经之交会穴,又是宗气聚集之处,气之所止部位。其功能为通畅气机、理气散瘀、疏经通络、活血化瘀。膈俞与膻中相配,调理气血、行气导滞、活血化瘀止痛。心俞,是足太阳膀胱经的背部腧穴。《针灸大成》曰:“中风心急,灸心俞百壮,当权其缓急可也……主治心胸闷乱……”内关穴属于手厥阴心包经的络穴,别走至于手少阳三焦经,也是八脉交会穴中阴维脉的会穴。《针灸甲乙经》言:“实则心暴痛,虚则烦心,心惕惕不能动,失智,内关主之。”艾叶苦辛,生温熟热,纯阳之性,以其辛能发散,苦能泄热,温能行气活血,热能胜寒,又因其气味芳香,可升可降,善通诸经,启闭开窍,行血中之气,气中之滞。其与火同灸,借火力以升药力,使灸火直达病所,调理气血,平衡阴阳。针后加灸,可使经络畅通,气机条达,气血宣行流畅,血脉和利,故临床可获得显著疗效。
参考文献
[1]张伯臾,董建华,周仲瑛.中医内科学[M].第5版.上海:上海科学技术出版社,1988.108-112.
[2]国际心脏病学会和协会及WHO命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志,1981,9(1):75-76.
[3]陈可冀,廖家帧,肖镇祥.心脑血管疾病研究[M].上海:上海科学技术出版社,1988.318-319.
浏览量:2
下载量:0
时间:
【摘要】目的观察中医辨证治疗偏头痛的疗效。方法将120例患者运用辨证分为肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、肝肾亏虚五型,口服中药汤剂治疗。结论中医辨证治疗偏头痛具有较好的疗效。
【关键词】中医辨证要点偏头痛
偏头风之病名见于《儒门事亲·目疾头风出血最急说》。亦名偏头痛,见《名医类案·首风》。《丹溪心法》曰:“偏头痛者,头半边痛者是也。”
偏头风指因风火痰涎或风寒入侵,或恼怒紧张,或肝阳上扰,致使经络痹阻,阴阳失调,气血逆乱于头部而成。以反复发作、或左或右、来去突然的剧烈头痛为主要表现的痛病类疾病。
本病相当于西医学所说的血管神经性头痛和偏头痛。
[诊断]
1.本病多发于青春期;以女性多见。起病突然,反复发作,每在疲劳、失眠、月经期、情绪激动、天气变化等情况下诱发。每次发作的性质和过程相似。
2.临床上头痛呈发作性,多偏于一侧。偶可两侧,以额颞为主,每日或数周一次,每次持续数小时乃至数日。头痛剧烈,呈搏动痛、胀痛、锥钻样痛、裂开样痛等。发作前可有眼前闪光、羞明、视物模糊、眼胀、烦躁等先兆。发作时可伴恶心呕吐,畏光怕响声,出汗,面色苍白或潮红,心率加快或变慢等症状。发作后及间歇期基本同正常人,但可有头晕,乏力,烦躁易怒,失眠多梦,记忆减退,思维不能集中及腹胀腹泻等症。
3.血压正常,头部CT检查无异常发现。
[鉴别诊断]
1.厥头痛:亦以头痛为主,不呈搏动性,一般无先兆症状,表现为全头剧痛,血压显著升高。
2.神劳:为经常性头痛,多不呈发作性,常伴头晕失眠、神疲、健忘等症。
3.面风痛:多见于中年以后,无先兆症状,疾病在面部较明显,常伴面肌痉挛,且有颜面部“扳机点”,若触及时则可诱发面风病发作。
[辨证要点]
本病的辨证,重在辨清外感与内伤,若起居不慎,坐卧当风,感受风寒或风火之邪,侵袭头侧经脉,清阳之气受阻,气血因之凝滞,阻滞脉道而发病者为外感头痛,临床大多痛势较剧,多表现为灼痛、胀痛、重痛,痛无休止。内伤头痛常有精神紧张,情志忧郁,肝气郁结,日久化火伤阴,阴伤则阳亢,气血逆乱于头侧经络而发病者,临床以掣痛、胀痛、阵发性剧痛为辨证关键;内伤头痛亦有因瘀痰阻于头侧经络不通而痛者,临床以痛处固定不移,痛如锥刺为辨证要点。由于偏头风之头痛多偏于头之一侧,又多与胆经有关,治疗上应加以注意。
[治疗]
(一)现代治疗
1.一般治疗。注意休息。对于本病发作轻者,及早给予退热镇痛剂,如阿司匹林等;有恶心呕吐者,给予止吐剂;适当给予少量镇静剂可加强镇痛效果。
2.预防性用药。对于本病发作较频繁者,应预防性给药,以减少发作次数和减轻发作的程度。具体药物如三环类的苯噻啶;β受体阻滞剂类的心得安;钙离子通道阻滞剂类的心痛定、尼莫地平、西比林;前列腺素抑制剂类的阿司匹林等等,种类较多,可根据具体病情加以选用。
(二)辨证治疗
1.风寒犯头证
证候:时发头痛,恶风寒,无汗,口不渴,面白,苔薄白,脉浮紧。
治法:祛风通络、散寒止痛。
方药:川芎茶调散加减。川芎10克,羌活10克,防风10克,蔓荆子10克,藁本10克,细辛3克,白芷10克,薄荷8克,茶叶6克,生甘草3克。
加减:
兼见头重身困、胸闷纳呆者,加藿香、苍术、厚朴;
恶心呕吐者,加半夏、陈皮、生姜;
无汗全身疼痛者,加麻黄、桂枝。
备选方剂:败毒散。
具有发汗解表,疏风止痛作用。
2.风热犯头证
证候:头痛,甚则如劈,发热恶风,口渴,面赤,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
治法:辛凉解表、清热止痛。
方药:芎芷石膏汤加减。川芎10克,白芷10克,石膏15克,荆芥10克,薄荷8克,牡丹皮10克,黄芩8克,连翘10克,菊花10克,苦丁茶10克,生甘草5克。
加减:
发热明显者,加柴胡、青蒿。
大便秘结者,加生大黄。
备选方剂:银翘散。具有疏风清热,清利头目作用。
3.痰浊阻络证
证候:头痛头重,眩晕,胸闷恶心,咯痰,形体肥胖,苔白腻,脉弦滑。
治法:祛痰化浊。
方药:半夏白术天麻汤加减。半夏12克,白术12克,天麻10克,茯苓12克,陈皮10克,川芎10克,蔓荆子10克,枳壳10克,厚朴10克,僵蚕10克,白芷10克,炙甘草3克。
加减:
头痛甚者,加全蝎、细辛。
咳嗽吐痰多者,加制南星、白附子。
脘痞纳呆者,加神曲、炒麦芽。
备选方剂:芎辛六君子汤。具有健脾化痰,通络止痛作用。
4.瘀血阻络证
证候:头痛时作,痛如锥刺,痛有定处,寐差多梦,舌质紫暗,脉弦涩。
治法:化瘀止痛。
方药:通窍活血汤加减。当归12克,川芎12克,桃仁10克,红花10克,降香10克,地龙10克,丹参15克,制乳香10克,全蝎3克,郁金10克,炙甘草5克。
加减:
头痛剧烈者,加玄胡索15克,细辛6克。
寐差多梦者,加夜交藤、酸枣仁。
头痛连及项背者,加防风、羌活。
备选方剂:血府逐瘀汤。具有理气行滞,活血化瘀作用。
5.肝火上扰证
证候:头痛眩晕,面红目赤,口干口苦,急躁易怒,便秘尿黄,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:清肝泻火。
方药:龙胆泻肝汤加减。柴胡10克,龙胆草10克,黄芩10克,生栀子10克,牡丹皮10克,赤芍10克,生地黄12克,当归10克,陈皮10克,白菊花10克,连翘10克,生甘草3克。
加减:
大便干结者,加生大黄、郁李仁;
目赤目痛者,加苦丁茶、青葙子。
备选方剂:当归龙荟丸。具有清热平肝泻火作用。
参考文献
[1]项杨.偏头痛中医药治疗近况.中医药导报,2007,13(4):104.
[2]张树彪,王景阁.偏头痛的中西医治疗进展.天津中医学院学报,2006,25(1):55.
[3]陈征,于征淼,中嘉熙.中医对偏头痛的认识与辨证施治述略.中医药学刊,2005,23(4):746.
[4]喻炳奎.偏正汤治疗偏头痛57例疗效观察.实用中西医结合临床,2007,7(2):47.
浏览量:3
下载量:0
时间:
浏览量:2
下载量:0
时间:
浏览量:3
下载量:0
时间:
浏览量:2
下载量:0
时间:
浏览量:2
下载量:0
时间:
浏览量:3
下载量:0
时间:
感染性休克:严重感染特别是革兰阴性菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦称脓毒性休克,是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环,激活宿主的各种细胞和体液系统,产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭。
脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成,引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病,又称脑血管意外或脑卒中,俗称为脑中风。该病常见于中年以上人群的急性发作,严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪,是目前造成人类死亡和残疾的主要疾病,也是高血压患者的主要致死原因。
1病例资料患者女性,62岁,既往有“帕金森病”18年,“高血压病”10年,在家长期服用安坦3粒tid,左旋多巴3粒tid,复方罗布麻1粒qd,日常生活勉强自理,可在他人搀扶下行走,平时反应迟钝,言语笨拙。10天前无明显诱因出现纳差,全身乏力,3天前出现头昏,伴双下肢无力,摔倒在地2-3次,擦伤右颧部及左膝部皮肤,半小时前在院子里休息时出现头昏,并摔倒,伴小便失禁,无意识丧失、肢体抽搐,无恶心、呕吐,无肢体活动不灵。查体:T37.6℃ P111次/分R21次/分 BP85/60mmhg,老年女性,神志清,精神不振,查体合作。右颧部、左膝部可见大小3*4cm皮肤擦伤,表面结痂。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率111次/分,律齐,无杂音。腹软,无压痛。四肢肌张力高,左下肢肌力1级,右下肢肌力0级,双上肢肌力2级,巴氏征(-),双下肢轻度水肿。入院第2天化验检查:谷草转氨酶169.71u/L, 谷丙转氨酶56.9u/L,葡萄糖6.22mmol/L,co2结合力21.85mmol/L,乳酸脱氢酶427u/L,肌酸激酶7015u/L,羟丁酸脱氢酸酶361.1u/L,肌酸激酶同工酶93.44u/L,D-2聚体8.3mg/L,c-反应蛋白39mg/L,血常规示白细胞12.9*10-9/L,红细胞4.62*10-12/L,血红蛋白130g/L,血小板129*10-9/L,尿常规PRO+-,血凝四项正常,心电图示窦性心动过速,ST-T异常。入院第5日复查谷草转氨酶58.81u/L,,葡萄糖6.51mmol/L,co2结合力23.91mmol/L,乳酸脱氢酶391u/L,肌酸激酶302u/L,羟丁酸脱氢酸酶353.7u/L,肌酸激酶同工酶9.15u/L,D-2聚体3.6mg/L,c反应蛋白37mg/L。入院第8日行双肺、头颅CT示头颅未见异常,双肺轻度炎症。
2诊疗经过入院时诊断;脑血管意外?帕金森病 高血压病。给予生脉、丹参、炎琥宁、脑复康、低分子肝素、头部哌酮舒巴坦等处理,患者于次日体温升高,达38.8℃,血压较平稳,120/90mmhg,入院第3日病人陷入中度昏迷,压眶无反应,双侧球结膜水肿,将低分子肝素、丹参停用,加用甘油果糖、脂肪乳静滴,入院第4日病人体温逐渐降至正常,意识较前好转,可睁眼,眼球可随呼叫转动,问话不答,不能进食,病人口角、双膝部可见多发瘀斑。此后,病人病情无明显变化,共住院9天自动出院。
3讨论感染性疾病导致心肌细胞损伤的机制目前尚未完全明了。有作者认为心肌酶升高机理可能与低氧血症、感染性休克、急性左心衰,使心肌缺血缺氧导致心肌损伤细胞坏死,结构异常,细胞膜通透性增加,存在胞浆中的心肌酶通过细胞膜释放入血循环,使血液中心肌酶容量增高[1]。有学者认为感染病原微生物可产生心肌抑制因子,对心肌细胞造成直接损害而使心肌酶水平升高[2]。该患者出现D-2聚体的升高,肺部感染性疾病(肺炎、结核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病)不仅是单纯的局部炎症反应,由于缺血、缺氧、感染和内毒素等因素导致血管内皮受损和组织因子释放,激活凝血系统,形成高凝血症和纤溶亢进,易形成微血栓及并发迷散性血管内凝血(DIC)或DIC前期[3]。脑组织需氧量很高,其糖元含量甚低,主要依靠血流不断供给。休克时脑灌注不足,星形细胞发生肿胀而压迫血管,血管内皮细胞亦肿胀,造成微循环障碍和血液流态异常而加重脑缺氧,致脑水肿。感染性休克的诊断,(1)先决条件:机体存在感染和脓毒症的证据。(2)难以纠正的低血压:经充分液体复苏后仍难以纠正。(3)低血压标准:收缩压(SBP)<90mmHg或MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg或儿童SBP<正常血压标准差的2倍[4]。该患者临床表现与脑血管病不易鉴别,误诊的主要原因在于未能及时行相关检查,分析疾病思路狭窄,缺乏严密细致的临床动态观察,提示我们在临床工作中,应该密切的观察病情变化,及时组织相关科室会诊,集思广益,尽量减少误诊的发生。
[1] 陆志华,张冰,姚亮,等。血清肌钙蛋白I测定在急性左心衰竭患者中的临床意义【J】,中国危重病急救医学,2003,15(4):503
[2] 李毅,于学忠,王仲,等。肌钙蛋白I测定在感染性休克监测中的作用【J】,中国急救医学,2005,22(9):633 635
[3] 杜娟,邓冰,董亚琼,等。肺部疾病患者血浆α-颗粒膜蛋白及D-2聚体测定的临床意义。临床内科杂志,2001,18:287-288
[4] Tslotou AG,Sakorafas GH,Anagnostopoulos G,el al.Septic shock;current pathogenetic concepts from a clinical perspective [J].Med Sci Monit,2005,11(3):RA76-85
浏览量:3
下载量:0
时间:
病例报告是医学论文的一种常见体裁,通过对一两个生动的病例进行记录和描述,试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:医学论文中病例报告的相关写作方法,内容仅供参考,欢迎阅读!
病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去,病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例,如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移,病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。典型的病例报告通过对病 性形象生动的描述,给读者以深刻的感性认识,使抽象的一般性的疾病表现和诊疗过程有了具体的形象的内容,便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质。
临床医生在平时的诊疗工作中,有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴,不能对其按已有的知识归类,这种病例有可能就是一个罕见病例。当然,要确定一个病例是否为罕见病例,还要认真全面地进行文献数据库检索,以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以,凡遇到特殊的罕见病例时,应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究,力求对疾病的机理进行深入的阐明。
如果两种或两种以上少见病并发在同一患者,或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者,可能说明其间存在某种相关性,甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据,或病理学证据,以支持并存病的机制与因果关系。
某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索,为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致,也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据,以说明反常表现和特殊转归的确凿性。
病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。
病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数,紧扣论文内容,使读者读了以后,对论文报道内容有一直大致了解。
病例报告的前言可有可无,有也应尽可能简短,几句话即可。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例,故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述,突现重点。描述病史时,要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效,又要说明副作用。
讨论内容要与病例紧密联系,一般可围绕所报道的病例作出必要的说明,阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据,说明病例的罕见性和特殊性。
肝脏局灶性结节增生的CT及MRI诊断
肝脏局灶性结节增生(FNH)是一种少见的肝脏良性肿瘤样病变,无恶变,无出血。其影像学表现与原发性肝癌,肝腺瘤及血管瘤等有相似处,有时会误诊。本研究回顾分析经病理证实的12 例肝脏局灶性结节增生的CT 及MRI 影像资料,总结其特点,以提高诊断正确率。
1.1 一般资料本组病例12例,男7例,女5例,年龄23~61岁。上腹不适3例,无症状9例。均无肝炎史,无口服避孕药史。实验室检查肝功能正常,二对半及甲胎蛋白(AFP)均阴性。
1.2 方法12例中9例行CT平扫及三期动态增强扫描,CT机为Philips Brilliance 6螺旋CT扫描仪,层厚3mm,增强造影剂用优维显100ml,速率3ml/s。5例行MRI 扫描,Siemens1.5T超导型磁共振机,常规序列加抑脂,层厚8mm,对比剂Gd-DTPA。
12 例共发现13个病灶,11例单发,1例双发;形态多呈类圆形,其中2例呈分叶状,直径2~5.5cm;肝右叶7个,左叶6个。
CT 扫描9例,9个病灶。平扫5个病灶为略低密度,4个病灶为等密度,边缘欠清。动态增强扫描动脉期病灶均显著强化,2例中心瘢痕结构轻度强化;门脉期及延迟期病灶强化均减轻,5例为等密度,3例为略高密度,1例为略低密度。2例中心瘢痕结构延迟强化呈略高密度。本组病灶边缘均未见包膜结构,其中3例病灶周围见增粗,扭曲的血管与之相连。
MRI扫描5例,6个病灶。平扫T1WI4个稍低信号,2个等信号,病灶中央见星状,裂隙状更低信号3个;T2WI均呈高信号,病灶中心更高信号2个。增强扫描动脉期均明显强化,门脉期及延迟期强化减轻,5 例为略高信号,3 例中央瘢痕结构延迟强化为高信号。其中2 例见周围增粗,扭曲血管。
注:a 肝左叶病灶T1WI 平扫略低信号,中央瘢痕为更低信号。b、c、d 动态增强见病灶动脉期显著强化,中央瘢痕无强化,门脉期病灶强化减轻,中央瘢痕逐渐强化,至延迟期明显强化。
注:a,b 分别为CT 动态增强动脉期,病灶显著强化,周围见扩张,迂曲血管。c、d 门脉期见病灶强化减轻,呈等密度及略低密度。[论文网]
FNH 是肝脏良性肿瘤样病变,据报道发病率为0.9%。临床症状无特征性,其具体病因目前认为血管畸形或血管受损所致的反应性增生可能是其潜在的发病机制[1]。
Nguyen 等将FNH 分为典型型(80%)和非典型型(20%)2型[2]。典型者呈类圆形或分叶状肿块,有明显的中央瘢痕和放射状分布的纤维间隔。镜下可见异常排列的肝细胞结节,有窦状隙位于束状排列的肝细胞板之间, 肝细胞板边缘有Kupffer 细胞分布;肝细胞结节之间见纤维间隔,纤维间隔内有粗大的动脉,毛细血管及毛细胆管,即FNH 的镜下结构与肝小叶相似。非典型FNH 包括毛细血管扩张型,混合细胞型,伴肝细胞不典型增生型,其病理特点为:无明显分叶,无明显中心瘢痕和纤维间隔,镜下缺乏结节样结构,部分结节会有较大的发育不良的肝细胞[3]。
肝脏局灶性结节增生的CT 及MRI 表现与其病理学分型有关。典型FNH 的CT 四期表现,平扫呈等低密度,中央瘢痕呈星芒状低密度,动脉期除瘢痕外呈显著均匀强化,门脉期及延迟期病灶强化程度下降,为等低密度,而中央瘢痕出现延迟强化。部分病灶还可以显示供血动脉,位于病灶中心或周边,粗大而扭曲[4]。MRI 表现平扫T1WI 呈稍低或等信号,T2WI 呈等或稍高信号, 中央瘢痕呈高信号。增强扫描表现与CT 类似。不典型FNH 的表现包括病灶多发,存在假包膜,无中央瘢痕,动脉期不均匀强化等。
本组病灶直径在2~5.5cm 之间。13 个病灶均有典型性表现,其中动脉期显著强化,门脉期及延迟期强化减轻均符合(13/13,100%),中央瘢痕有5 例(5/13,40%),周围增粗,扭曲血管5 例(5/13,40%)。由于FNH 的镜下结构与肝小叶相似的病理特点,CT 与MRI 扫描所得影像等密度或等信号者较多,本组病例CT 平扫等密度5 例(4/9,45%),门脉期及延迟期等密度5 例(5/9,55%)。MRI 平扫等信号2 例(2/6,33%)。这一点在其他肝脏占位性病变中较少见。另外中央瘢痕的存在及强化方式也有其特征性,据文献报道,中央瘢痕的发现率CT 和MRI 分别为60%和78%[5], 本组病例CT 为2 例(2/9,22%),MRI 为3 例(3/6,50%),均明显低于上述比例。周围增粗,扭曲血管较常见,这是符合FNH 的病理特征的,也是其动脉期显著强化的病理基础。所以FNH 的鉴别诊断主要是肝脏其它的富血供肿瘤。
鉴别诊断: ①原发肝细胞癌: 多有乙肝及肝硬化病史,AFP 升高,动态增强一般有快进快出特点,门脉期及延迟期强化减低程度更大。肝癌中央坏死区一般不规则,周边强化环较厚且不均匀。门脉可见癌栓。②纤维板层型肝癌:常见于年轻人,病灶体积较大,强化不均匀,存在宽大的中央或偏心瘢痕及放射状分隔,延迟无强化,且病灶内可见钙化,部分病例合并血管或胆管侵犯。③肝腺瘤:富血供,有自发破裂和出血倾向。强化方式类似于FNH,但瘤内无中央瘢痕。另外,腺瘤内不含Kupffer 细胞, 胶体硫核素扫描呈显像缺损区或稀疏区。④血管瘤:典型肝血管瘤增强早期边缘结节状,花环状强化,并逐渐向内扩散,延迟期可完全充填,小血管瘤增强早期即可完全强化。
浏览量:3
下载量:0
时间:
毕业论文实习是预防医学本科专业人才培养方案的重要组成部分,病例分析是培养学生综合运用所学基础理论、基本知识和基本技能的重要环节。下面是小编为大家推荐的病例分析论文,供大家参考。
膝关节侧副韧带损伤是比较常见的复合性损伤[1]。MRI检查因其无创、高分辨率的特点被广泛应用于各种临床检查过程中,而在膝关节侧副韧带损伤的诊断过程中,MRI能够发挥软组织(如肌肉、肌腱等)高分辨率及多平面成像的优点,对韧带损伤的位置、损伤的程度进行清晰、直观的显示,对于膝关节侧副韧带损伤的分级与治疗也有重要的指导作用[2]。本文就收集的膝关节侧副韧带损伤的患者作为研究对象,讨论高场强磁共振的临床诊断价值,具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集膝关节侧副韧带损伤的患者24例作为研究对象,其中,男16例,女8例;患者的年龄15~74岁,平均(44.7±3.2)岁。所有患者都有十分明确的外伤史,包括交通意外损伤12例,高处坠落损伤4例,运动损伤6例,重物锤击2例。且患者均有不同程度的膝关节肿胀、疼痛等症状,还存在关节绞锁,活动受限的情况。其中,单侧膝关节侧副韧带损伤的患者19例,双侧膝关节侧副韧带损伤的患者5例。共涉及左膝关节损伤8例,右膝关节损伤16例。患者在膝关节侧副韧带损伤后接受检查的时间为3~72 h之间,平均(31.1±4.1)h。
1.2 方法 MRI检查:患者取仰卧位,将膝关节自然伸直,膝关节外旋15°左右,采用美国通用医疗器械生产的GE 3.0T Signa HDxt核磁共振检测仪,使用膝关节相控阵线圈进行常规冠状位、矢状位和轴位扫描。扫描的参数设置为:矢状位快速自旋回波序列T1WI扫描(TR/TE=360 ms/10 ms),横断位、冠状位及矢状位质子密度加权PDWI抑脂扫描(TR/TE=2200 ms/45 ms),扫描层数在14~16层,层厚4 mm,层间距1 mm,扫描矩阵为320×256,FOV:18×18。以冠状位质子密度加权PDWI抑脂扫描的结果作为主要的参考标准[3]。
关节镜检查:在MRI检查后的15 d内进行关节镜检查,对关节镜下发现存在侧副韧带损伤且符合手术治疗适应证的患者进行进一步治疗。关节镜检查的具体操作方法是:做好术前的准备工作,选择持续性硬膜外麻醉的方式对患者进行麻醉,使用硬膜外穿刺针在髌上囊进行过关节穿刺,然后抽出其中的渗出液,在膝关节上方约1 m的位置悬挂盐水瓶,向患者的关节内输注0.9%的氯化钠溶液,以扩张关节腔。以胫骨上缘、股骨外踝前缘和髌腱外侧缘为边,在这三条线构成的三角形中选中点为穿刺点。在皮肤上切开小口,并穿刺,插入关节镜,按照髌上滑膜皱襞、髌股关节、内侧隐窝(内侧的内壁、髌内侧滑膜皱襞、内踝的隐窝面)、内侧的胫股关节(内侧半月板、股骨内踝前下面及相对的胫骨关节面)、再至髌上囊-外侧胫股关节(外侧半月板、股骨外踝前下面及相对的腔骨关书面)、外侧隐窝(外侧的内壁、股骨外髁的隐窝面、肌健)的顺序对患者进行观察和摄片。观察期间可对感兴趣的区域进行组织采集和病理活检。检查结束之后,先后将注入关节腔中的液体排空,并将套管针巴楚,做好切口缝合工作。
1.3 膝关节侧副韧带损伤分级方法 观察患者的MRI诊断图像,并根据侧副韧带的走行、形态、信号改变以及伴随征象对韧带损伤的程度进行分级和评估。将侧副韧带的形态没有发生改变,且与相邻的脂肪组织之间分界清晰,在冠状面成像上依旧呈带状低信号影(平行于骨皮质),仅在浅层侧副韧带走行区有稍高信号出现,存在出血或者水肿灶的情况记为Ⅰ级;将患者的侧副韧带仍具完整性和连续性,但存在部分纤维撕裂,且局部韧带有肿胀或弥散性肿胀,在T1WI上和PDWI抑脂上呈现不规则的高信号灶,与相邻的脂肪组织之间的分界模糊,韧带纤维从相邻软骨移位,与骨皮质之间的平行关系消失的情况记为Ⅱ级;将膝关节侧副韧带连续性和完整性中断或缩短,形态改变,侧副韧带有明显的撕断裂和出血情况,韧带变粗、且断端挛缩,有显著的局部肿胀现象,在T1WI上和PDWI抑脂上呈弥漫性高信号的情况记为Ⅲ级。(其中,韧带完全断裂与部分断裂的临床诊断标准分别是:将韧带中断、不连续,且韧带的断端出现十分显著的移位现象,在MRI扫描的不同序列中均未能见到韧带的情况定义为完全断裂;将患者的韧带内出现异常信号,且从MRI图像上可见韧带存在弥漫性或者部分性增粗与肿胀现象,韧带的直径变小变细,或者部分韧带纤维的性状变为波浪形、曲线形,且边缘模糊,仍有部分连续性存在的情况定义为韧带部分断裂)[4-8]。
1.4 统计学处理 本次实验数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,其中计量资料采用(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用 字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经MRI检查,24例患者中共检出膝关节侧副韧带损伤29条。分别包括胫侧副韧带损伤和腓侧副韧带损伤以及双侧侧副韧带同时损伤等3种情况,分别有 20条、7条和2条。患者的并发症检出情况为,14例检出关节积液,4例检出半月板损伤,5例(6条)检出前交叉韧带损伤,4例(6条)检出后交叉韧带损伤,1例患者检出骨骨折。
根据MRI检查中侧副韧带的走行、形态、信号改变以及伴随征象对其进行分级,可见Ⅰ级膝关节侧副韧带损伤、Ⅱ级膝关节侧副韧带损伤、Ⅲ级膝关节侧副韧带损伤各16条、8条和5条。其中16条Ⅰ级膝关节侧副韧带损伤主要的影像学特征是韧带形状正常,厚度等未发生明显的改变和异常,与相邻脂肪组织之间界限清晰,皮下浅层副韧带位置的二维系列质子密度加权PDWI抑脂上呈现出线性高信号。8条Ⅱ级膝关节侧副韧带损伤的主要的影像学表现为韧带出现部分纤维撕裂,有局部肿胀的存在,与相邻脂肪组织之间界限清晰,在韧带内或其周围的质子密度加权PDWI抑脂上呈现出不规则高信号水肿及出血灶。5条Ⅲ级膝关节侧副韧带损伤的主要影像学表现是韧带出现连续性的中断,且有显著增粗与肿胀的情况,在质子密度加权PDWI抑脂呈弥漫性高信号。
将患者的MRI检查结果与关节镜检查结果进行比较,可见,24例患者共29条损伤韧带经MRI诊断为完全撕裂的共有21条,其中,18条经关节镜检查确诊,但有3条经关节镜检查未见完全撕裂的情况;经MRI诊断为部位纤维断裂的韧带8条,经关节镜检查完全符合。MRI总的检查准确率为89.7%,具体统计结果如表1。
3 讨论
膝关节韧带损伤属于急性损伤的一种,其发生的位置可以是单一的韧带,也可以是多条韧带的同时损伤。由于膝关节韧带损伤一般比较严重,且病情比较复杂,其治疗效果直接影响到患者预后的肢体功能和运动功能,治疗不当可能引起膝关节疼痛、功能障碍等一系列的问题[9]。尤其是膝关节侧副韧带,其相对薄弱,受到急性外力作用的时候,最容易发生损伤[10]。
膝关节作为机体最为复杂的负重关节,其中在保持关节的稳定性中发挥最重要作用的是腓侧副韧带和胫侧副韧带[11]。腓侧副韧带也成为外侧副韧带,起于股骨外上髁,向下方延伸,止于腓骨小头下方,长度在5~7 cm之间,由2~3层结构组成胫侧副韧带也称为内侧副韧带,是研究的重点,其起自股骨内上髁内收肌结节的下方,止于胫骨内侧髁的内侧面,形状扁平,呈拉紧状态,长度8~10 cm,由两层结构组成[12]。内侧副韧带是膝关节囊在内侧的加强部分,因而其与膝关节囊之间存在紧密的联系,膝关节囊本身也会参与内侧副韧带深层中心位置的组成过程,而外侧副韧带则与膝关节囊之间不存在太多的关系[13]。
膝关节内外侧副韧带均能发挥稳定关节的作用。内外侧副韧带进行比较又可见内侧副韧带最为薄弱,其损伤机制在于外翻暴力作用于弯曲的膝关节,韧带损伤还会累及韧带附着的股骨髁及胫骨平台,合并有骨折或者伴发四联伤(四连伤指的是:膝关节囊内侧、前部、后部交叉韧带和内侧半月板撕裂),对患者的运动功能造成严重损伤[14]。因而对膝关节侧副韧带损伤进行有效的正确的诊断对于伤情的判断和后续的治疗具有十分重要的意义。
传统的检查膝关节侧副韧带损伤的方法包括X线摄片、关节造影、CT扫描以及关节镜检查等,但前几种方法均受限于自身的技术指标,存在诊断效果欠佳的情况,而关节镜检查的诊断准确率虽然比较高(临床上常将关节镜检查的结果作为标准),但会对患者造成再次伤害[15]。本文对MRI诊断膝关节侧副韧带损伤的情况进行了分析。
研究认为,正常的膝关节韧带经MRI扫描会呈现出与骨皮质平行的条状低信号影。而膝关节侧副韧带损伤的患者则会出现相应的信号改变,进而对韧带撕裂、水肿或者出血等病理变化进行有效的反映。本文的研究表明,膝关节侧副韧带损伤的患者经MRI诊断可见随着病情严重程度的增加,T1WI和PDWI抑脂的信号特征也出现相应的改变,且能对膝关节囊内外软组织的差异进行有效显示。在Ⅲ级胫侧副韧带损伤的患者中,多可见其伴有关节积液、半月板损伤、交叉韧带损伤等合并症,有利于其综合治疗。通过与关节镜检查结果进行对照,可见,诊断准确率可以达到89.7%,诊断价值值得肯定。其中,3条韧带部分纤维断裂被误诊为完全断裂,误诊率为10.3%。在MRI诊断膝关节侧腹韧带损伤的过程中,最容易发生的误诊情况就是将部分纤维断裂的情况诊断为完全撕裂,需加以重视。而韧带完全撕裂的诊断特异性可以达到100%,可见韧带完全撕裂的诊断特异性高于部分纤维断裂。同时,韧带完全撕裂的情况下,通常伴有半月板损伤、骨折等其他结构损伤的情况也更多。本文的研究中,胫侧副韧带损伤、腓侧副韧带损伤和双侧韧带损伤的概率也与不同部位的韧带解剖结构特征相一致。
总之,MRI诊断膝关节侧副韧带损伤的过程中具有扫描时间短,信噪比高、空间分辨率好、无创、简便等优点,能有效的准确地显示损伤的侧副韧带位置、范围、与相邻脂肪组织之间的关系以及相关合并症的发生情况等,诊断的准确率高,对于患者的后续治疗具有重要指导意义,值得临床推广应用。
参考文献
[1]万龙飞.膝关节韧带损伤的MRI诊断与评价[J].中国医药指南,2014,16(7):445-449.
[2]郑雷,刘禄明,孙百胜,等.膝关节后交叉韧带撕裂的MRI表现及诊断价值[J].临床放射学杂志,2011,30(14):384-388.
[3]杨华园,王海霞.膝关节韧带损伤MRI诊断价值分析[J].中国民康医学,2013,25(2):108-110.
[4]章跃武,朱希松,吴渭贤,等.膝关节内侧副韧带损伤的MRI诊断价值[J].医学影像学杂志,2010,20(10):1527-1529.
[5]黄耀渠,赵晓梅,陈卫国.内侧髌股韧带及其急性损伤的MRI研究[J].临床放射学杂志,2011,31(30):1658-1661.
[6]徐洪高,金霞萍.低场磁共振在膝关节侧副韧带损伤中的临床应用[J].中国现代医生,2011,49(25):121-123.
[7]吕锋.膝内侧副韧带Ⅲ度损伤应用锚钉治疗的效果分析[J].中外医学研究,2012,10(9):96-96.
[8]郭伟康,黄健,赖兵,等.膝关节多发韧带损伤的修复与重建[J].中外医学研究,2013,11(24):190-191.
[9]刘秀民,张振勇,王海波.低场MRI对膝关节内侧副韧带损伤的诊断及分级价值[J]中国医学创新,2012,9(6):73-75.
[10]袁月清.MRI多征象分析对膝关节前交叉韧带损伤的诊断价值[D].吉林:吉林大学,2014,3(1):1-67.
[11]赵长安,__磊.超导MRI检查对膝关节韧带损伤的诊断价值[J].中国现代医生,2011,49(19):138-139.
[12]汪田福,郝智秀,高相飞.前交叉韧带生物力学特性及其损伤对膝关节稳定性的影响[J].清华大学学报:自然科学版,2010,19(50):1005-1008.
[13]刘禄明,郑雷,孙百胜,等.斜冠状位MRI成像在临床诊断不明确急性膝关节前交叉韧带损伤分级诊断中的临床应用[J].中华临床医师杂志:电子版,2012,13(6):3083-3086.
[14]郭吉敏,刘春霖,曹满瑞,等.前交叉韧带损伤的MRI相关征象分析[J].放射学实践,2010,25(11):1268-1271.
[15]尹雪军,张杰华.低场MRI诊断急性膝关节韧带损伤的应用效果分析[J].中国临床实用医学,2010,4(4):122-124.
普伐他汀属于一种良好的胆固醇合成抑制剂,也是一种HMG-CoA还原酶抑制剂[1]。普伐他汀属于一种羟基化的衍生物,其化学结构内开放酸成分与HMG-CoA相类似,药理作用是该药物可以对肝微粒体内含有的HMG-CoA还原酶活性造成抑制,并且是可逆的,进而阻止甲瓦龙酸的合成,减少胆固醇的生物合成。现选择2011年2月~2014年2月在我院接受治疗的120例冠心病合并高脂血症患者,进一步了解普伐他汀的药理作用及临床应用的效果,具体如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2011年2月~2014年2月在我院接受治疗的120例冠心病合并高脂血症患者,均没有接受过调脂药物的治疗,血清总胆固醇(英文TC)大于5.4 mmol/L;低密度脂蛋白(英文LDL-C)大于3.57 mmol/L。应用计算机将其随机性分成3组,研究A组40例患者中,包括24例男性患者,16例女性患者。年龄为49~76岁,平均年龄(60.54±5.22)岁;研究B组40例患者中,包括23例男性患者,17例女性患者。年龄为45-77岁,平均年龄(59.95±5.52)岁;研究C组40例患者中,包括25例男性患者,15例女性患者。年龄为44~76岁,平均年龄(58.48±5.19)岁。三组患者的一般情况相对比,差异P>0.05没有统计学意义,研究可比性突出。
1.2方法 三组患者均接受冠心病的常规治疗,同时应用普伐他汀(上海现代制药股份有限公司,国药准字H20050456),口服用药。研究A组应用剂量为20 mg/d;研究B组应用剂量为40 mg/d;研究C组应用剂量为80 mg/d,均在晚餐后给药,连续治疗12w[2]。
1.3指标观察 三组患者均在治疗前、治疗后4w、治疗后12w分别检测TC(即为血清总胆固醇)、LDL-C(即为低密度脂蛋白)、TG(即为甘油三酯)、HDL-C(即为高密度脂蛋白)等指标水平变化,并给予统计学分析。
1.4统计学分析 选用统计学软件SPSS13.0对试验数据实施系统化处理,通过均数±标准差表示计量数据,运用χ2对试验所得计数数据进行检验,运用t对所得计量数据进行检验。当对比差异P<0.05时,试验存在统计学意义。
2 结果
治疗前后,三组患者的LDL-C、TC水平均显著减少,但是研究C组与其他两组相比,降低程度更加明显,差异P<0.05有统计学意义。TG的减少程度不明显(P>0.05)。治疗12w以后,两组患者的HDL-C水平增高明显,差异P<0.05有统计学意义(见表1)。
3 讨论
3.1药物作用机制 ①因为普伐他汀能够抑制肝细胞胆固醇的代谢[3],因此肝脏细胞表面的低密度受体计数增多,致使低密度脂蛋白胆固醇的含量增多,同时在血清内摄取低密度胆固醇,供应肝脏对胆固醇的需求,进而减少血清中低密度脂蛋白的含量。曾经动物实验显示:在停止应用普伐他汀药物后,维持低密度受体上调作用的时间在24h以上。②普伐他汀可以降低极低密度脂蛋白(英文VLDL)的合成,有效降低了血清内总胆固醇的含量。
3.2药理特点 普伐他汀以有活性的开放酸形式存在[4-5],具有很强的亲水性,对肝脏存在很强的选择性,药物被吸收后一般作用于肝脏。普伐他汀对肝脏胆固醇合成的抑制效应比周围组织高出400~1200倍。而且普伐他汀很难透过血脑屏障,对患者白天工作及夜晚睡眠均不造成任何影响,对中枢系统没有不良反应。
本次试验结果分析,治疗前、后,三组患者的LDL-C、TC水平均显著减少,但是研究C组与其他两组相比,降低程度更加明显;TG的减少程度不明显(P>0.05)。治疗12w以后,3组患者的HDL-C水平增高明显,且未产生不良反应。本次研究在以往普伐他汀治疗冠状动脉硬化、高脂血症的试验的基础上,进一步了解了普伐他汀的药理作用及不同剂量时的临床应用效果,可以为今后的临床用药及试验研究提供一定的参考及帮助。而且疗效与应用剂量有一定的关系。
参考文献:
[1]毛利东.普伐他汀的药理作用及临床应用[J].中国实用医药,2010,5(15):180-181.
[2]吕焕菊,仇君,王成库.普伐他汀的药理作用及临床应用[J].黑龙江医药,2011,21(4):82-83.
[3]高仲阳,张弋.普伐他汀的药理作用及临床应用[J].中国医院药学杂志,2011,18(9):415-416.
[4]李海龙.普伐他汀的药理及临床应用[J].中国医药指南,2013,12(30):152-153.
[5]刘景文,田义梅.他汀类药物临床应用的研究进展[J].北方药学,2011,8(5):502-503.
[摘 要] 目的:总结青年乳腺癌的临床、病理、生物学特点及其预后。方法:收集安阳市肿瘤医院2004--2007年收治的35岁以下青年乳腺癌患者40例,对其临床资料进行分析。结果:青年乳腺癌分化程度较低,病理以浸润性导管癌为主(83.3),ER、PR阳性率低,预后差。结论:青年乳腺癌预后差,早期容易漏诊,加强宣传教育,提高早期诊断率,对改善预后有重要意。
[关键词] 乳腺癌;青年女性;预后
乳腺癌是妇女发病率很高的恶性肿瘤之一,也是我国常见的恶性肿瘤,其发病率和死亡率都有逐年增高的趋势,我国的青年(35岁以下)乳腺癌发病率近几年呈上升趋势。为进一步了解青年乳腺癌的特点,本文回顾性分析我院2004―2008年收治的40例青年乳腺癌临床资料,对其临床表现、病理特点、生物学行为及预后情况进行分析,报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组40例均为35岁以下青年女性乳腺癌患者,年龄22~35岁,中位年龄31.2岁。22~25岁4例,26~30岁17例,31~35岁19例。40例中已婚36例,未婚4例;5例伴妊娠,6例处于哺乳期。
1.2临床表现
35例以乳腺无痛性肿块就诊,2例以乳头血性溢液就诊,2例以乳房肿物伴乳头溢液就诊。其中1例以乳头糜烂就诊。皮肤出现桔皮样变3例,乳头内陷5例,皮肤溃烂1例。病史最长1.5年,最短4d,中位3个月。病灶位于右侧25例(59.5),左侧17例(40.5)。病变位于外侧象限者23(57.1)例,内侧象限14例(35.8)例,乳头中央区3例(7.196)。肿块直径≤2cm8例(19.1),2~5cm28例(66.7),>5cm6例(14.2)。
1.3临床分期
根据AJCC分期,Ⅰ期5例,Ⅱ期25例,Ⅲ期10例。
1.4病理类型
40例病例中浸润性导管癌33例(83.3),浸润性小叶癌2例(4.8),导管内癌2例(4.8),黏液癌2例(4.8),派杰氏病1例(2.3)。
1.5腋下淋巴结转移及受体情况
本组有淋巴结转移者30例(76.1),其中1~3个阳性21例;4~6个阳性5例;>7个4例。免疫组化:ER(+)、PR(+)10例,ER(+)、PR(一)6例,ER(一)、PR(+)8例,ER(一)、PR(一)18例。Her-2(+)11例、Her-2(++)6例、Her-2(卅)9例。C-erbB-2阳性3O例。
1.6治疗方法
40例中直接手术治疗30例,经新辅助化疗肿物缩小后手术l0例。其中行标准根治术3例,改良根治术30例,保乳根治术5例,导管内癌行乳房单纯切除术2例;38例术后行CAF或PA方案化疗6个周期。8例行术后放疗,18例口服他莫昔芬治疗。
1.7预后
本组随访38例,随访率90.5?,随访5年以上者20例,存活12例;随访3年以下者l8例,存活l0例,8例死于远处脏器转移,常见的转移部位是骨、肝脏、肺。
2 讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,乳腺癌的多发年龄为45~6O岁,而35岁以下青年乳腺癌较为少见。近年来青年乳腺癌发病率增高,提示乳腺癌有年轻化倾向,可能与青年正处于代谢旺盛期,疾病发展有良好的物质基础之乳腺癌的发病相对较快有关。由于青年乳腺癌缺乏典型症状,容易被忽视,危害较大,应引起高度重视。
2.1青年乳腺癌具有其自身的特点
1)年轻女性乳腺癌难于早期发现,青年乳腺癌患者多处于生育期,卵巢功能旺盛,雌、孕激素水平高,合并妊娠、哺乳时,其乳房丰满,腺体致密,临床和辅助检查不易早期发现病变,肿瘤易被掩盖而延误病情,患者就诊时往往肿物偏大,术后局部复发风险相对增高。2)组织分化差、恶性程度高,具有较强的侵袭性,腋窝淋巴结受累及脉管受侵犯的风险高。3)雌/孕激素受体阳性率低,病变进展快。4)容易携带乳腺癌易感基因BRCA1/2的突变。5)临床医师对青年乳腺癌缺乏警惕性,常误诊为乳腺纤维腺瘤或乳腺增生症等,延误了最佳治疗时机。
2.2青年乳腺癌的病理及生物学特点
1)青年乳腺癌以浸润性导管癌为主,本组患者中,浸润性导管癌比例占83.3?,与国内老年乳腺癌(74.3)相比略高。青年乳腺癌多为浸润性生长,癌细胞呈癌巢弥散于间质中,具有很强的侵袭力,易出现脉管浸润。
2)腋窝淋巴结转移率高,早期即具有侵袭性,各国学者普遍认可青年乳腺癌预后差与其具有不利的病理特征有关,尤以淋巴结状况和肿瘤大小是独立的预后指标。高标等报道,青年乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率为60?。本组资料显示,青年乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率为6.1?,略高于国内文献报道。
3)雌孕激素受体阴性表达率高。研究表明,雌激素在乳腺癌的发生上起重要作用。女性激素不仅对肿瘤生长有重大影响,而且其受体与乳腺癌的治疗和预后也有密切关系,有助于选择治疗方案和判定预后。
2.3青年乳腺癌的预后差
文献报道认为青年乳腺癌具有较强的侵袭性,预后不良。认为可能的原因有:1)青年乳腺癌患者的卵巢功能旺盛,血液中内源性雌激素含量高,可能是肿瘤恶性程度高、转移早、预后差的影响因素。2)青年乳腺癌多处于进展期,肿瘤恶性程度高。3)青年乳腺癌肿瘤细胞多处于s分裂期,肿瘤细胞侵袭性强、易转移、发展快、预后差。4)青年女性正值生育年龄,合并妊娠、哺乳促进乳腺癌恶化,且肿瘤不易被发现,故影响预后。5)青年女性腺体致密,且是纤维瘤、乳腺增生、乳腺炎的好发年龄,故误诊率高。6)青年女性接受临床检查,特别是钼靶x线检查机会少,故易漏诊,就诊晚。
2.4提高青年乳腺癌的早期诊断率
通过本组40例病例的临床分析,笔者认为,青年女性当无诱因出现乳房无痛性肿块或原来良性变突然发生变化,如肿块突然增大应高度警惕,及时病就医,争取早期确诊;医生要加强责任心,提高对该病的警惕性,对那些良性病患者或症状不典型的病变,要仔细检查,由于青年女性乳房腺体致密,钼靶检查敏感性差,容易漏诊,对可疑肿块,跟踪随访,力争早期活检确诊,做到早发现,早治疗;要加强宣传教育,纠正年轻人不易得癌的错误观念,对高发人群尤其有乳癌家族史者更应重视,开展健康教育,学会乳房自检方法,提高早期诊断率。
综上所述,青年乳腺癌有其特殊的临床生物学行为及其病理特点,但对乳腺癌不应过分强调年龄因素,更应重视提高早期诊断率及综合治疗重要性。加强医生责任感,提高对该病的认识,及时开展合理检查,早发现,早治疗,有望改善青年乳腺癌的预后。
参考文献:
[1]华晨,邓甬川,陈丽荣.青年乳腺癌特点及预后[J].浙江预防医学,2004,16(7):11-12.
[2]赵卫红,徐冰河,李青,等.7O岁以上老年性乳腺癌患者的特点和预后分析[J].中华肿瘤杂志,2006,28(4):385―388.
[3]高标,余建军,粱国粮,等.35岁以下乳腺癌临床特征[J].中国普通外科杂志,2001,10(5):458―460.
[4]张丽杰,崔淑珍,李丽,等.35岁以下乳腺癌223例临床分析哈尔滨医科大学学报,1996,30(1):76.
浏览量:3
下载量:0
时间:
分析医学院校非医学专业本科毕业论文质量的主体因素,提出提高论文质量的针对性措施。下面是小编为大家推荐的病例论文,供大家参考。
摘要:随着剖宫产率的提高,切口妊娠(cesarean scar pregnancy)的发生率也逐年上升。近年已达1/1800-1/2216 ,因该疾病多数未能在早期诊断,故常被误诊,导致大出血,子宫破裂,并且切除子宫使女性失去生育能力。国内外对该疾病的治疗方法多种多样,无统一论断,故相关临床治疗疗效的对比也成为目前研究的热门。
关键词:剖宫产术后;切口妊娠;治疗疗效
切口妊娠:(Caesarean scar pregnancy CSP) 是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后的子宫瘢痕处,是剖宫产术后远期严重的并发症。胚胎着床在前次子宫切口处,随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连,植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂,导致子宫切除。早期诊断可借助B超、MRI,有报道,阴道超声诊断CSP的准确率达84.6%。故有剖宫产史的女性一旦妊娠,孕早期需行B超检查,如确诊为CSP,即应谨慎处理。
1.CSP的诊断标准
① 患者有剖宫产史,此次有停经或阴道出血病史; ② 血β-hCG 升高; ③ 彩超或阴道B 超提示妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位; 子宫与膀胱之间正常的子宫肌层组织薄或缺如[1]。病理诊断标准:术后切除组织送病理检查,见到绒毛组织即确诊为CSP。超声诊断标准:宫腔内,宫颈管内无孕囊,妊娠囊位于子宫前壁峡部,妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄[2]。
2.病理机制
尚不明确,目前认可的机制:剖宫产或者其他子宫的手术(如刮宫术、手剥胎盘术、宫腔镜检查治疗术、子宫成形术和子宫肌瘤剥除术等),造成子宫瘢痕或者内膜损伤;恢复过程中,若有内膜缺损或者微小裂隙,此时恰有受精卵着床在该处,绒毛就会透过内膜向肌层内植入,当妊娠囊被子宫肌层及纤维组织包裹后,就形成了CSP。而对于疤痕子宫切口的愈合可以通过B超协诊:子宫切口处疤痕与子宫肌层均匀一致,厚度大于3mm,考虑为愈合良好,子宫切口处肌层厚薄不均考虑为愈合不良[3]。
3.目前治疗方法及疗效影响
3.1 子宫双侧动脉栓塞术(uterine artery embolization UAE)联合清宫术:UAE联合清宫术作为CSP的首选治疗方法,也是目前在紧急大出血情况下快速有效的止血方法之一。但UAE仍是一种有创的操作,可有手术失败、手术并发症及不良反应等风险。有研究指出,对于子宫动脉栓塞的效果与胚胎着床处相关,如着床处血供丰富,则更易形成侧支循环,失败率高。另有报道称患者UAE术后可出现短暂性或永久性闭经,多见于年龄偏大患者,考虑可能与栓子栓塞卵巢血管栓塞,或栓子进入卵巢,使卵巢血供减少,但概率极低。Ryu等使用超声评估uAE后的卵巢血供情况,由于侧支循环的存在,大部分卵巢缺血情况都会恢复而不会有卵巢功能丧失情况。因此对UAE治疗对卵巢储备能力、功能的影响和生殖预后的长期影响,仍有争议,尚待更多的样本研究。
3.2药物治疗:目的在于杀死胚胎以阻止病情加剧,适应于妊娠<8周,HCG<5000U/l,无子 宫破裂征象,孕囊与膀胱间的肌层<2mm或手术前后治疗,目前普遍采用的治疗CSP药物是甲氨蝶呤,可有肌肉注射,全身用药,经阴道超声指导下局部注射及联合治疗等。国内外学者均认为将MTX直接注入病灶内,疗效满意,副反应小。有研究报道MTX局部注射对卵巢功能不影响[4],但其存在治疗时间长,化疗药物的副反应等缺点,并且在治疗时可出血治疗失败,子宫破裂等风险,故行保守治疗时需作好大出血抢救,急诊手术的准备。国内尚有报道用氯化钾,高渗糖,5-Fu,天花粉等药物治疗CSP,但报道尚少,疗效无法明确。
3.3刮宫术:自1978年 Larsen 等首次成功采用局部病灶清除术治疗 CSP后,刮宫术仍是CSP主要治疗方法之一。目前国内建议刮宫前需行药物治疗或子宫动脉栓塞术( UAE)治疗等预处理,待出血减少、血β-HCG下降,彩色超声血流不丰富方可实施。如若盲目清宫,手术失败率达70%,子宫切除率14.2%[6]。
3.4开腹或腹腔镜下子宫病灶切除或修复术:自1999年Lee等最先成功1例腹腔镜下瘢痕妊娠切除术,此后腹腔镜治疗CSP的报道陆续出现。因手术能成功清除妊娠组织,保留了患者的生育功能,避免了再次切口妊娠,故值得研究,特别适合CSP2型。目前国内外学者多采用双侧子宫动脉结扎或子宫体局部注射垂体后叶素后行瘢痕病灶切除术以减少术中出血[7]。同时因腹腔镜创伤小,现已逐渐替代开腹手术。
3.5 经阴道局部清除术:作为一种全新的微创CSP治疗,如在腹部B超引导或腹腔镜辅助下也许更好,如血HCG值≥5000U/L,可用药物或子宫动脉栓塞后再手术,术前需排除子宫粘连及病灶侵及膀胱。要求术者必须具备娴熟的阴式手术及医院具有完善的相关设备。
3.6宫腔镜病灶电切术:在腹部B超或腹腔镜监护下,联合UAE行宫腔镜CSP病灶电切除术安全、有效,尤其对血HCG值水平高的患者。
3.7 经腹子宫切除术:适于子宫破裂、大出血休克、病灶大、血HCG值水平达数十万单位,子宫修补困难,无生育要求者,需行子宫切除挽救生命。
3.8高强度聚焦超声波(HIFU)保守治疗:该方法可局部灭活妊娠组织,有小样本研究示其安全有效,熊正爱等报道,在动物实验中,HIFU对子宫周围脏器,如膀胱、直肠、输卵管、卵巢无损伤。具体远期影响有待进一步研究。
4.治愈标准
血β-hCG降至正常,月经正常复潮,CDFI标准[7]:子宫前壁下段病灶基本消失,子宫前壁下段厚度≥5mm,其各层次回声连续均匀,血流信号稀少呈点状或完全消失,RI≥6mm。
5.结语
目前治疗切口妊娠国内外临床上尚无统一的规范治疗,其治疗目的是杀死胚胎,排除妊娠产物,尽最大努力保留患者生育功能。现大多数的研究均从各种治疗方法后血HCG下降的快慢,平均住院日期,能否成功保留生育功能等方面去评估何种治疗方案更加有效而安全。对于患者经不同的治疗方法后其卵巢功能的恢复,子宫内膜缺损的恢复,未来是否能正常妊娠、是否再次切口妊娠等预后及影响评估报道甚少,而患者月经的恢复情况可间接反映治疗过程中卵巢功能是否受影响,反映治疗疗效,子宫内膜情况与患者是否再次正常妊娠存在相关性,故对患者治疗后的随访情况,可为CSP的治疗疗效提供科学选择依据,并为CSP患者治疗方案的选择提供参考标准。
参考文献:
[1] 崔雪蓉.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进展[J].Chin J Diffic and Compl Cas,July 2012.Vol.11 No.7.
[2] Godin P A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertility and sterility, 1997, 67(2): 398-400.
[3]陈 廉,张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):594-596].
[4] ZHOU Zhenwei,CHEN Jian,HE Zhilong,et al.腹腔镜下异位妊娠保守性手术局部注射氨甲蝶呤对卵巢功能的影响.[J]现代医学 2013,7
[5]李燕娜,魏炜,张军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用[J]。实用妇产科杂志,2012,28:285-287.
[6]张英,陈义松,王佳佳,等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志,2010,45:664-668.
[7]]刘蓉,姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国妇幼保健,2009,24(25):3603-3605.
摘 要:糖尿病做为一种内分泌疾病,随着人们生活水平的提高其发病率也随着增高,而这种病的发病率在我国增长的速度是尤为明显的,成为了影响我国人民健康的十大疾病之一。引起糖尿病的病理较为复杂,同时其并发症也非常多,患者长期受到病痛和心理上的折磨,而内分泌护理当中采取糖尿病健康教育目前来看治疗效果是最为明显的。本文的研究共分为三个部分,第一部分分析了和糖尿病有关的基础知识,第二部分指出了糖尿病患者进行健康教育所具有的意义,第三部分分析了糖尿病健康教育在内分泌护理中的具体应用。
关键词:糖尿病健康教育、分泌、疾病、临床
糖尿病是慢性病中的一种,一旦患上终身无法摆脱不了,在两种常见的糖尿病当中2型糖尿病占到了9成。在加上现代人们的生活水平不断提高,这种类型的糖尿病发病率更是增加,预计到2025年,我国的糖尿病患者数量将高达三亿多。我国目前的糖尿病患者数量仅少于印度,可见在众多的疾病当中糖尿病的防治工作的任务还是比较重的。现在我国各医院进行糖尿病的防治工作主要遵循的是饮食控制、运动和药物治疗、定期检查、患者自我管理教育。而其中的糖尿病教育是最为有效的治疗方式,其健康教育的形式也不断进步,现已经从传统的以知识讲授为主走向了互动协作的模式。
和糖尿病有关的基础知识
糖尿病是以高血糖做为基本特征的内分泌代谢类的疾病,糖尿病患者长期存在血糖高的现象就会导致其它的器官出现慢性损害的现象。糖尿病极易引发并发症,低血糖、心血管疾病、神经病变等,危险的甚至会对患者造成生命危害。引起糖尿病的原因主要有两个方面,一是遗传因素,二是环境因素。临床上糖尿病患者主要表现出食量大、多尿、喝水度,但是却较为消瘦,被称为“三多一少”。常见的糖尿病主要为两类,一类被成为1性糖尿病,这种类型的糖尿病对胰岛素具有很高的依赖性,主要是因为患者体内的胰岛素不足所造成的,另外一种糖尿病的类型被成为2型糖尿病,这种类型糖尿病患者胰岛素分泌是正常的,但是胰岛素的功能却无法正常发挥,医学上将这两种类型的糖尿病称为原发性糖尿病,根本原因是因为肥胖、免疫系统缺陷、遗传等因素引起的。
2、对糖尿病患者进行健康教育所具有的意义
2.1利于患者进行科学治疗,重视合理膳食
一旦患有糖尿病,这种病将会跟随患者一生,而在这漫长的治疗过程当中,不仅仅需要患者的定期服药、定期测血糖,还需要患者科学的进行治疗,改变原有的不良生活,合理调整膳食,要采取适当的锻炼方式,配合药物治疗,增强治疗效果。
2.2能够有效的预防并发症的发生
糖尿病的并发症是比较多的,在治疗早起患者要是能够合理用药控制,并发症就有可能也被药物控制,但是当并发症出现后在进行药物治疗取得的效果却是非常不理想的,所以糖尿病并发症重在早期防治,而不是后期治疗。
2.3给患者以心理上的治疗
这种终身无法治愈的疾病对于患者来说不仅是给患者的身体上带来了病痛,同时也给患者心理上莫大的折磨,患者不仅担心治疗效果不理想,同时经济上还存在一定的压力,这些患者患者过度紧张,导致长期睡眠不足,产生这些情况的主要原因是因为大多数的糖尿病患者对糖尿病的基础知识了解非常少。所以健康教育是患者了解不良生活方式对糖尿病的治疗的影响,能够让患者在心理上进行自我约束,配合治疗。
3、糖尿病健康教育在内分泌护理中的具体应用
做为一种终身疾病,糖尿病患者的治愈率是比较小的,出现并发症死亡的患者数量也是比较少的,而绝大多数的患者都需要终身进行服食药物治疗。患者应该认识到这种慢性疾病的治疗切不可求快,科学服药,采取中和治疗的方法保证患者的生活习惯,若治疗不合理则十分容易诱发并发症的出现,患者的生活质量将会明显的下降,家属的生活也会收到影响,患者寿命也不缩短。
自我管理在糖尿病患者的治疗当中是非常中重要的,糖尿病健康教育就是以理论为基础对患者开展有关知识的讲解及引导其改变不良生活习惯。目前糖尿病健康教育的模式主要有8种,分别是计划性的、护理程序式、焦点解决、PBL教学模式、PDCL循环结合、健康信念、跨理论、授权教育健康教育模式。而选择那种健康教育模式需要根据施教者和患者的情况,可以选择单一的健康教育模式,也可以将几种模式结合在一起,选择的前提是有利于患者进行糖尿病的治疗。
做为内分泌疾病患者,接受的糖尿病健康教育的第一步就是要树立起治疗的信心,让患者对治疗抱有积极的心态,有信心还疾病打一场持久战,对糖尿病可以控制有着充分的信心,但同时也应该让患者知道要想有效的控制必须要长期坚持。在糖尿病健康教育过程当中我们还必须要让患者知道这种病是没有特效药物的,让患者要理性治疗,不能相信所谓的夸大效果的广告而造成经济压力,避免其出现更多的痛苦,避免其因为相信虚假广告而耽误治疗。糖尿病健康教育不仅仅要让患者对该病的基础知识了解,同时还要让患者如何去选择饮食,对出现并发症的患者而没有出现并发症的患者要制定出不同的运动方式,要让患者能够在日常生活当中会对自己的血糖情况进行监测和记录,同时还要提醒患者要定期到医院进行检查,针对治疗的情况和医生共同研究效益不如何治疗、如何用药。
结论:
综上所述,糖尿病大部分患者是因为生活习惯和饮食习惯不良而出现病患的,所以糖尿病健康教育不仅要注重对糖尿病基础知识的讲授,同时还需要针对不同的患者制定不同的治疗方案,需要让患者树立起治疗的信心,实现患者的自我管理。本文所研究的内容都是针对糖尿病患者的,但是我们还应该认识到针对健康人群开展糖尿病健康教育也非常重要,是有效预防糖尿病出现的重要举措。大部分的糖尿病患者在发病前都是没有任何征兆的,但是一旦发病就会一生无法治愈,所以糖尿病健康教育要扩大范围,不能仅针对糖尿病患者开展,还应该面向健康人士。
参考文献:
[1]林萍.社区糖尿病患者的护理干预及健康教育体会[J].中国医药导报,3010,3(1):477-473.
[2]张法越.王维清.糖尿病患者健康教育的实施效果评价[J].吉林医学,3011,14(031:153-153.
[3]陈文专.陈巧惠.郭泽雯等,PDCA循环引导的全程糖尿病健康教育[J] .中华护理杂志2010, 45 (4 ): 362 -364.
[4]周爱民.戴霞.陈则英等,护理程序在老年糖尿病患者健康教 育中的应用[J],齐齐哈尔医学院学2008, 29 (22 ): 2812一2813.
浏览量:2
下载量:0
时间:
中医针灸作为中国传统医学的重要组成部分,是中华民族长久以来的医学经验与理论知识的积累,是中华民族传统医学瑰宝。下面是读文网小编为大家整理的中医针灸毕业论文,供大家参考。
缺血性中风是神经系统中较为常见病的一种,是一种发病率较高且给中老年患者身体健康造成严重影响的病症。近两年来,缺血性中风的发病率日渐上升,且发病年龄越来越年轻化,尽管该病的治疗诊断水平在不断提升,死亡率也得到了有效控制,但是其致残率却仍然在80%以上。偏瘫是缺血性中风较为常见的运动障碍,不仅给患者的身心带来长时间的痛苦,同时还会给家庭造成极大的负担,甚至可能导致诸多社会问题[1]。为此,在该病的治疗上已经成为了社会广泛关注的问题。而针灸以其独特的治疗方法成为了治疗缺血性中风最为有效的方法,众多临床报告也纷纷表明针灸在该病的治疗上具有非常高的可靠性和有效性。笔者在治疗缺血性中风偏瘫上采用针灸治疗,取得了非常好的疗效,现将有关情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从我院2009年1月-2012年1月收治缺血性中风患者中选取56例,将其随机分为治疗组和对照组,每组各28例。所有患者均根据《各类脑血管病诊断》中对缺血性中风偏瘫的标准确诊。其中治疗组患者中,女性12例,男性16例,年龄为55-70岁,平均年龄为62.4岁,病程时间为6个月-10年;对照组患者中,女性13例,男性15例,年龄为56-72岁,平均年龄为62.5岁,病程时间为1-10年。排除标准:精神疾病,心力衰竭,有严重肝肾功能不全,恶性肿瘤,针灸穴位附近有皮肤感染。两组患者各方面均无明显差异,P>0.05,具有可比性。
1.2治疗方法
治疗组取曲池、合谷、外关、足三里、伏兔、百会、解溪、委中、环跳、肾腧、大椎、心腧、膈腧等穴位,均通过双侧取穴,每次取三对穴位,第一天先取四肢穴位,第二天则取背腧穴位,按照这种方法逐渐推移。在进行针灸时,首先对穴位周围进行消毒处理,再运用无菌一次性毫针,将其刺入后需以逆转提插的方法完成,得气后用平补平泻法,后再将G6805型电针仪与其连接,给予患者连续波,治疗时间为30分钟,随后将针拔出,再用艾条悬灸15分钟,每天一次,10天为一个疗程,每个疗程间隔3天时间。对照组则按照中医辨证治疗法为患者提供镇肝熄风汤或补阳还五汤加减,每日口服一次,同样10天为一个疗程,每个疗程间隔3天时间。
2结果
2.1疗效标准
根据《中风病症诊断疗效标准》可以分为显效,好转,无效。分别为:显效:患者在接受治疗后,其临床症状和体征均消失,且能够具备基本的独立生活能力;好转:通过治疗患者的临床症状和体征有了明显缓解,在扶杖情况下能够独立行走,生活基本自理;无效:各种临床症状和体征均没有任何改变。
2.2治疗效果
治疗组采用针灸治疗,28例患者中7例显效,17例好转,4例无效,治疗总有效率为85.71%,见效时间为7-30天;而采用中药治疗的对照组中,3例显效,14例好转,11例无效,治疗总有效率为60.71%,见效时间为15-56天。两组患者存在明显差异,P<0.05,具有统计学意义。
3讨论
缺血性中风偏瘫在中医中也属于偏枯和中风等疾病的范畴,中医学认为缺血性中风偏瘫主要是因为邪滞于内、气血虚亏、风痰阻滞经络、经络闭阻和气血不通所引起。《诸病源候论》中对缺血性中风偏瘫明确指出:偏枯者,因气血偏虚,风湿客于半身,在分腠之间,使气血凝涩,不能润养,久不蹉,邪气独留,则成偏枯[2]。而在该病的治疗上针灸是其中一种治疗方法,其治疗效果较为理想,且操作简单,不会引起较大不良反应,同时其收费也相对较低等诸多优点。中医学中指出无气则不能动,气亏则半身不遂,气属阳,而阳明为多气多血之经,因此该病的治疗中,以阳明经穴位为主,有治痿独取阳明之意。通过针刺来刺激患肢的经络气血,随即取相应的背腧穴位,背腧穴主要有足太阳膀胱和督脉穴位,这两条经脉紧密联系脑和脊髓,可将阳气和精髓输送至脑,可谓是阳气和精髓的关键通路,以针刺刺激这两条经脉的穴位可达到健脑补髓、振奋阳气的目的,进而有效刺激脑功能恢复。百会则为足太阳和督脉交会之处,在振奋阳气上有着至关重要的作用,同时其与脑有紧密联系,督脉贯穿人体全身,在通调阳气,醒脑开窍上有着极佳效果。凤池为阳维脉和足少阳胆经交会之处,《类经图翼》称其可治中风不语,汤水不能入口。通过针刺可达到化痰散结、平肝熄风的效果。内关则属于心包经之络穴,可起到调节元神的作用。三阴交在调节气血、补肝肾、生脑髓上有着较好效果。另三阴交和足三里可对局部神经造成刺激,进而帮助调节肌肉,使下肢内外侧肌群更加接近平衡。极泉则在通六经、醒神开窍上有着较好效果。环跳可谓是偏瘫治疗的关键穴位,可以对髋关节和骨盆的气血进行调节,委中则属于下肢经脉气血疏通的关键,阳陵泉则有效舒缓肌肉痉挛,丘墟在通经活络上也有着较好效果。总而言之,以针刺激穴位,可以起到调和阴阳、运行气血、疏通经络,帮助偏瘫患者快速恢复。
根据现代医学知识可证,针刺能激发SOD的活性,改善脑细胞凋亡和坏死的现象。而电针则能够有效控制脑血管痉挛现象,改善脑血管低灌注情况,帮助脑细胞快速修复。而在本组资料中首先通过针刺促使脑部血液循环加快。再结合艾灸,将艾叶的药性传至致病处,使患者的脑血管和微循环逐渐恢复弹性。而通过以上方法,治疗组的治疗的总有效率达到了85.71%,见效时间为7-30天,由此可知,针灸是治疗缺血性中风偏瘫一种见效快、疗效好、安全性高且收费低的方法,值得临床推广。
本文试从循证的角度,通过分析现有国内外针灸专业教育教学改革研究的文献,提炼现有针灸人才培养研究关注的学生能力的范畴和内涵,构建针灸专业本科生应该具备的专业核心能力体系,为针灸专业教育及人才培养模式的改革提供参考依据。
方法
1.纳入标准。研究对象:针灸专业教育、针灸主干课程教学、针灸人才培养模式改革的相关研究。干预措施:针灸专业教育教学中的各种教育措施,包括授课、培训、实验、实习以及其他创新培养环节等。研究类型:中英文文献报道的教学试验研究、教育评述、专家意见稿、经验总结等。
2.排除标准。非针灸专业本专科学生。
3.检索策略。计算机检索Pubmed、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库,万方数字化期刊数据库,同时使用Google查找相关文献。中文检索词包括:针灸学、针灸、教育、教学、人才、学生、能力。英文检索词包括:acupuncture,acupunctureandmoxibustion,teaching,education,ability,competence,evaluation,student,elite等。根据不同数据库的特点,采用主题词或关键词进行检索。检索时间截止2012年7月。
4.文献筛选。纳入关注或评价针灸人才专业能力的研究文献。通过阅读文章题目和摘要排除不相关文献,通过阅读文章全文判断是否纳入。由两名研究人员分别独立筛选并确定纳入文献,如有分歧,则协商达成一致或由第三名研究人员决定。5.资料提取由两名评价者制定资料提取表,记录纳入文献的基本特征资料:作者、期刊名称、发表语种、研究类型、研究对象(样本量)、教育措施、测量工具和结果指标。两名研究人员分别独立进行资料提取,并交叉核对,如有分歧,共同协商决定。
结果
1.检索结果
共检索出285篇文献,最终纳入138篇(详见图1)。从文献来源看,137篇来自国内的研究,1篇来自美国哈佛医学院。从报道语种看,中文文献137篇,英文文献1篇。从文献内容看,教学对照试验有3篇,其余135篇均为教育评论、课程教学经验总结及或专业教育和人才培养模式的思路论述。
2.针灸专业学生能力培养的关注度分析
纳入文献中,各大中医院校所关注的针灸专业学生应培养具备的能力较多样,涉及到认知、技能、素质等方面。通过对138篇纳入文献的阅读和分析,可以初步从频次的角度归纳各研究文献对针灸专业学生各种能力的关注程度,归纳为专业技能、思维能力、素质能力,涉及18种能力要素(详见表1)。从文献中各大院校针灸教育学者对学生各项能力的关注度可以看出,现有的针灸专业人才培养强调学生的针灸临床、科研专业思维和实践能力。其中,针灸动手操作能力、临床实践能力、创新性思维能力和知识学习与获取能力在研究报道中提及频次最高,说明现有的针灸教育对这四种能力的培养要求最高(详见图2)。值得一提的是,纳入文献中唯一的英文文献[3],关注的重点是学习针灸和东方医学的学生对科学研究的态度和兴趣,强调科研思维的训练和临床科研试验的参与,正说明美国针灸教育中对于学生科研创新能力的高度重视,与国内过去传统的观念中“针灸是技能性的,经验性的”应只突出临床实践能力有一定的差异。著名针灸学学者石学敏院士在剖析未来针灸学科的发展战略时,曾提出“应当用自然科学的多学科研究方法,包括运用现代医学手段,对中医针灸学进行全方位的研究”[4]。因此,对学生的科研创新能力的培养,也应该是我国针灸教育需要补充和强化的部分。
3.针灸专业本科生专业核心能力体系的构建
教育部高教司制定的《普通高等学校本科专业介绍》中将五年制针灸推拿专业人才培养的目标定位为“培养具备中医药理论基础、针灸推拿专业知识和实践技能,能在各级中医院、中医科研机构及综合性医院针灸等部门从事针灸、推拿医疗及科学研究工作的医学高级专门人才”。对毕业生的业务知识和能力要求规定为“掌握中医学基础理论、临床医学知识以及必要的现代医学基本知识;掌握针灸、推拿的基本理论和操作技能;具有运用针灸、推拿处理临床各科疾病的初步能力;熟悉国家卫生工作的方针、政策和法规;了解中医学,尤其是针灸、推拿学的理论前沿和应用前景;掌握文献检索、资料查询的基本方法,具有初步的科学研究和实际工作能力”。目前,随着针灸学科的发展和社会需求的进步,针灸相关专业培养目标呈多元化趋势。从知识结构来说,有中医学通才型与针灸推拿专门型;从能力结构来说,临床应用型与多学科交叉复合型[5]。各大院校相继开设了针灸推拿、针灸康复、针灸骨伤、针灸英语等方向的专业[6],培养以针灸学为主体的多元化专业。
结合本次文献循证的结果,我们认为针灸专业的本科生应该具备的专业核心能力是与针灸临床诊疗、针灸学科教学与科研密切相关的思维和技能,具有专业敏感性和特有性。从学习、实践和创新的角度,可将其内核归纳为三大类能力,即知识获取能力,实践操作能力和科研创新能力。
第一,知识获取能力,指针灸专业的本科生能够在专业教师的指导下,通过听课、实训、见习、实习、网络课堂、自学等各种教学形式,对已成体系中医基础理论、辨证论治、中药方剂、内妇儿外常见疾病的诊疗、四部经典的学术思想等中医学核心知识,以及经络、腧穴、刺灸法、配穴处方、常见疾病的诊疗思路、针灸医家的学术思想等专业核心知识的有学习、掌握、吸收和继承的能力。
第二,实践操作能力,指针灸专业本科学生毕业时能具有良好的临床思维,能够在临床上采用适当的诊断和治疗策略,熟练地进行临床应变的能力。他们应具备能够正确完成针灸科操作技能如体格检查、穴位定位与消毒、刺法、灸法、罐法的基本操作手法、针刺得气、针刺异常情况的预防和处理、现代针灸治疗器具的使用、病历书写等临床实践的能力。
第三,科研创新能力,指针灸专业本科毕业生应当具备一定的批判性、创新性思维能力,能够发现故有的知识的局限性,提出合理的质疑,并能够通过现代科技手段解决问题的能力。他们需具备科学研究的创造性思维能力和必要的科学实验动手能力,即具备文献检索、阅读能力和初步进行经穴位的结构特点、刺灸法作用机制、针灸对人体的调节机理、循经感传的基本特点和激发方法等方向的专业科研,提出新的假说并验证,以及归纳成为学术成果的能力。此外,诸如社会适应能力、沟通协作能力、表达能力等也属于合格的本科毕业生应具备的能力,可视为是针灸专业核心能力的外延。这些能力的具备,能够帮助针灸专业本科生毕业后顺利地融入临床或科研工作,对其发挥其专业特长起到推动作用。
小结
基于以上的分析,我们认为知识的获取能力、实践操作能力和科研创新能力,是针灸相关专业的本科生必须培养的核心能力要素。针灸专业教育和人才培养的过程中,应该高度重视学生这些能力的提高,并且运用有效的能力评估手段来检验教育影响,真正实现培养适应社会需求的、具备专业素养和能力的针灸人才这一目标。
浏览量:2
下载量:0
时间:
随着针灸在全世界的广泛应用,神经科学的研究结果对部分针灸疗效机制科学意义上的肯定,逐渐形成了西方针灸的概念。下面是读文网小编为大家整理的中医针灸毕业论文,供大家参考。
带状疱疹(Herpes Zoster,简称HZ)是由水痘-带状疱疹病毒侵犯神经节及皮肤,沿周围神经分布的群集疱疹及神经痛为特征的一种病毒性皮肤病,其特点是侵害单侧一个或多个皮区,多表现为躯干的环状或条形损害。笔者采用中心随机对照研究方法,运用不同针灸方法治疗急性期带状疱疹患者,观察不同针灸方法的止痛效应,并分析患者满意度与止痛效应的关系,结果报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
病例来源于广州中医药大学第一附属医院、广州市中医医院、广东省第二中医院,为2007年4月—2009年10月针灸科、皮肤科住院或门诊患者。将101例带状疱疹急性期患者,采用中心随机的方法,分配至A组(电针组)30例、B组(铺棉灸组)23例、C组(火针组)25例、D组(叩刺拔罐组)23例。剔除5例误纳病例及2例脱落病例,结果最后符合方案A组27例、B组23例、C组24例、D组20例,共94例。其中男54例(57.4%),女40例(42.6%);年龄最小20岁,最大70岁,平均(43.61±1.59)岁。4组患者的性别、年龄、身高、体重、生命体征情况,经统计计算,差异无统计学意义(P>0.05);而且两组患者不适至初诊时间、疱疹情况,经统计计算,差异无统计学意义(P>0.05)。组间具有可比性。
1.2试验标准
(1)诊断标准:中医诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中蛇串疮诊断标准。西医诊断标准:参照《Cecil Textbook of Medicine》[2]中带状疱疹的诊断标准。(2)纳入标准①年龄18~70岁;②出现疱疹1~7天内,未经过抗病毒和止痛治疗者;③签署知情同意书,同意接受本课题组各种治疗方法、服从课题组安排者。(3)排除标准①属于带状疱疹的特殊类型,包括眼、耳带状疱疹、内脏带状疱疹、脑膜带状疱疹、泛发性带状疱疹、无疹型带状疱疹;②妊娠或哺乳期妇女;③过敏体质及对多种药物过敏者;④瘢痕体质者;⑤合并严重的心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病或全身衰竭者,糖尿病、恶性肿瘤、精神病患者,结缔组织病、血友病患者,有出血倾向的患者;⑥病情危重,难以对治疗的有效性和安全性做出确切评价者;⑦1个月内应用过皮质类固醇激素或免疫抑制剂者。
1.3治疗方法
4组患者疱疹局部均保持皮肤清洁,注意保护皮损。治疗时取卧位,皮肤常规消毒后进行。(1)A组(电针组)取穴:阿是穴(病变皮损处)、夹脊穴(患侧)、支沟穴、后溪穴。操作方法:所有穴位定位均按照《国家标准经穴部位》[3]取穴。阿是穴用平刺法局部围针刺,夹脊穴向脊柱方向斜刺,支沟穴、后溪穴直刺,均进针约0.8~1.0寸,针刺得气后,接韩氏穴位刺激仪,采用疏密波,频率为2/100Hz,2~5mA,强度以患者耐受为度,通电30min后出针。每天1次,10次为1个疗程,共计1个疗程。(2)B组(电针+铺棉灸组)铺棉灸操作方法:将脱脂干棉花撕成薄如蝉翼,约3cm×3cm大小棉片,根据皮损的面积决定施灸棉片的数量。铺在阿是穴上,用火柴点燃烧尽棉花,每次施灸3遍。其余治疗及疗程同A组。(3)C组(电针+火针组)火针操作方法:术者左手持点燃的酒精灯,右手持中粗火针在外焰加热针体,直至将针尖烧至红白后,迅速准确地刺入疱疹中央约0.2~0.3cm,根据疱疹数量的多少,先刺早发的疱疹,每次选择3~5个,每个疱疹针刺2次,术毕挤出疱液,按压约30秒钟,涂上一层万花油。其余治疗及疗程同A组。(4)D组(电针+叩刺拔罐组)叩刺拔罐方法:术者以一次性梅花针叩刺阿是穴,以局部微渗血为度,然后选择大小合适的玻璃罐,迅速拔按在叩刺部位及病损两端。留罐5~10min,出血3~5mL,取罐后用活力碘消毒患处,视疱疹面积大小,决定火罐的型号和数量。其余治疗及疗程同A组。
1.4观察指标
(1)疼痛评价指标①疼痛强度(VAS评定法,单位:mm):记录观察点前24h内最痛点。以100mm标识,0表示不痛,100mm表示患者能够想象的最大疼痛强度。②疼痛缓解程度(%):记录观察点前24h内疼痛强度与基线相比的缓解情况。记录范围0~100%,0表示完全没有缓解,100%表示完全缓解。③疼痛开始缓解时间(d):从患者开始感觉有疼痛到疼痛缓解程度恒定在30%以上所需的时间。④疼痛持续时间(d):从患者开始感觉有疼痛到疼痛完全消失所需的时间。于观察第1~10天每次治疗前、第11天记录。③④项如在疗程内无法记录(疼痛未缓解或者消失),则在第22、30、60、90天随访时记录。(2)患者满意度:用标尺法,0~100代表患者对其所接受的治疗措施的耐受性,100分表示很满意,0分为很不满意,让患者读出最能代表其耐受程度的位置,并记录读数(分)。于第11天记录。
1.5统计方法
数值以(珋x±s)表示,所有数据进行比较前,经过K-S正态分布检验。正态分布资料采用单因素方差分析,非正态分布资料采用非参数检验。非正态分布资料,多组间比较采用Kruskal-Wallis检验,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,相关分析采用Spearman相关系数。用spss18.0进行统计分析。
2结果
2.1患者满意度与VAS疼痛评分的关系
见表1和图1。各组带状疱疹患者经治疗后VAS评分均明显减少,且治疗后各组VAS评分存在差异(P<0.05),A组治疗后VAS评分为(0.63±1.62)分,B组(8.04±10.95)分。4组治疗前后差值的比较,差异无显著性意义(P>0.05),说明经1疗程的针灸治疗后,针灸各组的总体止痛效应相当。经治疗后,各组带状疱疹患者的满意度有一定的不同(P<0.05),A组(电针组)、C组(电针+火针组)患者的满意度高于B组(电针+铺棉灸组)、D组(电针+叩刺拔罐组)(P<0.05);电针组与电针+火针组患者的满意度相当(P>0.05);电针+铺棉灸组、电针+叩刺拔罐组患者满意度相当(P>0.05)。从患者角度分析,较电针+铺棉灸、电针+叩刺拔罐,患者更加认同电针治疗或电针结合火针治疗。病人满意度是指病人凭着自己对健康的理解,权衡自己的经济条件,结合自己对医疗保健的要求,对所接受的医疗服务的综合评价。[4]涉及整个疾病就诊过程中的每个环节,对患者满意度与治疗后VAS评分、治疗前后VAS评分差值进行相关分析,结果如图1,患者满意度与治疗后VAS评分、治疗前后VAS评分差值之间均无显著的相关性(均P>0.05)。
2.2患者满意度与患者疼痛缓解、疼痛持续时间、疼痛缓解程度的关系
见表2和图2。4组带状疱疹患者的疼痛缓解时间、疼痛持续时间差别无显著性意义(P>0.05),但疼痛缓解程度的差别有显著性意义(P<0.01),其中以A组(电针组)较B组(电针+铺棉灸组)疼痛缓解程度更明显(P<0.01)。四组患者的满意度与疼痛持续时间、疼痛缓解时间、疼痛缓解程度均没有显著的相关性(P>05)。
3讨论
带状疱疹属中医“蛇串疮”范畴,其发生多因机体正气不足,湿热毒邪循肝胆经络熏蒸肌肤;在病变后期,余毒未清,瘀血阻滞肌肤而发生神经痛。神经痛为带状疱疹特征之一,可在发疹前或伴随皮疹出现,神经痛是带状疱疹困扰患者的主要原因。止痛是针灸的一大功能,针灸有减轻带状疱疹疼痛、缩短疼痛持续时间等作用[5-6]。本方案取阿是穴、夹脊穴、支沟穴、后溪穴治疗,本取穴方案从蛇串疮病机出发,具有清热解毒、活血化瘀、祛湿止痛的作用。采用电针法、电针+铺棉灸法、电针+火针法、电针+叩刺拔罐法治疗带状疱疹患者,虽治疗后各组的VAS评分、疼痛缓解程度差别有统计学意义,但VAS评分治疗前后差值、疼痛持续时间、疼痛缓解时间差别无统计学意义,患者满意度与治疗后的疼痛强度、治疗前后VAS评分差值、疼痛持续时间、疼痛缓解时间、疼痛缓解程度均没有显著的相关性。不同针灸方法治疗急性期带状疱疹各止前效应指标,除了疼痛缓解程度A组优于B组外,余VAS评分治疗前后差值、疼痛持续时间、疼痛缓解时间、疼痛缓解程度组间差别均无显著性意义,考虑与带状疱疹的自然病程一般为2-3周[7]有关,估计到治疗后的观察点,大部分患者自然病程已向痊愈转归,因此无法体现各疗法止痛效应的差别。电针法为阿是穴围针刺加夹脊穴、支沟穴、后溪穴电针治疗,其余三种疗法分别为在此基础上加上铺棉灸法、火针法、叩刺拔罐法,治疗后VAS评分A组(电针组)明显低于B组(电针+铺棉灸组),而疼痛缓解程度A组优于B组,结果说明针灸本身也给患者带来一定的疼痛,将电针和铺棉灸重叠治疗急性期带状疱疹,不仅不能减轻患者的疼痛,可能还增加了患者的疼痛。
本研究中的患者满意度,是患者将其所接受的治疗措施的耐受性用0~100分表示出来,分数越高满意度越高,属病人报告的临床结局。病人报告的临床资料已成为临床疗效评价关注的焦点,可用于最佳治疗方案的评价与选择。[8]本研究结果发现不同针灸方法治疗急性期带状疱疹,患者更加认同电针治疗或电针结合火针治疗,但患者满意度与治疗后的VAS评分、治疗前后VAS评分差值、疼痛持续时间、疼痛缓解时间、疼痛缓解程度均没有显著的相关性。
1针灸研究证据的来源和范畴的确立
基于循证医学证据评价体系对针灸医学的启示,根据针灸学科的发展现状和特点以及证据来源范围,本研究确定的针灸研究证据范畴主要包括:现代研究证据、古籍载录证据、专家经验证据,其中现代研究证据又包括随机对照试验研究、非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道。下面对各类研究证据的特点和纳入理由作简要阐述。
1.1古籍载录证据流传至今的针灸古代医籍是历代针灸临床经验的积累,不仅涵盖了针灸安全有效的成功经验、针灸的适应症、禁忌症和注意事项等有价值的信息,并经过几千年临床实践反复证实了其真实性、可靠性和适用性。因此,古代医籍载录的相关针灸防治疾病证据是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一,本研究纳入的古籍载录证据涵盖清代以前所有针灸治疗类文献,从内容形式上说主要包括以疾病为纲的针灸处方文献和针灸医案。
1.2专家经验证据经验类文献对于临床医学来讲往往是最直接的体验记录,是临床实践与医学理论相结合、突破和创新的结果,具有较高的理论概括和实践指导意义。因此针灸专家经验总结也是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一。本研究纳入的专家经验总结主要为1919年以后国内针灸专家的临床经验类文献,按照专家资质分为针灸名老中医专家经验和一般针灸专家经验。
1.3现代临床研究证据近现代临床研究文献是针灸临床研究证据的主要来源。针灸学的特点之一是辨证施治,强调个体化治疗,并且疗法丰富,因此采用统一、标准化治疗方案的针灸临床随机对照试验并不足以代表针灸临床研究的全貌。因此,本研究除了纳入随机对照试验研究,还纳入非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道,没有纳入系统评价或Meta分析。
(1)随机对照试验:随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)是被认为是评价医学干预措施有效性和安全性的最佳研究设计,证据的论证强度和科学性最佳[4]。本研究将RCT作为针灸研究证据之一,但对于针灸RCT的评价既要考虑试验设计完成质量,又需考虑到针灸临床实际。
(2)非随机对照研究:目前,非随机的临床对照研究(Clinicalcontroltrial,CCT),仍在中医药、针灸领域中占据多数地位[5]。这类研究虽未采用随机方法,但采用对照组进行比较,故非随机临床对照研究仍能给针灸临床决策提供有价值的信息或线索。因此,非随机临床对照研究为本研究针灸研究证据纳入来源之一。
(3)病例系列研究:病例系列研究(Caseseriestri-al)的价值在于可用于观察临床对照试验排除的患病人群,可以充分施展针灸辨证论治特点,且费用低廉,而且在国内发表现代临床研究文献中,病例系列研究最多,故本研究也将其纳入针灸研究证据的范畴。
(4)个案:个案(Singlecasestudy),也称单个病例报告。针灸个案往往灵活多变地记录针灸疗效卓著的治疗方案或完整的治疗变化过程,是最能体现中医辨证论治、针灸疗法复杂干预特点的文献形式,对于针灸临床实践具有一定价值。因此个案也是针灸研究证据的纳入范畴。需要补充说明的是,系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一,但针灸治疗方案随辨证论治灵活多变,强调临床研究的“同质性”的系统评价和Meta分析不足以一一对比分析,难以顾及针灸辨证论治、复杂干预的核心特点,故本研究没有将其纳入临床决策分析的研究证据范畴。
2针灸临床研究证据质量评价方法的建立
本研究在《循证针灸临床实践指南-面瘫》制定过程中形成的针灸研究证据评价方法和标准基础上,借鉴已有中医领域的证据评价方法和标准[6-7]进行补充和完善,初步建立各类针灸研究证据质量评分标准和分级标准。
2.1古籍载录证据的质量评价方法古代医籍中的证据是论述性的,是临床经验记载或具体医疗过程的描述,故此,本研究主要考虑医籍质量、医家资质、记载形式(医案、论述)、证据应用强度、内容完备程度等因素,初步建立古籍载录证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者,且须符合前3条中1条以上,其中符合第2条者为经典著作文献,符合第3条者为历代沿用的古代证据。中质量文献:得分≥4分者,且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:珍籍:本研究指王雪苔教授主编的大型丛书《针灸古典聚珍》中的收录67种针灸医籍。古代针灸经典著作:采用专家咨询法和小组讨论相结合的方法,本研究初步确定的古代针灸经典著作指《素问》、《灵枢》、《难经》、《甲乙经》。古代针灸名医:依据中医文献学、医学史及针灸发展史[8-9],用专家咨询法和小组讨论相结合的方法,初步确定的古代针灸名医有33位,包括:黄帝、扁鹊、华佗、涪翁、郭玉、曹翕、吕广、皇甫谧、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄权、杨上善、孙思邈、王焘、王惟一、王执中、何若愚、阎明广、窦汉卿、王国瑞、滑寿、徐凤、凌云、高武、汪机、马莳、杨继洲、李时珍、吴崑、张景岳、李学川。记载为历代沿用:指该治疗方案在历代专著中重复应用。
2.2专家经验证据的质量评价方法专家经验总结一般由专家自己或他人概况归纳而成,来源范围包括专家经验代表性专著和期刊论文。本研究一方面结合疾病的诊治特点制定纳入排除标准,一方面依据专家范畴界定、作者、载体形式及经验总结可靠性等因素,初步制定专家经验证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者,且须符合前3条中1条以上。中质量文献:得分≥4分者,且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:针灸领域名老中医专家的界定:在时间范围上界定为民国至今的近现代针灸名老中医;进而依据文献学、医学史及针灸发展过程[8-9],参照国家中医药管理局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医专家学术经验集成工作指导老师名单,经过专家咨询、讨论和总结,初步确定近现代针灸名老中医范围,他们的代表性著作以及由他人完成的经验总结为证据来源。中文核心期刊:以北京大学图书馆编制的第一版至第五版《中文核心期刊要目总览》为依据进行界定。
2.3现代针灸研究证据的质量评价方法(1)随机对照试验:本研究基于CONSORT声明[10]、Jadad评分量表[11],结合针灸临床实际及文献特点对干预措施的质量控制标准、疗效指标、文献载体指标等进行补充,初步制定随机对照试验研究的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥11分者,且前3条得分≥3分,第4~11条符合5条以上。中质量文献:得分≥10分者,且前3条得分≥2分,第4~11条符合3条以上;或者得分≥8分者,且前3条得分≥2分,且必须符合第4~11条符合5条以上。低质量文献:得分﹤8分,且前3条得分≤1分;或观察对象没有明确的诊断标准。(2)非随机对照试验:本研究在RCT评价基础上,根据非随机的临床对照试验研究特点,初步制定该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分,且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分,但前8条评价标准符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(3)序列研究质量评价方法:本研究在RCT评价基础上,根据病例序列研究特点制定该类证据的质量评价表及分级标准,具体见表5。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分,且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分,但前8条评价标准仅符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(4)个案:针灸个案质量评价表及分级标准的制定考虑了载体形式、作者资质、病人诊疗信息完整性、治疗措施、疗效等因素,具体见表6。质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者,且须符合第4、7条。低质量文献:得分﹤5分,或得分≥5分者,未符合第4、7条标准。
3针灸临床研究证据强度及推荐等级标准的形成
本研究遵循循证医学的原则和方法,结合针灸学科特点,通过专家会议讨论、问卷咨询等方式初步制定了针灸循证决策的研究证据强度及推荐等级标准,证据质量与推荐强度的等级一一对应,即高质量证据推荐强度也高。
4结论
遵循最佳研究证据是实践循证医学的关键环节,而证据的评价是保证其利用的前提。因此,本研究将循证医学理念和方法与针灸学临床实践原理与现有文献特点有机融合,初步建立了符合针灸自身特点的针灸临床研究证据评价体系,该体系具有以下特点。
4.1参考循证医学证据评价方法结合针灸自身特点
循证医学以客观、真实证据作为临床决策的可靠来源,其理念、思路和方法值得针灸医学深入研究和借鉴。针灸临床文献中同样也存在着大量应用于针灸临床决策的文献,故此本研究以从文献中挖掘真实、有效的治疗方案为目的,参考循证医学证据评价方法并结合针灸学科自身特点,建立应用于针灸临床循证决策的证据评价体系。该体系既包括RCT、CCT、病例序列等研究证据的评价方法,同时强调名老专家经验证据和古籍载录证据的地位和作用,强调反映针灸临床实际特点的证据如个案在评价体系中的作用,能基本体现针灸临床实践的规律和特色。
4.2以针灸临床决策为目的最大可能纳入研究证据
针灸临床研究证据评价体系是应用现代循证医学理念方法研究针灸临床决策的方法学探索,它跨越两个不同医学体系,但归根结底还是以针灸理论及其实践为根本的,因此该体系必须兼顾针灸临床个体化、经验性等特色。随机、对照、盲法固然是临床可靠性评价的最好方法,但中西医学两种完全不同的理论体系导致应用这些方法到针灸临床实际中尚有很多不适用性。针灸临床文献包含有RCT、CCT、病例系列研究、专家经验、个案报道、古籍载录证据等多种类型,各类型文献之间既有方法学可靠性上的强弱,也有针灸临床可适用性的高低,还有完成质量优劣以及针灸数千年传承的习惯等多方面的不同,因此本证据等级体系以目前针灸临床证据水平现状为基础,调和多因素对证据水平的评价影响,最大可能的纳入各类有价值证据。
4.3多角度考虑影响证据质量的因素
针灸临床决策是一个非常复杂的多因素影响过程,从证据角度评价各类型针灸临床文献是值得被深入探索的新领域,针对针灸理论及实践的特殊性,在考虑现行循证医学评价指标外,本研究加入医家个人资质、水平、单位、载体、学术观点、具体针灸方案、理论解释等多方面因素进行评价指标的探索,并针对各类研究证据提出一套严格的评价方法和质量分级标准,以排除低质量或不合格证据,筛选出高质量的可信性强的证据,为临床应用提供切实可行的有价值证据。
综上,本研究采用文献分析方法、专家访谈方法和共识性方法,结合针灸学科及文献特点,比对循证医学证据评价体系,探讨针灸研究证据的范畴和特点,初步建立了针灸研究证据的评价方法和标准,初步建立了针灸临床研究证据体系。但鉴于针灸学理论和临床实践的特殊性,建立适合针灸诊疗特点和文献形式的证据分级,评价体系还是一项探索性的研究,故还存在研究证据的评价指标的确定可能不够完善,部分评价指标缺乏权威参考标准等不足之处,亟待在今后的研究和实践中不断补充和完善。
中医针灸毕业论文范文相关
浏览量:3
下载量:0
时间: