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关键词: 精神创伤;过失侵权;赔偿责任
内容提要: 因他人的故意或过失行为而遭受精神病学意义上的伤害即为精神创伤。精神创伤赔偿旨在保护自然人的精神健康权,因此有别于现行法下“精神损害赔偿”之概念。直到晚近,精神创伤的可赔偿性方才获得普通法系和大陆法系法律的认可与重视。尽管我国司法实务中已经出现了诸多精神创伤案件,但是我国学界对精神创伤赔偿问题的研究甚少。本文则通过考察精神创伤赔偿的基本概念,结合普通法系和大陆法系主要法域的相关理论与实务,探讨在我国现行法下如何建构精神创伤赔偿理论,以期为实务界审理日益增加的精神创伤案件提供学理上的参考。
一、导论
无论在普通法系抑或大陆法系,精神创伤赔偿理论都是随着精神病学和心理学研究的深入,至晚近才逐步发展起来。以英国法为例,尽管早在1886年的考尔特斯诉维多利亚铁路管理委员会案(Coultas v. Victorian Railways Commissioners)[1]中,针对精神创伤的损害赔偿请求就被提出,然而直到1901年的杜理廖诉怀特父子案(Dulieu v. White&Sons),[2]法院才认可精神创伤的可赔偿性,但须以“受害人因担心自身遭受即时的人身伤害而引发精神创伤”为条件。1925年,审理海姆布鲁克诉斯托克司兄弟案(Hambrook v.Stokes Bros)[3]的法院首次准许因担心他人安危而引发精神创伤的受害人获得赔偿,从而将精神创伤赔偿理论推上了一个新的台阶。1983年的麦克洛夫林诉欧布瑞恩案(McLoughlin v. O’ Brain)[4]又进一步扩展可赔偿之精神创伤的范围,即准许事发之后才赶到现场或医院的受害人就精神创伤获得赔偿。上述四个里程碑式的判例见证了一个世纪中英国法上精神创伤赔偿理论的发展历程。
最近20年间,包括英国在内的各个法域发生了更多的精神创伤案件。这些案件对原有的精神创伤赔偿理论和实务不断提出挑战,并促使其继续发展。值得注意的是,精神创伤案件也已经出现在我国的司法实务中。例如,在赵女士诉北京振远护卫中心案[5]中,原告和同伴在行路时遭遇车祸,事故中一人死亡、一人重伤。虽然原告在事故中只是被轻微剐蹭,但事后她的脑海中却时常浮现事故的过程和伤亡者的惨状,同时伴有头晕心悸的症状,经医院确诊为“植物神经紊乱症”。原告就此提起损害赔偿之诉。可以预见,随着人们逐步认识并重视精神健康,各种精神创伤案件将会日益增多。
然而,在我国侵权法上,“精神创伤”仍然是个相对陌生的概念,精神创伤赔偿理论亦尚未为学界所广泛关注。[6]而本文将对精神创伤赔偿理论中的基本问题予以探讨,希望为实务中精神创伤案件的审理提供学理上的参考。文章主要分为三个部分。第一部分将讨论精神创伤赔偿理论中的基本概念,并与现有的相关法律术语作必要的辨析。第二部分则通过比较法研究,考察普通法系和大陆法系主要法域就精神创伤赔偿问题的相关理论和实务。第三部分将探讨在我国现行法下宜如何构建精神创伤赔偿理论。
二、精神创伤的概念
(一)基本表述
“精神创伤”(Psychiatric Damage, Mental Trauma or Psychiatric Injury)通常是指因他人的故意或过失行为而遭受精神病学意义上的伤害(下文简称为“精神伤害”),它是精神健康权(Right to Mental Health)受到侵害的结果。精神创伤有时也被称为“神经性休克”(Nervous Shock)。这曾是英联邦法域中的通用表述,但是自20世纪70年代以来却多次受到法官和学者的批判。[7]其主要理由是,法律所认可的具有可赔偿性的损害,并不是瞬间的休克或震惊,而是因震惊而引发的精神伤害;因此“神经性休克”的表述并不确切、且具有误导性。相反,他们主张使用“精神伤害”(Mental Injury)或“精神失常”(Psychiatric Disorder)等更为现代的表述来指称精神创伤案件中受害人所遭受的损害。这项观点也为越来越多的法域[8]和法官所采纳。
“精神创伤”是否具有可赔偿性,或者说,它是否属于法律所意图保护的利益(即“法益”),在法律史上曾是极具争议的问题。之前,精神创伤因为诸多政策因素而被排除在法益范畴之外。这些因素包括:当时医学对精神疾病研究的不足;一旦打开案件的“水闸”(Floodgates)将会使法院不堪重负、并可能牵连保险业的顾虑;可能怂恿人们提起虚假的精神创伤赔偿请求;因果关系难以认定;具体的损害数额难以评估等。然而,随着精神病学的发展和人们对精神健康的关注,基于相关技术性困难而只承认身体伤害(Physical Injury)、却不认可精神伤害的保守观点,已为越来越多的法域所抛弃。如今,在普遍肯定“精神创伤具有可赔偿性”的前提下,法学上的更多争议则是围绕“应该在多大程度上、在多大范围内保护人们的精神健康权”而展开。
(二)医学上的概念辨析
“精神创伤”概念是在精神病学和心理学意义上的伤害,从而有别于人们通常所指的“情绪上的痛苦”(Emotional Suffering)。在日常生活中,因情绪而引起的身体反应通常只持续短暂时间,它对人的健康不致产生危害,相反却有益处(例如,分泌肾上腺素以恢复肌肉的力度)。但是,如果某种负面情绪(例如,惊恐、焦虑、悲伤、尴尬或失望)持续较长时间或者重复出现、超过当事人所能承受的限度,那么将导致其无法摆脱该情绪的困扰以及随之而来的精神压力。这种状态的持续存在,最终可能发展成为精神疾病。因此“情绪上的痛苦”与“精神创伤”之间的区别在于:前者属于人类的正常情绪,本身并不会给健康带来明显伤害(但这并不意味着,必定不会引发损害赔偿责任,在某些法域[9]其亦具有可赔偿性);而后者是侵害精神健康权所导致的精神伤害。
从医学的角度看,精神创伤与身体伤害一样,都是人身伤害(Personal Injury)的具体类型;只是前者针对的是精神的健康,后者则针对身体的健康。同样的,对精神健康的侵害也会造成经济损失(例如,治疗精神疾病所需的费用、误工费、看护受害人所需的费用)和非经济损失(例如,因患上精神疾病而婚姻破裂)。
依据“因某种负面情绪而导致的身体伤害(例如,因受惊而摔伤或流产)具有可赔偿性”的事实,并不能由此推定该情绪必定引发了精神创伤。是否造成精神创伤,需要借助于医学的诊断。当然,就“正常”的情绪波动和“不正常”的精神病症,并非总能轻易地作出区分。虽然某些严重的精神疾病[10]容易判定,但是那些较为缓和的精神病症(例如亚临床抑郁症)则表现得与日常的忧虑或沮丧的情绪相似,从而增加了判定的难度。另外,由于日常负面情绪与精神创伤之间并没有清晰的、绝对的界限,某些具有介于两者边界地带的精神状况,也往往成为法院在认定是否构成精神创伤时所面临的棘手问题。
(三)与相关法律概念的辨析
1.“精神创伤”与“非财产损失”
所谓非财产损失,是指“权利被侵害”本身即构成一种具有可赔偿性的损害,不管该侵害行为在后果上是否给受害人造成实际的经济损失与否。在那些认可“非财产损失”的大陆法系法域,[11]非财产损失一般只限于侵害人格权(包括生命权、身体权、名誉权、尊严、隐私权、身体自由权等)的情形,并未扩展到侵害财产性权利的案件;换句话说,于后者而言,实际损失的客观存在依然是受害人提起损害赔偿请求的必要条件。[12]在涉及非财产损失的案件中,由于无需考虑受害人是否遭受实际损失,因此,即使是那些处于无意识状态、从而无法感受伤害的人(例如婴儿、精神病人或者植物人)亦可能因为人格权被侵害的客观事实而获得赔偿。此时,法院通常会裁定给予受害人特定数额的实质性损害(Substantial Damages)赔偿。[13]
在普通法系,与之相对应的概念是“自身可诉性(Actionable per se)侵权行为”,即使侵害行为并未导致任何实际损失,受害人仍然可以提出有效的诉由。确立该项制度的意图在于,普通法认为某些权利是如此的重要,以至于即使受害人没有遭受实际损失,其仍然有权要求法院确定侵害行为的违法性、维护该权利的神圣性和不可侵犯性,从而展现侵权行为法亦具有确认权利的功能。有别于大陆法系,普通法系的法院通常只给予受害人以“名义上的损害”(Nominal Damages)赔偿。此外,并非对所有权利的侵害本身都具有可诉性;普通法只将其适用于有限的几种情形:“对土地的侵入”(Trespass to Land)、“对身体的侵害”(Trespass to Person)、[14]“诽谤”(Defamation),以此突出对土地的占有权、身体权和名誉权的特别保护。
而在精神创伤案件中,受害人的精神健康权受到侵害,且在后果上发生了实际的经济损失或非经济损失;受害人据此可请求侵害人赔偿其实际损失。由此可以,精神创伤与将“权利被侵害”本身作为损害的“非财产损失”有着本质的差别。
2.“精神创伤”与“精神损害”
“精神损害”(Mental Suffering)是一项宽泛的概念,通常于如下三种不同情形中使用。①遭受身体伤害的受害人请求精神损害赔偿。在此类案件中,受害人因身体伤害而承受肉体的疼痛、精神的痛苦,并可能丧失生活中的某些乐趣;[15]或者,患者因医生误诊使得患者丧失存活特定年限的机会,从而饱受沮丧和绝望情绪的困扰。无论是大陆法系还是普通法系,[16]基本上所有法域都认可这种与身体伤害相伴存在的精神损害。②其他人格权益(例如姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权等)或身份权益被侵害的受害人,或者具有人格象征意义的特定纪念物品因侵权行为被损毁的受害人,“直接”承受情绪上痛苦而请求精神损害赔偿。尽管受害人情绪上的痛苦尚未构成精神疾病,但依然遭受负面情绪的困扰、并导致心境的失衡和不安定。例如,某种亲属关系因被告的过错行为而遭受损害,受害人为此经历情绪上的痛苦;或者,因先人的遗体、姓名、肖像、名誉、荣誉或隐私受到侵害而遭受情绪上的痛苦。③因被告的过错而遭受情绪上或感情上痛苦的第三人请求精神损害赔偿(精神损害抚慰金)。[17]此种情形经常发生在与受害入有着特定关系的人群中,包括丧失性行为能力之受害人的配偶、生命健康权遭受侵害之受害人的家属或亲属。
人格价值是无形且非物质的,在本质上无法用金钱予以评价。不过,为了彰显法律对人格权的切实保护,同时使侵害人承担不利益,大陆法系国家(如德国、法国、瑞士)的侵权行为法均认可通过精神损害赔偿的方式来保护人格权;尽管不同法域所规定的要件、保护的范围存有区别。一般而言,所谓的“精神损害”指的是“破坏平和心境的负面情绪”,但尚未发展至精神伤害或精神疾病。法律允许对该负面情绪予以金钱上的赔偿。
与“精神损害”的概念不同,如果受害人因所遭受的负面情绪继而引发精神病学意义上的伤害,那么就直接构成对“精神健康权”的侵害,侵害人需要对“精神创伤”承担损害赔偿责任。此时,可赔偿性的问题、具体损失项目的确定、损失数额的计算都将有异于精神损害的相关规则。[18]
可能产生疑问的是,精神创伤的受害人是否能够请求精神损害赔偿?例如,当受害人因为被告的过错行为患上精神疾病,除却治疗费用、看护费用、误工费等经济损失外,该受害人能否以治疗过程中的肉体痛苦、丧失生活乐趣等为由请求损害赔偿?尽管精神创伤所侵害的精神健康权,但是它与侵害身体健康权的身体伤害并无本质的区别,两者在法律上应当获得相同力度的保护。因此,笔者认为,如果精神创伤导致受害人遭受肉体痛苦或丧失生活乐趣,那么其亦有权获得相应的精神损害赔偿;同理,精神创伤受害人的近亲属亦可主张精神损害抚慰金。
(四)精神创伤案件的类型化
1.第一顺位受害人和第二顺位受害人
基于受害人的精神创伤与被告过错行为之间的关联程度,可以将遭受精神创伤的受害人分为两类:第一顺位受害人(Primary Victim),即那些直接涉入被告的过错行为(Personal Involvement)、并遭受负面情绪而引发精神伤害的人;第二顺位受害人(Secondary Victim),即指那些并未直接涉入被告的过错行为、但却因目睹或获悉第一顺位受害人所遭受的(身体和/或精神)损害而产生负面情绪并引发精神伤害的人。相比较于前者,第二顺位受害人的案件往往更容易在学理上和实务中引起争议;其原因在于,第二顺位受害人所遭受的精神创伤并不是被告的过错行为直接产生的损害结果,而是以第一顺位受害人的人身损害为媒介、反射到第二顺位受害人之后产生的损害结果。这种“反射性损害”[19]在性质上属于间接损害。根据传统的侵权行为法理论,原则上仅直接损害具有可赔偿性;除非法律另有规定或当事人之间另作约定,间接损害不予赔偿。[20]然而,随着侵权行为法所认可的法益范围不断扩展(例如,精神健康、精神安宁、性生活乐趣、纯粹经济损害等),某些反射性损害亦逐渐被包括我国在内的诸多法域所承认,尽管各个法域的保护力度不尽相同。第二顺位受害人的精神创伤就属于其中的一种。
2.案件类型化
根据实务中的各种案情,可以将这两类受害人所可能涉及的案件进行类型化。但需要说明两点。第一,经类型化的案件并不能穷尽纷繁生活中可能发生的所有案型。第二,类型化便于人们的理解,并有助于实现“相同案件、相同处理”的要求,但是对不同案型的理解不宜过于封闭或简单化。具体而言,第一顺位受害人请求精神创伤赔偿的案件包括如下六种案型:
(1)在因被告过错而造成的事故中,受害人同时遭受身体伤害和精神创伤。例如,甲与乙驾驶的车辆迎面相撞,在车祸中乙严重受伤,并同时受到惊吓而引发精神伤害。[21]
(2)在因被告过错而造成的事故中,受害人虽然并未遭受身体伤害,但是却处于可能遭受身体伤害的危险范围中(Within the Zone of Danger),并且因担忧自身安危而引发精神伤害。例如,甲在驾驶车辆时违规切线,将要与乙所驾驶的车辆迎面相撞,虽然乙及时改变方向盘、避免了一场车祸,但是乙却因为这次危险的经历而引发精神伤害。
(3)在因被告过错而造成的事故中,受害人虽然并不属于遭受身体伤害的危险范围内,但却因为担忧自己在事故中的“参与行为”会对第三人直接或间接地造成身体伤害而引发精神伤害。此类案型中的受害人通常被称为“非自愿的参与者”(Involuntary Participants)。例如,雇主甲为雇员乙提供了质量有瑕疵的绳索,当乙开动起重机吊运货物的时候,用来捆绑货物的绳索突然断裂,导致吊运中的货物意外下落。乙意识到该货物着地的位置上刚好有同事丙在工作,由于极度担心丙的安危而引发精神伤害。[22]
(4)在因被告过错而造成的事故中,受害人(通常是具有情感价值)的财产遭受损失,受害人因此遭受负面情绪,而引发精神伤害。与上述案型不同,在事故中受害人并非基于人身性的损害或危险,而是由于其财产受损而遭受负面情绪并导致精神伤害。例如,某人请他人在家中安装中央供暖系统,当她回到家的时候,看到屋顶冒出浓烟,熊熊大火烧毁了她的房屋和屋内的所有物品。她受惊并感到极度悲哀,事后发展为精神疾病。[23]
(5)案件并不涉及任何事故,受害人因被告的过错行为而直接遭受负面情绪并引发精神伤害。例如,学校规定了过于严格的纪律制度,其中包括当众批评违反该制度学生的规则,一名学生在当众接受指责后感到极度尴尬和羞辱,并最终发展为精神分裂症。[24]又如,一名警察因长期遭受同事的骚扰、排斥和欺凌而遭受精神伤害。[25]再如,医院要求一名年轻医生每周工作88个小时,经过数周高强度的工作后,该医生患上精神疾病。[26]
(6)受害人因为被告向其告知(虚假的或真实的)噩耗而遭受负面情绪,并引发精神伤害。就涉及虚假噩耗的案件,例如,电报发送人员错将一份来自于某地、写着“詹姆病危,急于相见”的电报发送给一对夫妇,该夫妇恰好有一个名叫詹姆的儿子在该地工作。收到电报后,母亲因极度担忧而引发精神伤害。[27]而涉及真实噩耗的案件,例如,某医院发现某一医务人员患有艾滋病,并将该消息和可能感染艾滋病的风险直接告知曾接受该医务人员手术治疗的患者。获悉此消息后,患者因极度担心自己被感染而引发精神伤害。[28]
第二顺位受害人请求精神创伤赔偿的案件主要有两种典型的案型:
(1)受害人因亲眼目睹第一顺位受害人在因被告[29]过错而造成的事故中遭受严重的人身伤害,而受困于负面情绪并发展为精神伤害。例如,某路人刚好看到一个在高空作业的工人不慎跌落地面而死亡的场景,其受到严重惊吓,并因此患上精神疾病。这种案件通常被称为“旁观者案型”(By-passer Case);
(2)受害人虽然没有亲眼目睹与其有深厚情感的第一顺位受害人在因被告过错而造成的事故中遭受严重的人身伤害,但是事后赶至该事故现场、或者事后获悉或被告知该项事故,由此产生负面情绪并引发精神伤害。
三、精神创伤赔偿理论的比较法研究
(一)英国
在普通法上,过失侵权责任的确立需要具备四项要件:注意义务的存在、违反注意义务(即构成过失)、实际损害与过失行为间存有因果关系、实际损害并非过于遥远(Not too Remote)。精神创伤案件中绝大多数的争议围绕“是否存在避免原告遭受精神创伤的注意义务”这个问题而展开,这也将是下文考察的重点。[30]另外,由于普通法区分第一顺位受害人与第二顺位受害人两种不同的案型,因此下文也将对这两种受害人分别予以论述。
1.第一顺位受害人或第二顺位受害人的判定
不同于第二顺位受害人,第一顺位受害人是直接涉人被告的过错行为的人。而如何理解“直接涉入”的概念,成为审理精神创伤案件的法官首先需要解决的问题。在麦克法雷恩诉凯里多尼亚有限公司案(McFarlane v. EE Caledonia Ltd)[31]二审中,斯图亚特·史密斯法官(Stuart-Smith LJ)详细分析了因担忧自己的安危而引发精神伤害的受害人是否“直接涉入”事故的问题。他认为,因担忧自己的安危而引发精神伤害的受害人可能在三种情形下被认为“直接涉人”了事故:①受害人处于可能遭受身体伤害的实际危险范围之中,但却侥幸脱险;②受害人虽然没有实际处于可能遭受身体伤害的实际危险范围之中,但事故发生得如此突然、如此意外,他可以合理地认为自身的安危受到威胁;③受害人之前并没有处于可能遭受身体伤害的实际危险范围之中,但事后基于某种需要进入了该危险范围(例如,救援者)。而在该案中,原告麦克法雷恩是北海一个石油钻塔上的工作人员,下班后在一艘距离钻塔约550米的船只上休息。午夜时分,钻塔上发生一连串的急剧爆炸,导致167人死亡、67人受伤。原告所在的该船只两次驶近钻塔约100米处试图营救,未果。事故发生3个小时45分钟后,包括原告在内的工作人员被直升机接走。尽管原告事后被诊断遭受精神伤害,但是法院最终判定,他不属于上述“直接涉入事故”之三种情形中的任何一种,因此他并不构成第一顺位受害人。
如果受害人因为担忧他人(而非自身)的安危而在事故中遭受精神伤害,那么他是否属于“直接涉入事故”的第一顺位受害人呢?20世纪90年代后期英国上诉法院的两个判例讨论了这个问题。第一个案件是扬诉查尔斯教堂(南方)有限公司案[Young v. Charles Church(Southern) Ltd],[32]原告和同事科克一起搭建脚手架,在工作过程中,原告听到一声巨响,转头看到科克因不小自将电极与电线接触而意外触电。原告因为担忧科克的安危而受惊,并引发精神伤害。审理本案的英国上诉法院的多数意见认为,虽然原告担忧的并非自身安危,而是第三人的安危,但是他仍然属于第一顺位受害人。第二个案件是西约克郡警察局局长诉斯科菲尔德案(Chief Constable of West Yorkshire Police v. Schofield),[33]一审原告警员斯科菲尔德与警官杜丁一起去某一居民寓所检查发现的一批枪支,杜丁没有发出任何警告就拿起一支枪朝屋内的一堆折叠的床褥连开六枪,在几英尺外的原告则立即伸手保护住两名女户主。事后,原告被诊断患上“创伤后应激障碍症”( Post-traumatic Stress Disorder, PTSD)。但是她在陈述中坦承,当时她并没有感到恐惧或担心自身的安危。二审的英国上诉法院认为,并不是在每个案件中“担忧自身安危”都是“直接涉人事故”的必要条件;本案中的原告身处事故现场、又面临遭受人身伤害的危险,这就足以认定她是第一顺位受害人。
英国法不以“担心自身安危”为第一顺位受害人的要件,是对严格区分第一顺位和第二顺位受害人制度的一种变通。尽管担心自身安危是引发精神伤害的常见情形,但绝非唯一的情形。在某些特定案情下,事故中因担忧他人的安危或者单纯的意外受惊而患上精神疾病的受害人也需要法律的救济,但作为第二顺位受害人则较难获得赔偿。此时,法官往往通过扩大对“直接涉人”概念的解释,将此类受害人也纳人第一顺位受害人,从而使其获得赔偿。然而,这样的做法的客观后果是,模糊了第一顺位受害人与第二顺位受害人的界线。
2.第一顺位受害人
在判定原告是第一顺位受害人之后,法院需要考虑的是,被告是否对该受害人负有避免其遭受精神创伤的注意义务。斯图亚特史密斯法官在审理麦克法雷恩诉凯里多尼亚有限公司案时,也讨论了这个问题。他提出了“可被合理预见的精神伤害”标准,即“可以清楚地预见一个具有合理心理承受能力的人也会因担忧自身安危而受惊、以致引发精神创伤”。[34]不过,这项标准被之后的佩吉诉史密斯案(Page v. Smith)[35]所修正。该案涉及一起轻微的车辆碰撞事故。驾驶汽车的原告在事故中并未受到身体伤害,但却遭受了精神创伤。英国上诉法院认为,案件涉及的事故程度轻微,无法合理预见原告会因此遭受精神伤害,从而否定了原告的赔偿请求。然而,英国上议院在终审时认为,判定“对受害人是否负有避免其遭受精神创伤的注意义务”应适用“可被合理预见的人身伤害”标准。换句话说,只要能够合理预见直接涉人事故的第一顺位受害人可能遭受人身伤害(无论是身体伤害、抑或精神伤害),那么就认为被告对其负有避免其遭受精神伤害的注意义务。一方面,这项新的判定标准降低了第一顺位受害人证明注意义务的难度;在另一方面,它也使得行为人承担了过重的注意义务,即在那些身体伤害可被合理预见、但精神伤害却无法被合理预见的案件中,行为人也被要求对遭受精神创伤的第一顺位受害人承担责任。这是佩吉诉史密斯案所确定的判定标准备受批评的根源。
3.第二顺位受害人
在1983年的麦克洛夫林诉欧布瑞恩案[36]中,英国上议院的威尔伯福斯勋爵(Lord Wilberforce)认为,若要证明行为人对第二顺位受害人负有避免其遭受精神伤害的注意义务,应该至少满足两项要件。首先,第二顺位受害人所遭受的精神伤害可以被合理地预见。其次,第二顺位受害人与行为人之间具有足够的邻近关系(Proximity),具体表现为三个方面:①第二顺位受害人与第一顺位受害人必须是父母子女关系或夫妻关系;②第二顺位受害人必须通过自己的感官目睹事故的发生,而非由第三人转告;③第二顺位受害人必须身处事故现场或者在事发之后立即赶到现场或医院。通过上述各项因素,英国法将可获精神创伤赔偿的第二顺位受害人限制在很小的范围内。
1989年在设菲尔德(Sheffield)发生的“希尔斯堡球场惨剧”(Hillsborough Stadium Tragedy)触发了两个里程碑式的精神创伤赔偿案件。那一年,英国足总杯的一场半决赛在利物浦和诺丁汉森林两支球队间展开。由于警察未能有效控制球场中的人数和秩序,导致95名观众在推挤中被踩死,400多名观众遭受身体伤害,另有一些目击惨剧的人遭受了创伤后应激障碍症。第一个案件是埃尔科克诉南约克郡警察局局长案(Alcock v.Chief Constable of South Yorkshire police),[37]由16名因担忧自己的亲友在“希尔斯堡球场惨剧”中死亡或受伤而遭受精神创伤的原告所提起。这些原告与第一顺位受害人的关系是妻子、父母、祖父母、兄弟、姐妹、叔叔、女婿、未婚妻或朋友。他们或在球场亲眼目睹惨剧,或在电视中看到事故的画面,或通过电台、电视的新闻报道获悉消息,或经第三人转告而得知。在审理过程中,过失、损害和因果关系等因素都被确定;唯一存在争议的问题是,被告是否对原告负有避免其精神创伤的注意义务。审理案件的英国上议院认为,第二顺位受害人与第一顺位受害人的关系并不以父母子女关系和夫妻关系为限,它还可以包括其他具有深厚感情的关系。但是,上议院基本肯定了威尔伯福斯勋爵在麦克洛夫林诉欧布瑞恩案中确立的其他几项要素,认为那些通过电视、电台或经第三人转告的方式获悉事故是不足够的;而事发之后两小时内未能赶到事故现场或医院病房,亦不足以满足“邻近关系”这项要件。总体而言,上议院采取了比较保守的态度,继续严格限制可获赔偿的第二顺位受害人的范围。需要补充的是,英国上议院在埃尔科克诉南约克郡警察局局长案还强调精神创伤必须是“由震惊所引起”(Shock-induced),即具有突发性和意外性;而在可预料的事件中承受负面情绪而引发精神伤害(例如,患者因误诊而丧失生存机会,他的亲人看着他慢慢地死去,且在此过程中因过度悲痛而引发精神疾病),则不具有可赔偿性。
另一个与“希尔斯堡球场惨剧”有关的案件是怀特诉南约克郡警察局局长案(White v.Chief Constable of South Yorkshire Police)。[38]该案的原告是6名在希尔斯堡球场救援后遭受精神创伤的警察。其中3名原本就在球场执勤;另2名事发之后立即赶赴球场救援;最后1名则负责联络医院与急救署以及死伤者的亲属,之后才去现场。这个案件也最终上诉到英国上议院。鉴于已经拒绝了受难者亲属以第二顺位受害人提出的精神创伤赔偿请求,上议院重申埃尔科克诉南约克郡警察局局长案所确立的要件,驳回了与第一顺位受害人关系更远的、被视为第二顺位受害人的“救援者”所提出的赔偿请求。也就是说,斯图亚特史密斯法官在1994年麦克法雷恩诉凯里多尼亚有限公司案中将救援者视为第一顺位受害人的观点,在怀特诉南约克郡警察局局长案中被英国上议院所修正。
(二)澳大利亚
澳大利亚属于英联邦国家,英国法对其有着重大的影响。然而就精神创伤赔偿问题,它确立了诸多不同于英国法且极具典范意义的规则。澳大利亚高等法院曾先后审理了两个著名的精神创伤案件。第一个是1984年的简虚诉科菲案(Jaensch v. Coffey)。[39]该案的核心法律问题是:原告的丈夫在因被告过错导致的车祸中身受重伤,原告虽不是事故的目击者,但却因赶到医院后的所闻所见而受惊,并发展为以焦虑与抑郁为症状的精神疾病,在这种情形下,被告是否对原告负有避免其遭受精神创伤的注意义务?迪恩法官(Deane J.)并无意将精神创伤赔偿限于与第一顺位受害人的家属,也不要求第二顺位受害人必须满足时空的邻近关系;相反,他认为,“如果可以合理地预见,受害人在被告知死讯或事故后可能遭受精神伤害,那么在我看来,能否以未满足邻近关系而拒绝赔偿,是一个尚未定论的问题”。迪恩法官的上述阐释,为此后的案例就“邻近关系”要件创造了探讨的空间。
第二个上诉到高等法院的案件是2002年的泰姆诉新南威尔士案(Tame v. New South Wales)。[40]案中的原告发生了一起撞车交通事故,警员立即为其进行了血液酒精测量,但却误将其血液酒精含量记录为0.14,并在之后一个月内发现错误并予以更正。事故发生一年后,原告获悉了警员错误记录的事件,开始担忧人们会以为她醉酒驾车引发事故,从而损害她的声誉。原告为此颇受困扰,最后被确诊患上精神抑郁疾病。尽管法院最后判定被告对原告不负有避免其遭受精神损害的注意义务,但是在审理中细致探讨了澳大利亚法就精神创伤赔偿的相关规则。持多数意见的法官们认为:①法律并不要求受害人的精神创伤必须是由突发性和意外性的震惊而引起,即放弃了英国法上“须由震惊引起精神伤害”的这项要件;②法律仅对被医学认可的精神伤害予以赔偿,情绪上的痛苦则不具有可赔偿性;③法律并不要求第二顺位受害人必须在现场或立即赶赴医院亲身感受事故或事故后果;④受害人具有正常的情绪和心理承受能力并不是获得精神创伤赔偿的前提条件,不过它可能是判定“精神创伤是否可被合理预见”时需要考虑的一项重要因素,但被告明知或应知受害人不堪承受正常的情绪或心理压力的除外。
通过泰姆诉新南威尔士案,法院重新考虑了英国法对精神创伤赔偿所作的主要限制,并对此采取了更为开放的态度。其中,有两点发展值得特别关注。第一,无论是第一顺位受害人、还是第二顺位受害人所提出的精神创伤赔偿请求,都以“该精神创伤能否被合理预见”为判定被告对受害人是否负有避免其遭受精神创伤之注意义务的基本要件。第二,英国法对精神创伤赔偿所作的限制因素(例如,是否直接感受事故、是否由突发性和意外性震惊所引发、原告是否具有正常的情绪和心理承受能力等)仅仅是判断上述基本要件的相关因素,并非侵权责任成立的独立要件。即使第二顺位受害人是从第三人处获悉有关事故的信息,他的精神创伤赔偿请求仍然可能获得支持。泰姆诉新南威尔士案之后的判例也遵循该案确立的规则,[41]并强调随着精神病学研究、心理学研究的发展和现代通讯手段的发展,判例法对精神创伤赔偿原先设置的诸多要求,都构成人为的、过时的且不合理的限制。精神创伤赔偿规则应当适应社会的现实情况,并作出适当的调整。[42]
(三)美国
美国法因各州的不同立场而具有多样性。但概括来说,就精神创伤赔偿问题,美国法经历三个不同的阶段。第一阶段的美国法采纳“身体接触规则”(Physical Impact Rule)。该项规则确立于1888年的莱曼诉布鲁克林城市铁路公司案(Lehman v.Brooklyn City Rail Co),[43]借鉴于1886年英国的考尔特斯诉维多利亚铁路管理委员会案。“身体接触规则”要求原告必须与造成其精神创伤的物体存在身体碰触,以此表明其精神创伤的真实性。该规则之后陆续被各州规避或废除。[44]至1990年,只有5个州[45]还保留了这项规则,但已对其作出变更或调整。
第二阶段的美国法普遍适用“危险区域原则”(Doctrine of Zone of Danger),由旺博诉沃林顿案(Waube v. Warrington)[46]最先采纳。根据该原则,原告身处可能遭受身体伤害的危险区域、且因担忧自身安危而引发精神创伤,是获得精神创伤赔偿的要件。目前,仍有14个州仍然适用“危险区域原则”。[47]需要注意的是,包括纽约在内的几个州已对该原则作出了修正:即使原告并非为自身、而是为第三人的安危担忧而遭受精神创伤,只要其身处危险区域范围内,仍然视为满足了该项要件。
第三阶段的美国法发展出“旁观者获偿原则”(Principle of Bystander Recovery),它由加利福尼亚州的狄龙诉拉戈案件(Dillon v. Legg)[48]所确立。原告是一位母亲。她目睹女儿在过马路时被被告过失驾驶的汽车撞伤致死,因此遭受精神创伤而提起赔偿之诉。虽然原告本身并未处于危险区域,但是审理该案的加州最高法院认为,责任的判定有赖于“一个身处相同情境的、合理的人在考虑了原告所处的位置、在现场亲眼目睹事故的原告是否会因情感冲击而受到震惊、原告与第一顺位受害人的关系等因素后,能否预见原告可能遭受精神创伤”。法官提及的这三项因素之后被概括为“邻近性、耳闻目睹、亲近性”(Nearness, Hearness and Dearness)。大概有27个州采纳了“旁观者获偿原则”;尽管各州仍然对某些问题存在分歧:例如,事发之后赶到现场或医院而遭受精神创伤的情形是否具有可赔偿性;上述三项因素是否构成责任成立的要件、还是“合理预见标准”的考量要素。[49]不过,“旁观者获偿原则”的广泛采用,在很大程度上软化了美国法历来对精神创伤赔偿问题的保守立场。
相比于英联邦的法律,美国法对精神创伤赔偿问题的态度较为谨慎和保守。然而值得注意的是,美国法对“精神创伤”概念的理解要比前者更为宽泛。实际上,美国法所使用的是“情绪悲痛”(Emotional Distress)这种表述:它既包括英国法所指的“精神创伤”,还包括严重的负面情绪。[50]例如,在莫莉诉凯撒基金会医院案(Molien v. Kaiser Foundation Hospitals)[51]中,原告被误诊患上梅毒,让她承受了严重的情绪痛苦,最终导致她的婚姻解体。审理该案的加利福尼亚最高法院确认,“过失导致的严重情绪痛苦”具有可诉性。
2007年美国《第三次侵权法重述》(暂时草案)的第46条和第47条分别规定了“直接过失导致情绪不安”和“缘于对第三人之身体伤害的直接过失导致情绪不安”两种情形。第46条规定:“因过失行为导致他人遭受严重情绪不安的行为人,应当向该人承担责任,如果其行为(1)将该人置于即时遭受身体伤害的危险之中,且该项危险引发该人的情绪不安;或者(2)发生于特定种类的活动、事项或关系之中,而该过失行为尤能引发该人的严重情绪不安。”[52]该条规范的是第一顺位受害人的案件。其所规定的第一种情形肯定了判例法所确立的“危险区域原则”,而第二种情形缘起“电报公司送错死亡电报导致接收电报者精神伤害”案和“错误处理尸体”案,并由此扩展到其他存有特定关系的当事人之间发生的精神创伤案件。[53]第47条规定:“因过失导致第三人遭受严重身体伤害的行为人,应当对同时感知该过失事件并因此引发严重情绪不安的第三人之近亲属,承担责任。”[54]该条规范的是第二顺位受害人的案件,基本肯定了判例法上的“旁观者获偿原则”,并限定第一顺位受害人与第二顺位受害人须为近亲属的关系。
(四)法国
《法国民法典》第1382条规定,任何行为使他人受损害时,因自己的过失而致行为发生之人对该他人负赔偿的责任。该条文没有对“损害”的类型加以限定。1833年,法国最高法院(Cour de Cassation)在审理一个案件时提到,“认为只有有形损失(Dommage Matereil)才能获得赔偿的观点是错误的”,评估无形损失(Dommage Moral)面临困难的事实并不足以构成“拒绝赔偿无形损失”的理由。[55]可以说,《法国民法典》对有形损失与无形损失给予相同程度的保护。而法国法中“无形损失”的涵义亦相当宽泛;它既包括人格权受侵害的非财产损失;也包括负面情绪[例如,因身体伤害引起的身心痛苦、丧失近亲属的情感损害(Prejudiced’affection)];还包括精神创伤(例如,创伤后应激障碍症)。[56]根据法国法,那些非因身体伤害(Dommage Corporel)而引起的且获得医学认可的精神创伤被称为“纯精神创伤”(PurePsychiatric Damage),其具有可赔偿性。比如,法国最高法院曾经审理过这样一个案件:一名女子在年幼时被她的父亲多次强暴并生下一个孩子。若干年后,该名孩子在知晓自己的身世之后精神严重失常。于是,该女子以自己和孩子的名义起诉她的父亲,请求损害赔偿。法国最高法院认为,孩子有权就精神创伤获得赔偿。[57]
(五)德国
《德国民法典》第823条第1款规定,故意地或者有过失地以违法的方式侵害他人的生命、身体、健康、自由、所有权或者其他权利的人,负有向他人赔偿由此发生的损害的义务。“精神创伤”属于对健康权的侵害,其受到法律的保护。一般而言,如果第一顺位受害人遭受了医学所承认的精神创伤,且精神创伤的发生并不具有明显的不合理性,那么他有权获得赔偿。然而,法律对第二顺位受害人就精神创伤的赔偿问题,则规定更多的要求:①所遭受的精神创伤必须异常严重、持久;②精神创伤的发生并不是夸张的或者不合理的反应;③第二顺位受害人与第一顺位受害人之间必须存在亲近的关系。通常情况下,两者系近亲属关系方可满足这项要求,但是法院也曾认可未婚夫妻关系或者同居关系。[58]
与普通法的规则相比,德国法对精神创伤赔偿问题的处理具有如下三项特征。第一,只有达到相当严重程度的“精神疾病”才具有可赔偿性,依此筛除诸多精神创伤赔偿的请求。1971年德国联邦最高普通法院(Bundesgerichtshof)第六民事庭审理了一个重要的案件。该案发生于1965年,原告的丈夫因与被告驾驶的汽车碰撞而受伤致死,原告要求被告赔偿其因知悉丈夫的死讯而遭受的精神伤害。一方面,法院认可第二顺位受害人就精神创伤的赔偿请求权,即“在特殊情形下,当某人因涉入或者听说一项事故而遭受精神上的创伤、并引发身体或精神的损害时,法院有权准许该受害人提起一项独立的[59]赔偿请求”,即使该精神创伤的发生与受害人本身脆弱的心理承受能力有关。另一方面,法院认为,该赔偿请求权仅限于“被普通人(而非医生)视为构成对身体或健康一种伤害”的精神创伤。因负面经历而引发的痛苦、悲伤或惊恐尚不足以具有可赔偿性,尽管它们会对人的生理造成显著的影响。[60]
第二,德国法并没有像普通法那样、强调第二顺位受害人必须邻近事故现场或者亲眼目睹事故的发生,而是更加关注第一顺位受害人与第二顺位受害人之间远近亲疏的关系。从本质上说,法院更关注的是“可合理预见性”问题。比如,1931年德国帝国法院在审理一个涉及精神创伤赔偿的案件时认为,“通常可预期的是,孩子发生致命的事故将强烈地刺激母亲的情绪,如果这种强烈的情感打击导致母亲的精神崩溃并影响其劳动能力,不会让人感到异常……可以进一步地说,这种结果是可以预见的”。[61]法院强调,问题的关键并不在于被告是否知道,而是在于他是否应当预见到孩子的父母所遭受的情感打击和这种打击的可能后果。“是否在现场目睹事故的发生”,在德国法院看来,只是考虑“可预见性”问题时的一项因素,而并非赔偿请求权若要获得支持的必备因素。
第三,不同于普通法则将精神创伤可赔偿性问题纳入“是否存在避免遭受精神创伤之注意义务”问题进行讨论,德国法将其纳入“法律上的因果关系”问题予以考虑,所适用的主要是“规范保护目的学说”。根据该学说,就《德国民法典》第823条第1款的赔偿请求权,立法者对各种损害行为和损害结果都有十分确定的想象,以此避免这些损害行为和损害结果的发生(即规范的保护目的)。[62]只有符合规范保护目的的损害行为才具有可归责性。法院正是通过条文目的性解释的方法、借助法律上因果关系的理论,来限制精神创伤赔偿的各种案型和请求权人的范围。然而从本质上看,真正影响法院作出判定的仍然是那些潜在的法律政策。[63]#p#副标题#e#
四、我国精神创伤赔偿理论之探讨
精神创伤赔偿案件在司法实务中并非罕见,但多数案件的受害人是第一顺位受害人。例如,因经历并目睹车祸而患上植物神经紊乱症;[64]因遭受老师体罚而患上精神分裂症;[65]因被硬物击中脑部而导致情感性精神病;[66]因被他人故意吓唬或恐吓而患精神疾病;[67]因被造谣而导致精神失常;[68]因被人殴打而患上精神分裂症;[69]因被逼跪地认错而诱发精神分裂症;[70]因被狗追咬受惊吓而患上癔症性失语症;[71]因作弊被张榜公布后而患上精神分裂症[72]等。而中国法院网报道的精神创伤赔偿案件中,目前只有两起案件的受害人是第二顺位受害人:一起案件为目睹汽车撞人事故而致使精神紊乱的案型,[73]另一起案件为妻子目睹丈夫被从天而降的带火油锅砸伤而受惊并出现头昏、呕吐、失眠的症状。[74]
就第一顺位受害人的案件,多数法院都支持了原告的损害赔偿请求权。但是,各个判决的法律依据并不统一(有些被认定为精神损害抚慰金,有些被认为系侵害健康权的经济损失);法院基本上自由裁定被告的责任比例和损害赔偿的数额,欠缺合理且统一的判定标准。相形之下,法院在审理第二顺位受害人的案件时的论证则更不充分。以受害人因目睹车祸而精神失常的案件为例,法院认为,违章行驶与受害人的精神创伤之间“无必然的因果关系”,被告司机对受害人的精神创伤“并无过错”,但考虑到“原告损害的确存在,且家庭生活十分困难”;因此法院根据《民法通则》第132条的“公平责任”,要求被告补偿原告1500元,并驳回后者的其他诉讼请求。[75]然而,既无过错、又无因果关系,何来公平责任之承担呢?
目前,就精神创伤的可赔偿性、对第二顺位受害人赔偿请求的限制、精神创伤案件中赔偿数额的判定标准等问题,我国现行法的态度如何,法官在实务中应当如何处理,学理上的讨论寥寥。而本文的这一部分将对上述问题作细致的探讨。
(一)精神创伤赔偿的法律基础
《民法通则》第106条第2款规定,公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。此处的“财产”和“人身”通常被理解为泛指的财产权益和人身权益;从比较法的角度看,该条文更接近于《法国民法典》第1382条的立法例。而2010年7月1日实施的《侵权责任法》第6条第1款亦规定,行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。而同法第2条第2款明确“民事权益”包括生命权和健康权。
随着心理学和精神病学的发展,人的精神健康已获得越来越多的重视和关注。与身体伤害一样,精神创伤[76]也是受害人的健康权遭受侵害的表现;且后者可能给受害人的生活带来更棘手、更严重的负面影响。因此,无论是根据《民法通则》第106条第2款、抑或《侵权责任法》第6条的规定,当公民的(精神)健康权遭受侵害并造成损失时,其有权主张损害赔偿。因此,现行法并不需要增设特别的法律条文,就可以使得遭受精神创伤的受害人获得主张损害赔偿的法律基础。
有些学者认为,精神创伤案件中被侵害的客体并非健康权,而是“公民的精神利益,对健康的损害仅仅是其后果或症状,而非其客体”:对第一顺位受害人“侵犯的是自然人保持其生理与心理的意识机能正常、平和且不受严重刺激的精神利益”;对第二顺位受害人和“侵犯特定财物的行为虽然不直接针对受害人受到法律保护的人格权,但是针对与受害人精神利益或感情利益密切相关的情感关系、物,侵犯的还是受害人的精神利益。由此可见,此种损害所侵害的客体不能够为具体人格权所涵盖,是具体人格权之外的精神利益”。[77]然而,笔者对上述论述作两点保留。第一,其没能清楚阐释“精神创伤案件中被侵害的客体并非健康权”的理由。按照笔者的理解,由于其将“健康权”狭隘地理解成身体健康权(而不包括精神健康权),于是才创设一个新的概念,即所谓的“具体人格权之外的精神利益”。第二,将精神创伤案件中被侵害的客体表述成外延宽泛且模糊的“精神利益”,将会混淆“精神创伤”与我国现行法中的“精神损害”概念。[78]正因如此,该学者又创设出“名义上的精神损害”和“证实的精神损害”来区分对精神利益侵害严重程度不同的情形,[79]却只有徒增复杂的效果。
(二)对精神创伤赔偿的限制
虽然绝大多数的法域都认可精神创伤的可赔偿性,但是那些曾经被立法者用来否定其可赔偿性的部分政策因素依然存在。例如,担忧案件如“打开水闸”般地涌人法院使后者不堪重负,顾虑被告可能面临过大的求偿群体和赔偿责任,判定存在精神创伤的难度等。正是这些政策因素,促使各国立法者对精神创伤赔偿案件设定了诸多限制。尽管我国的现行法对此并无明确的规则,但于学理层面仍有必要作相应的探讨,以供司法实践作参考。
1,精神创伤的范围
“侵害精神健康权”是否仅限于“导致精神病学意义上的疾病”的那些侵害?《民法通则》和《侵权责任法》并没有予以明确的规定。与其他大陆法系国家的立法例相似,《民法通则》、《侵权责任法》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》赋予因特定人格权或身份权遭受侵害而承受负面情绪的受害人以精神损害赔偿请求权;但并不能由此推定,“精神创伤”的范围必定涵盖“一般的负面情绪”,因为精神损害与精神创伤是两个不同的法律概念。例如德国法虽然确立了精神损害赔偿制度,但仍然要求,精神创伤案件只有达到相当严重程度的精神疾病才具有可赔偿性。
精神创伤的范围,实际上取决于各个法域的法律政策。就我国而言,一方面,精神健康权是公民的基本权利,应当受到法律的尊重和保护。对那些已经构成精神病学意义上的疾病,受害人有权获得及时、有效的救济。[80]而另一方面,参与社会活动的人难免因他人的行为而承受一定的负面情绪,这可被视为社会生活中可容忍的合理风险,而不宜动辄就请求赔偿。否则,将过度地限制公民的行动自由,阻碍社会生活的有效运作。是故,对那些正常社会交往过程中难免的、轻微破坏平和心境的负面情绪,法律宜采取宽容的政策。
比较棘手的情形是,介于两者之间的“严重的负面情绪”,即尚未达到或被认可为精神病学意义上的疾病,但确实给受害人造成显著的情绪痛苦或困扰。在加拿大和美国,有些法官称这种情形为“精神上的伤疤”(A Scar on the Mind)。他们认为,精神上的伤疤与“肉体上的伤疤”(A Scar on the Flesh)并无本质上的差别,两者在法律上应当被同等对待。[81]笔者也认同这种观点,只是赔偿的数额应当以伤害的程度为标准予以确定。需要补充的是,除却限定精神创伤的范围,立法者还能够通过其他法律技术来防止精神创伤案件过度增加所可能产生的负面影响。以美国法为例,虽然具有可赔偿性的“情绪悲痛”的范围要比其他法域的“精神创伤”概念来得宽泛;但美国法对精神创伤赔偿要件的规定就比其他法域严格得多。因此,如果我国法律选择认可“严重的负面情绪”的可赔偿性,则仍然有必要考虑相应地通过对精神创伤赔偿其他方面的限制,来防止案件的激增。
另外,精神创伤的范围是否仅限于“由震惊所引起”的精神伤害呢?尽管诸多精神创伤案件都涉及受害人因受惊而引发精神疾病的情形,[82]但是可能引发精神伤害的原因是多元的,并不止“震惊”(Shock)一种诱因。美国精神病学协会(American Psychiatric Association)2000年发表的《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)第四版列举了395种精神病类症,而因震惊所引发的“创伤后应激障碍症”仅是其中一种。事实上,长久的心理压力或负担之积累亦可能诱导精神疾病。例如,在叶光明诉鲁继肃、叶明亮一案[83]中,两被告因一诽谤事件而发生争议,双方都要求作为目击者的原告提供内容完全相反的证言。原告经不住双方拉锯式的不当取证,终因思想压力过大而患上反应性精神障碍症。此案中,受害人之所以遭受精神创伤,并非因为突发性和意外性的震惊所引发,而是由于较长时间的心理压力之积累所致。而另外两种典型案例是:受害人因长期高强度的工作压力而遭受精神创伤而向雇主赔偿损害;[84]或者,第二顺位受害人因长期陪伴第一顺位受害人承受因被告的过错造成的人身伤害而诱发精神疾病。由此可见,为了真正保障公民的精神健康权,精神创伤的范围并不宜局限于那些由震惊所引起的精神伤害。此外,当前精神病学和心理学的知识和研究也处于动态的发展之中,法院在判定“是否存在精神伤害”的问题时,也需要及时更新相关的认知,以作出适时的判断。
2.可合理预见性
在普通法系,可合理预见性(Reasonable Foreseeability)是判定“是否存在避免原告遭受精神创伤之注意义务”的关键因素。而在大陆法系,“侵害人能否预见自己的行为可能对被害人造成精神创伤”这项因素,则被纳入判定“行为人是否存有过错”问题时予以考虑:即行为人是否尽到善良管理人的注意义务,预见并防止自己的行为对他人造成可被预见的损害。而我国法律沿袭了大陆法系的理论体系,所以也同样可在过错问题中考虑这项因素。笔者认为,“可合理预见性”是判定精神创伤可赔偿性的最基本、最关键的标准,我国法律宜将其同等地适用于第一顺位受害人和第二顺位受害人的案件。
就“可预见性”的涵义,需要从三个角度加以理解。第一,“特定的受害人”是可以被预见,即行为人能够预见自己的行为可能对特定受害人的权益构成侵害的人。受害人若处于可预见危害的范围之外,那么对他所产生的伤害则被认为“不具有可预见性”。第二,“精神创伤”这项损害类型亦可以被预见,即行为人能够预见自己的行为可能导致受害人遭受“精神创伤”。若仅能预见受害人的身体伤害、而非精神创伤,那么不宜视为具有可预见性。[85]第三,“精神创伤的发生”可以被预见,即行为人能够预见自己的行为“可能导致”受害人遭受精神创伤。一般而言,法律将推定受害人具备正常的心理承受能力(Ordinary Fortitude);换句话说,特定受害人超过或者低于正常心理承受能力的事实,并不影响可预见性的判定。其主要理由是,不宜不合理地加重行为人于社会活动中的法律风险和负担。例如,在小丽诉公交公司案[86]中,乘坐公共汽车的原告因司机在行驶途中紧急刹车而受惊、并引发精神分裂症。根据天津市司法精神病鉴定委员会的鉴定,小丽遭受惊吓是其发病的诱发因素之一;法院即据此判决公交公司应当承担30%的赔偿责任。然而笔者认为,该法院未能仔细考虑精神创伤的可预见性问题,即被告能否预见“司机的紧急刹车可能导致一个具备正常心理承受能力的乘客遭受精神创伤”。如果有医学证据显示,就具备正常心理承受能力的乘客而言,紧急刹车并不构成诱发精神伤害的因素,且于本案中否定可预见性亦符合法律风险的合理分配,那么法院宜认可被告所提出的“行为人并无过错”之抗辩。
就“可合理预见性”的判定方法,无论大陆法系、抑或普通法系均采取了法律拟制这项技术,所不同的仅仅是表述的差异:前者使用的是“善良管理人”;而后者使用的是“合理的人”(Reasonable Person)“善良管理人的注意义务”系一项客观标准;[87]法律通过拟制“善良管理人”这一法律拟制(Legal Fiction)的形象、考察该形象若与行为人处于“相同情境”时可能达到的注意程度,来判断行为人是否具有过失。从本质上看,两大法系所适用的可预见性之判定方法是基本一致的。在实务中判定可预见性时可能发生的争议,多数都与如何理解“相同情境”(The Same Circumstances)有关。换句话说,“个案中的哪些因素构成所谓的相同情境”这一问题,将直接影响可预见性的判定结果。当然,本文无法概括或罗列精神创伤案件中的种种情境因素,[88]这只能留待法院在处理具体个案时予以考虑和判定。
3.第二顺位受害人案型的特定限制因素
绝大多数法域在处理精神创伤案件时区分第一顺位受害人和第二顺位受害人,其基本的政策考虑是:对第二顺位受害人的案型应设置规范性的控制机制,以达到限制“潜在的第二顺位受害人数量”之目的。我国法律是否也需要采取类似的法律政策,亦是需要探讨的问题。
通过比较法的考察可知,普通法系区分第一顺位受害人和第二顺位受害人的基本标准是:受害人是否直接涉入被告的过错行为而面临身体伤害的可能;如果是,则是第一顺位受害人;如果否,则为第二顺位受害人。这种明确或暗示地将精神伤害与身体伤害相关联的做法,至少反映了法院的两项成见:第一,精神伤害的诊断极具不确定性;第二,精神伤害是因担忧发生身体伤害所导致。在法院看来,只有那些与身体伤害相关联的精神伤害才具有确定性、真实性,因而具有获得损害赔偿的正当性。正因如此,绝大多数法域对第一顺位受害人的案件适用比较宽松的规则;而对第二顺位受害人的案件则设置了种种限制。然而医学上,精神伤害与身体伤害并不必然存在关联,实务中也发生诸多与身体伤害无关的精神创伤案件。所以,普通法系的这种通过“与身体伤害关联性”来限制精神创伤案件数量的思维模式,值得商榷。
其实,在某些案例中,第一顺位受害人与第二顺位受害人的区分边界并不清晰,亦不合理。例如,英国法将那些因担心他人安危而引发精神伤害的受害人视为第一顺位受害人、并允许其获得赔偿;却将那些通过电视转播亲眼目睹与自己有着深厚情感的第一顺位受害人遭受严重身体伤害而引发精神伤害的受害人视为第二顺位受害人、并以其未能身处现场为由拒绝其赔偿请求,[89]有失公平。另外,在处理“救援者案件”时,英国法的态度曾发生转变:1994年麦克法雷恩诉凯里多尼亚有限公司案中视救援者为第一顺位受害人;而在1999年怀特诉南约克郡警察局局长案中将其视为第二顺位受害人。法院的态度之所以急剧转变的原因是,为了避免审理结果的不公平性:即允许救援者获得赔偿,却拒绝那些与第一顺位受害人关系更近的近亲属之精神创伤赔偿请求。由此可见,第一顺位受害人与第二顺位受害人的技术性区分往往受制于法律政策的考量,存在很大的人为性。
笔者认为,无论是第一顺位受害人的案件,还是第二顺位受害人的案件,我国法律宜统一适用“可合理预见性规则”,只是在这两种案型中适用该规则时需要考虑的因素会有所不同。就第一顺位受害人的案件,由于受害人是直接涉入被告的过错行为、所涉及的受害人范围相对有限,可预见性的判定会相对容易。就第二顺位受害人的案件,由于受害人并未直接涉入被告的过错行为,而是通过第一顺位受害人作为媒介而遭受精神创伤,且潜在的第二顺位受害人之范围比较大(例如,旁观者案型);因此,从合理控制进人法院的案件数量、合理平衡行为人的法律风险和负担的角度考虑,我国法律需要对“如何于第二顺位受害人的案件中适用可合理预见性规则”作必要的细化规定。于此问题上,其他法域审理第二顺位受害人案件时所提及的相关考虑因素就值得我国的参考。具体而言,笔者认为我国法院应当谨慎考虑如下这些因素,以判定第二顺位受害人的精神伤害是否可为被告合理预见:①第二顺位受害人与因被告过错所发生的事故之间的邻近性(Proximity),比如,其是否亲眼目睹事故的发生过程,其何时赶至事故发生现场等;②第二顺位受害人与第一顺位受害人之间的情感亲近性,比如,其彼此是否属于亲属关系、情侣关系、朋友关系等;③第二顺位受害人与事故后果之间的关联性,比如,是亲身感受到事故的后果,还是由他人转述事故后果,其对事故后果是否有预期或心理准备等。当然,上述所列的因素并不能穷尽所有的相关情境,例如因被告过错所发生之事故的严重性、突发性等也是法院判定可合理预见性的考量因素。但是,上述各项因素是法院在处理第二顺位受害人案件时所应当重点考虑的法律问题。
(三)精神创伤的赔偿范围
就可请求的赔偿范围而言,精神创伤案件的受害人可以根据《侵权责任法》第16条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条的规定,请求赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等为治疗精神创伤和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入;造成(心理)残疾,还应当赔偿其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费;造成死亡的,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
如果受害人因精神伤害而丧失本应享有的生活乐趣,其亦可主张现行法下的精神损害赔偿;同理,若受害人的近亲属因受害人的精神创伤而承受严重负面情绪,也可请求赔偿属于精神损害性质的抚慰金。
五、结语
过失侵权中精神创伤赔偿理论的发展,显示了法律对公民精神健康利益的认可与逐步重视。虽然,目前绝大多数法域依然存在“侵害身体健康权之损害赔偿请求易于侵害精神健康权之损害赔偿请求”的现象;但是基本的趋势是,法院对精神创伤赔偿所设置的诸多障碍受到来自律师、学者、公民越来越多的反思和质疑。我国现行法律对过失侵权中的精神创伤赔偿问题并无特别规定。《民法通则》、《侵权责任法》以及相关的司法解释中的一般性规则可为司法实务中日益增多的精神创伤案件提供必要的法源,然而本文的探讨能够为实务中精神创伤案件的审理提供更为细致的学理上的参考。同时,笔者也希望,日益丰富的司法判例能够促使过失侵权中精神创伤赔偿理论在我国获得更多的关注与发展。
注释:
[1]参见[1886]12 VLR 895。在该案中,当一辆火车正在驶近时,铁路闸口管理员过失地让原告夫妇等人架着马车横穿铁轨。虽然原告的丈夫及时将马车驶过铁轨并侥幸脱险,但这使得原告极度受惊而遭受精神创伤。原告就此提起诉讼,请求损害赔偿。原告在一审和二审均胜诉,但在三审中上议院推翻了原判。
[2]参见[1901]2 KB 669。本案中,被告所雇职员过失地驾驶一辆双马篷车冲进原告丈夫所经营的酒吧,当时正站在吧台后面的原告因担忧自己的安危而受到严重惊吓,并因此遭受精神创伤,更导致早产一名痴呆婴儿。
[3]参见[1925]1 KB 141。该案涉及一名目送三个子女去上学的母亲,她看到有一辆失控的卡车从山坡飞速冲下来,正好对准她的三个孩子行走着的那条小道。她非常担心子女的安全,且马上就有目击者告诉她,有一个与她的女儿特征相符的孩子被撞伤了。这名母亲因受惊和担忧而遭受了精神创伤,并最终导致其死亡。于是,她的丈夫(即原告)向法院起诉。
[4]参见[1983]1 AC 410。案件涉及一起交通事故,原告的一个子女在事故中丧生,丈夫和另外两个子女受重伤。事发当时原告位于距离现场2英里的家里,之后她立即赶到医院,看到受伤的家人并得知一个孩子的死讯。原告因此遭受严重且持续的精神创伤。
[5]参见于伟香:“目睹运钞车撞人受惊吓起诉索赔”,载中国法院网,上网时间:2007年1月25日。
[6]截止2010年3月底,笔者于对中国期刊网全文数据库以“Nervous Shock”作全文搜索,以“震惊损害”、“休克损害”及“纯精神损害”作篇名搜索,发现专门论述震惊损害的文章共有8篇。
[7]例如,审理Behrens v.Bertram Mills Circus Ltd [1957] 2 QB 1案的Devlin法官、审理Attia v. British Gas plc [1988] QB 304案的Bingham法官、审理Ravenscroft v. Rederiaktiebolaget Tramsatlantic [1991] 3 All ER 73案的Ward法官、审理Barnard v. Santam Bpk 1999 (1) SA 202 (SCA)案的Van Heerden法官等。
[8]包括英国、澳大利亚、南非等。
[9]比如,加拿大和美国。
[10]比如,精神分裂症、狂躁抑郁症、转化症、忧郁症、恐惧症、焦虑症、强迫症、臆想症等,而因某项事故或灾难所引发的一种典型精神疾病是“创伤后应激障碍症”。
[11]例如,意大利、西班牙、法国、瑞士、希腊,但各国的具体规则会有所不同。
[12]参见[德]克雷斯蒂安?冯?巴尔:《欧洲比较侵权行为法》(下卷),焦美华译,法律出版社2004年版,第11页。
[13]同上,第20~21页。
[14]包括威胁、非法接触身体和非法拘禁。
[15]比如,性生活的乐趣、旅游的乐趣、弹奏乐器的乐趣等。
[16]通常被称为“疼痛、痛苦及丧失生活乐趣”( Pain, Suffering and Loss of Amenity)。
[17]这种类型涉及“反射性损害”的问题,下文会再次述及。
[18]我国有学者认为,“精神创伤”案件是对所谓的“精神损害赔偿中的附从性规则”的突破;参见鲁晓明:“论精神损害赔偿中的附从性规则—僭越事实的形成、演进与解除”,《现代法学》2009年第5期。事实上,“精神创伤”与大陆法系中的“精神损害”是两个外延不同的概念,前者无法构成对后者特性的突破。
[19]“反射性损害”系学理上的一个概念,即指第三人因直接受害人所受损害之反射而遭受损害的情形。
[20]参见曾世雄:《损害赔偿法原理》,中国政法大学出版社2001年版,第343页。
[21]需要注意的是,这种案型与受害人遭受身体伤害、并“由于该身体伤害”而引发精神疾病的案型不同。就后者而言,身体伤害与精神伤害之间存在因果关系,只要身体伤害是可以预见的,那么被告即使无法预见随之诱发的精神伤害,法律也要求其承担全部赔偿责任,在普通法系该规则即被称为“薄脑壳规则”(The Thin Skull Rule),且作为损害远近(Remoteness of Damage)问题予以探讨。而就前者案型而言,精神伤害的可赔偿性是作为“是否存在注意义务”(在普通法系)或“是否存在过错”(在大陆法系)问题进行考虑,并受“可合理预见性规则”之约束。就可合理预见性问题,参见文章第四部分中的论述。
[22]参见Dooley v. Cammell Laird&Co Ltd[1951]1 Lloyd’s Rep 271。
[23]参见Attia v. British Gas plc[1988] QB 304。
[24]参见T v. Kan Ki Leung&Another[2002]1 HKLRD 29。
[25]参见Wv.Commissioner of Police of the Metropolis [2000]1 WLR 1607。
[26]参见Johnstone v. Bloomsbury Health Authority[1992]1 QB 333。
[27]参见Blakeney v. Pegus(No 2)(1885)6 NSWR 223
[28]参见ABv.Tameside&Glossop Health Authority[1997] 8 Med LR 91。
[29]假设第二顺位受害人因亲眼目睹被告因其自身过失行为遭受严重的人身损害,而遭受精神创伤的,则属于另一种案型。英国法基于保护家庭关系的考虑否定了注意义务的存在;参见Greatorex v. Greatorex,[2000]1 W. L. R. 1970。
[30]我国有些学者(例如前注[18],鲁晓明文)在介绍英国法的相关规则时,将“可预见性”问题的探讨理解为“作为判断损害与侵权行为之间是否具有相当因果关系的重要依据”是不准确的。
[31]参见[1994]2 All ER l。
[32]参见[1997] 39 BMLR 146。
[33]参见[1998]43 BMLR 28。
[34]“It was plainly foreseeable that a man of reasonable fortitude may suffer psychiatric injury if exposed to the shock of being put in fear of his life”,per Stuart-Smith LJ.
[35]参见[1996] 1 AC 155。
[36]参见McLoughlin v. O’ Brian[1983]AC 410,具体案情见前注[4]。
[37]参见[1992] 1 AC 310。
[38]参见[1999] 2 AC 455。
[39]参见(1984) 155 CLR 549
[40]参见(2002)211 CLR 317 。
[41]参见Gifford v. Strang Patrick Stevedoring Pty Ltd [2003]214 CLR 269。
[42]需要注意的是,澳大利亚各州的立法对精神创伤赔偿问题作了与普通法略有差别的规定。总体而言,各州立法采纳了高等法院的基本观点,即将“合理预见标准”作为判定是否存在注意义务的要件,将其他因素作为判定时考虑的要素。所不同的是,立法仍然将“具有正常的情绪和心理承受能力”作为一项独立的判定要件。另外,各州对各项因素的具体解释(比如,第一受害人与第二受害人的关系)亦不统一。
[43]参见47 Hun NY 355[1888]。
[44]第一个废除“身体接触规则”的是得克萨斯州(1890年废除)。
[45]阿肯色州、乔治亚州、俄勒冈州、佛罗里达州和印第安那州。参见W. Scott Simpson, Stephen J.Ware, Vickie M. Willard, Source of Alabama’s Abundance of Arbitration Cases: Alabama’s Bizarre Law of Damages for Mental Anguish, 28 American Journal of Trial Advocacy (2004) p. 145 。
[46]258 NW 497[Wis 1935].
[47]前注[45],W. Scott Simpson, Stephen J. Ware, Vickie M. Willard文。
[48]参见441 P2d912[Cal 1968]。
[49]只有4个州将“合理预见标准”视为判定是否存在注意义务的唯一方法;其他各州都倾向于严格适用具体的判定要素。
[50]至少有24个州认可过失侵权行为中负面情绪的可赔偿性。
[51]参见616 P 2d 813 [Cal 1980]。
[52]An actor whose negligent conduct causes serious emotional disturbance to another is subject to liability to the other if the conduct:(a) places the other in immediate danger of bodily harm and the emotional disturbance results from the danger;or(b) occurs in the course of specified categories of activities, undertakings, or relationships in which negligent conduct is especially likely to cause serious emotional disturbance.
[53]See M. H. Matthews, Negligent Infliction of Emotional Distress: A View of the Proposed Restatement (Third) Provisions from England, 44 Wake Forest Law Review (2009) p.1184.
[54]An actor who negligently causes serious bodily injury to a third person is subject to liability for serious emotional disturbance thereby caused to a person who:(a) perceives the event contemporaneously, and(b) is a close family member of the person suffering the bodily injury.
[55]See W. V. Horton Rogers(ed.);Damages for Non-pecuniary Loss in a Comparative Perspective(Wien:Springer, 2001)p. 87.
[56]参见张民安:《现代法国侵权责任制度研究》,法律出版社2003年版,第88页。
[57]同上,第92页。
[58]参见LG Stuttgart VersR 1973,648。
[59]需要注意的,德国法强调,第二顺位受害人的精神创伤赔偿请求权“独立于”(而非衍生于)第一顺位受害人的请求,因此它不同于《德国民法典》第844条和第845条项下因第三人受伤而获得的赔偿请求权。
[60]See B. S. Markesinis, The German Law of Obligations Volume Ⅱ: The Law of Torts(Oxford: Oxford University Press, 1997)p.110.
[61]同上,第122页。
[62]参见[德]马克西米利安?福克斯:《侵权行为法》,齐晓琨译,法律出版社2006年版,第80页。
[63]参见上文第二部分的论述。
[64]参见前注[5],于伟香文。
[65]参见林操场:“小学生被体罚出精神失常学校赔偿”,载中国法院网,上网时间:2006年7月21日;唐宜贵:“15岁中学生遭体罚后精神失常状告学校赔偿31万”,载中国法院网,上网时间:2008年3月6日。
[66]参见王军忠:“‘飞’来横祸引发四年漫漫赔偿路”,载中国法院网,上网时间:2002年11月22日。
[67]参见于伟香:“两调皮男孩扮鬼吓坏胆小女生”,载中国法院网,上网时间:2005年10月19日;朱文:“本案该谁位女孩的疾病负责”,载中国法院网,上网时间:2004年4月29日;赵玉福、蒲威:“醉汉平地一声吼9岁女童受惊过度致神经功能紊乱”,载中国法院网,上网时间:2009年11月23日。
[68]参见唐瑜:“侵害他人名誉权精神损害的计算”,载中国法院网,上网时间:2004年3月8日。
[69]参见区鸿雁、施加纤:“被打诱发精神病受害民工获赔万元”,载中国法院网,上网时间:2005年9月20日;王秋实:“北京一女生被打成精神分裂法院判学校赔27万”,载中国法院网,上网时间:2010年9月10日。
[70]参见王和成、刘文华:“逼人跪地求饶诱发精神分裂”,载中国法院网,上网时间:2004年2月5日。
[71]参见乔学慧:“餐饮公司养狗护院吓坏女服务员赔9000”,载中国法院网,上网时间:2009年1月19日。
[72]参见舒敏仪、唐欢:“女大学生作弊被张榜公布患精神分裂症家长告学校”,载中国法院网,上网时间:2010年9月10日。
[73]参见王常青:“遇车祸同伴惨死受刺激精神失常”,载中国法院网,上网时间:2004年4月12日。
[74]参见文利:“带火油锅从天而降砸伤丈夫妻子索赔”,载中国法院网,上网时间:2009年9月10日。
[75]参见前注[73],王常青文。
[76]此处的“精神创伤”并不要求必须因突发性的神经性休克而引发。那些因侵害人的行为而逐渐引起精神疾病的情形,也属于精神创伤的范畴。
[77]张新宝、高燕竹:“英美法上‘精神打击’损害赔偿制度及其借鉴”,《法商研究》2007年第5期。
[78]就这两个概念的区别,请参见上文第一部分的论述。有些学者将“精神创伤赔偿”的法律基础理解为《侵权责任法》第22条(即“侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿”);例如罗冬军:“侵权责任法下‘震惊损害’的精神损害赔偿”,《中国商界》2010年第8期;又如周琼:“论过失导致的纯粹精神损害—以美国法为中心的考察”,《环球法律评论》2010年第5期。之所以如此,正是因为其混淆这两个不同的概念。
[79]参见前注[77],张新宝、高燕竹文。亦有学者另作表述为“可推知的纯粹精神损害”和“可证实的纯粹精神损害”;参见鲁晓明:“论纯粹精神损害赔偿”,《法学家》2010年第1期。
[80]在普通法国家,法官在审理精神创伤案件时区分两种表述:“已经被医学认可的(Recognized)精神疾病”和“可能被医学认可的(Recognizable)精神疾病”。后者的涵义要比前者宽泛,其包括尚未被医学界普遍认可、但已被部分医生认可的精神疾病。后一种表述考虑到医学观点不断发展和更新的现实,更全面地维护精神创伤受害人的利益。
[81]See Per Southin J, McDermott v. Ramadanovic Estate(1988)27 BCLR (2d) 45;per Molloy J, Mason v. Westside Cemeteries Ltd [1996] 135 DLR (4th) 361.
[82]在很大程度上,这一现象也与普通法在审查精神创伤的可赔偿性时要求“由震惊所引起精神创伤”这项条件有关。只有符合了这项条件的案件才会被原告提交于法院予以审理。
[83]参见周群:“取证不当致人精神失常两被告承担赔偿责任”,载中国法院网,上网时间:2003年6月5日。
[84]例如,Hatton v. Sutherland [2002] EWCA Civ 76
[85]就相关的理由,可参见上文第三部分中有关“佩吉诉史密斯案”的讨论。
[86]参见张晓敏、徐德利:“急刹车诱发精神分裂症天津一学生告公交公司获赔”,载中国法院网,上网时间:2007年8月24日。
[87]这项标准亦被表述为“抽象轻过失”。
[88]例如,医患关系、客户对专业人士的信任、雇佣关系、囚犯与监狱管理机构/人员的关系、师生关系等。
[89]参见上文第三部分中有关英国法的论述。
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骨科临床路径主要包括腰椎间盘突出症临床路径、颈椎病临床路径、重度膝关节骨关节炎临床路径、股骨颈骨折临床路径、胫骨平台骨折临床路径、踝关节骨折临床路径、肱骨干骨折临床路径、肱骨髁骨折临床路径等。下面是读文网小编为大家精心准备的:骨科临床路径护理带教对问题式学习法的应用相关论文。仅供大家参考!
骨科临床路径护理带教对问题式学习法的应用全文如下:
摘 要:目的:探讨骨科临床路径护理带教对问题式学习法的应用效果。方法:随机选取2011年3月~2014年10月在我院我科实习的护生96例,依据带教方法将这些学生分为研究组(n=48)和对照组(n=48)。给予对照组护生传统的以问题为中心(SBL)的灌输式教学法带教,给予研究组护生问题式学习法(PBL)带教,然后对两组护生的理论知识、操作技术、实践操作评分、实习的积极性及对临床路径护理带教的满意情况进行统计分析。结果:研究组护生的理论知识、操作技术、实践操作评分显著高于对照组(P<0.05),实习的积极性良好率显著高于对照组(P<0.05),对临床路径护理带教的满意度显著高于对照组(P<0.05)。结论:骨科临床路径护理带教对问题式学习法的应用效果显著,值得推广。
基于问题式学习(PBL)属于一种创新的教学模式,有机结合了信息化的社会环境和学习规律,效率及水平较高。现阶段,学习的需要在传统的以问题为中心(SBL)的灌输式教学法的作用下无法得到有效的满足。本研究对2011年3月~2014年10月在我院我科实习的护生96例的临床资料进行了统计分析,探讨了骨科临床路径护理带教对问题式学习法的应用效果,现报道如下。
(一)一般资料
随机选取2011年3月~2014年10月在我院我科实习的护生96例,所有护生均为女性,均已经完成实习计划中部分科室的轮转,均知情同意。依据带教方法将这些学生分为研究组(n=48)和对照组(n=48)。研究组护生年龄在19~24岁之间,平均年龄(21.26±1.45)岁。在学历方面,45名护生为大专学历,3名护生为本科学历;对照组护生年龄在18~25岁之间,平均年龄(20.36±1.56)岁。在学历方面,43名护生为大专学历,5名护生为本科学历。两组护生的年龄、学历等一般资料比较差异均不显著(P>0.05),具有可比性。
(二)方法
给予对照组护生传统的以问题为中心(SBL)的灌输式教学法带教,给予研究组护生问题式学习法(PBL)带教,具体操作为:
1.PBL第一次讨论
对3个学时的PBL教学进行大力开展,地点在我科护理示教室,在讨论临床路径之前带教老师向护生介绍自己,护生也向带教老师介绍自己,分别将教学规则和人人平等的氛围制定和营造出来。选取一名护生作主持人,另一名护生作记录员,前者主要负责对小组讨论进行大力的推动,使其有效进行;后者主要负责将解决问题的过程认真细致地记录下来。临床应该依据护生的假设或想法将临床路径制定出来。
呈现临床路径。带教老师向护生介绍我科已经应用的人工全膝关节置换术的护理临床路径,使护生对临床路径的应用有一个清晰的了解。开展临床路径的学习。带教老师积极主动地对护生进行引导,使其对临床路径实施过程、制定依据等进行积极的学习,并对实施临床路径过程中遇到的问题进行积极的讨论。学习课题,现阶段的问题是否能够在已经学到的知识的指导下得到有效的解决,将尚待学习的内容确认下来。将需要解决的问题分配给所有护生。
2.探究资源并整合信息
护生对分配的学习任务进行有效的解决,时间为在第一、二次讨论之间的1周时间内,解决过程中可以对医院内的图书馆等信息资源进行利用。带教老师在此过程中对护生的学习进度进行随时了解,对护生进行积极鼓励,加强彼此间的交流和学习,同时,对于应用临床路径过程中遇到的问题,带教老师应该帮助护生有效解决。
3.PBL第二次讨论
在护生入科的第三周在护理示教室让其进行第二次讨论,时长为3个学时,将解决问题的信息收集起来并进行广泛的沟通和交流,积极评价他人及自己的信息准确性等,通过交流和讨论使护生更为深入地理解制定临床路径的方法及应用效果,使在PBL教学中参与的护生能够全面掌握我科制定的临床路径的内容,如方法、应用效果等。
4.反馈和评价
护生在完成每轮PBL后分别进行相互评价及自我评价,在护生掌握知识情况及学习态度等方面,带教老师进行有效点评并对其存在的不足进行弥补。将和临床路径相关的试题设计在出科考试中,在护生出科时调查其对临床路径教学的满意度。
(三)观察指标
对两组护生对骨科常见病的护理理论知识、操作技能、实践操作进行调查,分值在0~100分之间,60分及格。同时对两组护生实习的积极性进行统计分析,共分为三项,即良好、一般、较差。此外,对两组护生对临床路径护理带教的满意情况进行观察和记录。
(四)统计学方法
在Excel表格中录入考试成绩和调查结果,用t/X2检验调查结果,检验水准α=0.05。
(一)两组护生带教前后的理论知识、操作技能、实践操作评分变化情况比较
组内比较,两组护生带教后的理论知识、操作技能、实践操作评分均显著高于带教前(P<0.05);组间比较,带教前两组护生的理论知识、操作技能、实践操作评分之间的差异均不显著(P>0.05),带教后研究组护生的理论知识、操作技能、实践操作评分均显著高于对照组(P<0.05),具体见表1。
表1 两组护生带教前后的理论知识、操作技能、实践操作评分变化情况比较(x±s)
组别 例数 时间 理论知识 操作技能 实践操作
评分
研究组 48 带教前 64.9±7.1 60.3±7.2 57.8±6.6
带教后 89.5±7.2#* 81.5±7.9#* 85.2±6.7#* 对照组 48 带教前 64.8±7.2 60.5±7.1 57.5±6.4
带教后 76.5±6.9# 72.7±8.8# 73.4±7.0#
注:与同组带教前比较,#P<0.05;与对照组比较,*P<0.05。
(二)两组护生带教前后实习的积极性变化情况比较
组内比较,两组护生带教后的实习的积极性良好率均显著高于带教前(P<0.05);组间比较,带教前两组护生的实习的积极性良好率之间的差异均不显著(P>0.05),带教后研究组护生的实习的积极性良好率显著高于对照组(P<0.05)。具体见表2。
表2 两组护生带教前后实习的积极性变化情况比较(例/%)
组别 例数 时间 良好 一般 较差
研究组 48 带教前 24(50.0) 13(27.1) 11(22.9)
带教后 46(95.8)#* 2(4.2) 0(0)
对照组 48 带教前 24(50.0) 8(16.7) 16(33.3)
带教后 34(70.8)# 6(12.5) 8(16.7)
注:与同组带教前比较,#P<0.05;与对照组比较,*P<0.05
(三)两组护生对临床路径护理带教的满意情况比较
研究组护生对掌握临床路径的意义、了解制定临床路径的依据、增强临床护理能力、提高沟通能力、增强查阅文献的兴趣、满意带教方法、满意教学氛围、增强护理科研的兴趣等临床路径护理带教的满意度100.0%(48/48)、97.9%(47/48)、100.0%(48/48)、95.8%(46/48)、97.9%(47/48)、100.0%(48/48)、100.0%(48/48)、95.8%(46/48)均显著高于对照组91.3%(39/48)、75.0%(36/48)、62.5%(30/48)、68.8%(33/48)、56.3%(27/48)、81.3%(39/48)、62.5%(30/48)、56.3%(27/48)(P<0.05),具体见表3。
表3 两组护生对临床路径护理带教的满意情况比较(例/%)
组别 研究组(n=48) 对照组(n=48)
掌握临床路径的意义 48(100.0)* 39(81.3)
了解制定临床路径的依据 47(97.9)* 36(75.0)
增强临床护理能力 48(100.0)* 30(62.5)
提高沟通能力 46(95.8)* 33(68.8)
增强查阅文献的兴趣 47(97.9)* 27(56.3)
满意带教方法 48(100.0)* 39(81.3)
满意教学氛围 48(100.0)* 30(62.5)
增强护理科研的兴趣 46(95.8)* 27(56.3)
注:与对照组比较,*P<0.05。
本研究结果表明,组内比较,两组护生带教后的理论知识、操作技能、实践操作评分均显著高于带教前(P<0.05);组间比较,带教前两组护生的理论知识、操作技能、实践操作评分之间的差异均不显著(P>0.05),带教后研究组护生的理论知识、操作技能、实践操作评分均显著高于对照组(P<0.05);组内比较,两组护生带教后的实习的积极性良好率均显著高于带教前(P<0.05);组间比较,带教前两组护生的实习的积极性良好率之间的差异均不显著(P>0.05),带教后研究组护生的实习的积极性良好率显著高于对照组(P<0.05),充分说明了PBL教学法能够促进护生对临床路径掌握和理解程度及实习积极性的显著提升。
在教学过程中,我们在教室布置的过程中将面对面的学习桌充分利用起来,为带教老师和护生之间的平等交流提供了良好的前提条件,为教学工作创造了良好的环境,同时将有效的便利条件提供给了护生方便对相关资料的查阅,从而在很大程度上推动了教学的开展。本研究结果还表明,研究组护生对掌握临床路径的意义、了解制定临床路径的依据、增强临床护理能力、提高沟通能力、增强查阅文献的兴趣、满意带教方法、满意教学氛围、增强护理科研的兴趣等临床路径护理带教的满意度均显著高于对照组(P<0.05),充分说明了PBL教学法能够促进护生对临床路径带教满意度的显著提升。
和传统教学方法相比,PBL教学方法加了一项内容,即带教老师和护生、护生和护生之间的平等交流,这就在极大程度上拓宽了护生了解临床路径的程度,护生能够积极主动地学习,有效摒弃了传统SBL的灌输式教学法带教过程中的被动学习,从而对各项理论知识及实践操作进行更为有效的掌握,提升自身成就感,最终达到提升对临床路径带教满意度的目的。
总之,骨科临床路径护理带教对问题式学习法应用能够有效提升护生的理论知识、操作技能、实践操作、实习的积极性及对临床路径带教满意度,效果显著,值得在临床推广。
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情景模拟(simulation)是指根据对象可能担任的职务,编制一套与该职务实际情况相似的测试项目,将被测试者安排在模拟的工作情境中处理可能出现的各种问题,用多种方法来测评其心理素质、潜在能力的一系列方法。情景模拟也是一种教学方法。情景模拟教学法是教师根据教学内容和教学目标,有针对性的设计情景,并让学生扮演情景角色,模拟情景过程,让学生在高度仿真的情景中获取知识和提高能力的教学方法。这种教学方法突出操作性、讲究趣味性、注重实效性,实现了理论与实践的接轨、素质教育与社会需要的接轨。以下是读文网小编今天为大家精心准备的:情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中的应用分析相关论文。内容仅供参考阅读!
情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中的应用分析全文如下:
摘要:目的:研究情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中的应用效果。方法:抽取我院2012年9月到2013年9月临床医学专业本科班学生120名,随机分为实验班与普通版,各为60名。普通班学生在骨科教学中应用传统教学法,实验班在骨科教学中应用情景模拟与PBL模式相结合的教学方法,对两个班学生的年末骨科理论、实践考试成绩以及对骨科教学效果的主观评价等项目进行比较。结果:实验班学生的年末骨科理论、实践考试成绩以及对骨科教学效果的主观评价明显优于普通班,两者数据差异明显(P<0.05)。结论:在骨科教学中采用情景模拟与PBL模式相结合的教学方法,不但能够有效提升学生对知识点的掌握程度,而且还能够在很大程度上激发学生对学习的积极性。
对于情景教学法,便是模拟出一种情景,使学生以相关要求为基础,进而对所布置的学习任务进行完成。应用该教学法,具有生动且形象的特点。而PBL模式是一种以学生为主体,以问题为基础的教学方法。该方法能够在很大程度上调动学生对学习的积极性。本课题笔者重点研究了情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中的应用效果,现报告如下。
1.一般资料
抽取我院2012年9月到2013年9月临床医学专业本科班学生120名,其中男学生69名,女学生51名,年龄在20岁至25岁之间,平均年龄为21.5岁。随机分为实验班与普通班,各为60名。两个班的学生在其他方面无明显差异(P>0.05),具有可比性。
2.方法
(1)把骨科课程当中较为常见的骨折的临床处理作为教学研究的重点内容。普通班学生在骨科教学中应用传统教学法,实验班在骨科教学中应用情景模拟与PBL模式相结合的教学方法。
(2)学生在教师的引导下,选取已治疗渐进平稳的病人病例,3至5人一组进行情景模拟,并以PBL模式实施教学措施,指导教师以主动的方式对学生进行指导,并与学生进行讨论及交流。
(3)以情景模拟案例为参考标准,由指导教师对PBL方案进行细致设计,进一步把设计方案、情景模拟角色任务及作用打印成册。学生每人一份,并以自愿的方式对扮演角色进行选择,最后基于PBL模式的教学方法加以实施。
(4)以分组的方式实施术前准备及手术模拟。在演示教学课堂中进行一系列的骨科常见伤情的模拟救治工作,例如,脊柱骨折、四肢骨折等。并由3至5人一组,进行止血、包扎、固定以及搬运等方面的练习。
(5)对于课程中所模拟的内容,各个小组依照PBL模式为主线,然后进行认真讨论,并由指导教师归纳及总结。所有课程结束之后,以标准化试题进行考试,最后对两个班学生的年末骨科理论、实践考试成绩以及对骨科教学效果的主观评价等项目进行比较。
实验班在骨科教学中应用情景模拟与PBL模式相结合的教学方法,60名学生的平均测试成绩为86.5分、现场操作自评为88.9分、教师评分为88.5分;普通班学生在骨科教学中应用传统教学法,60名学生的平均测试成绩为73.2分、现场操作自评为78.2分、教师评分为76.5分。由此可见,实验班学生的年末骨科理论、实践考试成绩以及对骨科教学效果的主观评价明显优于普通班,两者数据差异明显(P<0.05),详情见表1。
进入21世纪以来,世界各国均进入了信息时代。在这一机遇下,人类获取知识的途径将更为广泛与便捷。并且在市场经济的促动下,医疗市场的竞争力度越来越激烈,随着医学教育方法的大幅度改变,便要求学生的整体素养需要较大程度的提升。目前,在教学形式的压力之下,我院对于骨科教学,采用了情景模拟与PBL模式相结合的教学方法,并用此方法与传统的教学方法进行比较,通过对比分析来认识此种教学方法的教学效果。
对于PBL而言,是以问题为中心,然后在教师的引导下,以学生为主体,进而对问题进行综合性研究的一种学习模式。此种教学模式的目的便是对学生的探索精神、实际动手操作能力以及创新意识进行深化培养。跟传统的教学方法相比较,PBL模式更具实效性与克学校,能够在很大程度上激发学生对学习的积极性,从而达到优化教学的目的。本课题笔者抽取我院2012年9月到2013年9月临床骨科专业学生120名,随机分为实验班与普通版,各为60名。普通班学生在骨科教学中应用传统教学法,实验班在骨科教学中应用情景模拟与PBL模式相结合的教学方法,对两个班学生的年末骨科理论、实践考试成绩以及对骨科教学效果的主观评价等项目进行比较。
通过研究,可知:
(1)情景模拟与PBL模式相结合在骨科教学中应用有着极具明显的作用,让教师与学生的互动性得到有效提升,教师的角色由知识传授者转化成为了引导者,学生在学习过程中提升了能动性,并且充分体会到作为一名医师理应具备的责任感。非常难得的是,实验班的学生在进行模拟资料的收集、病例的讨论以及选取课堂陈述代表等环节中,充分意识到团队合作的必要性与重要性。
(2)情景模拟与PBL模式相结合的教学方法使学生的思考能力及表达能力得到了有效提升。对于情景模拟,能够充分展现出新知识;对于PBL模式可以让学生从中发现更多的问题,进而教师通过所设计的问题,为学生提供了解决问题的有效措施及思路。
(3)学生以查阅资料为有效途径,进而渐渐地具备了自身的观点。此种方法不但培养了学生独立思考的能力,还使学生在面对问题的时候能够保持理智的头脑,进而将问题条理有序地解决。
(4)在讨论结果的陈述上,因为此前做了精心准备,实验班每一位学生都有着清晰的思考,在表达上条理清晰、不含糊,有效表达出了教学过程所存在的问题及对策。
综上所述,在骨科教学中采用情景模拟与PBL模式相结合的教学方法,不但能够有效提升学生对知识点的掌握程度,而且还能够在很大程度上激发学生对学习的积极性。鉴于此,在骨科教学过程中,情景模拟与PBL模式相结合的教学方法值得推广及使用。
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创伤性记忆(精神创伤或心理创伤)是指那些由于生活中具有较为严重的伤害事件所引起的心理、情绪甚至生理的不正常状态。这种不正常的状态可能比较轻微,经过一段时间(通常在三个月之内)的自我调整就可以自动痊愈。但是也有一些精神创伤的影响会延续较长的时间,甚至常常是终身的。对于较为严重的精神创伤,在心理学和精神科的分类中被称为“创伤后应激障碍”以下是读文网小编今天为大家精心准备的:关于创伤记忆的研究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
从心理学的角度来看,创伤记忆就是“指对生活中具有严重伤害性事件的记忆”(杨治良等),这类伤害可能关系到身体、心理或者是精神,它引发了主体在认知、情感以及价值判断方面的相应反应,并对后者的生活造成了不同程度的影响。比如说,一个孩子和一个成年人同样经历一场地震,他们的感受和记忆肯定不同。
同样,一个亲赴战场征战的男人和一个在家守候等待的女人也必然会对战争有迥异的认识,一个生性敏感的文人在遭遇流离失所甚至背井离乡的困境时也往往会比一个不识字的农民表现出更多的悲愤之情。也就是说,从理论上来讲,创伤记忆首先是个体记忆,它基于个体的创伤性体验或经历,并且因为记忆主体的差异化和多元化,没有两个个体会对同样一个伤害性事件形成完全一致的记忆。
也正因此,我们还可以推断出创伤记忆的第二个特征,即它是一种亲历性记忆。也就是说,在伤害发生时,记忆的主体必定是在场的:或者在空间上具有场地性,即主体就在事发现场;或者在时间上具有即时性以及广义上的时段性,即包括事件发生的当时及后来一段时间内,记忆主体都是在场的。
比如一个幸存者亲历了纳粹屠犹的巨大灾难,他对大屠杀期间的记忆就是一种创伤记忆,而他生活在和平年代的后代子孙对纳粹屠犹的记忆则是想象性的,后者的创伤来自于他们对亲人所遭受的痛苦和伤害的“想象性体验”,尽管这种“想象性体验”最终还是要追溯到那场大屠杀,但它必定不能与幸存者及目击者的记忆相等同。前者是经由体验产生的,而后者则是经由对经验的复述产生的。以此类推,不管是什么样的创伤,像地震、洪水那样的自然灾害,或像饥荒、贫穷那样的社会灾难,又或像战争、屠杀那样的政治苦难,创伤性记忆一定要基于某种“亲身体验”,它不可能是“想象性”的。
也许正是从遗忘与记忆的关系角度出发,我们才更容易理解记忆心理学中把创伤记忆与闪光灯记忆结合在一起来研究的逻辑动力。“闪光灯记忆”( Flashbulb Memories)是在1977年由美国心理学家布朗( R.Brown)和库里克(J. Kulik)最早提出来的。根据心理学的解释“闪光灯记忆是指有新闻价值的创伤性事件的体验者(例如,经历大的自然灾难、国家元首的逝世等),不仅能够回忆起事件本身,而且能够回忆起事件发生时具体场景的现象”(杨治良等388,416)。闪光灯记忆尤其适用于那些“特殊的、重要的或令人吃惊的事件”,例如地震、“9·11”事件、“非典”等等。
拿“非典”来说“非典”是21世纪初中国人所遭遇的一场重大的创伤经历,几乎所有的人都被卷入其中,但不同身份、不同位置的人对“非典”的记忆却不尽相同。医生记住的可能是实施抢救的过程、病人的病症以及一点一滴变化的身体,病人记住的可能是患病时恐慌而紧张的心情、对家人对未来的担忧和期待、医院里闪亮冰冷的仪器设备、昏厥中恍惚响起的各种各样嘈杂的声音,病人家属记住的可能是被隔离观察时的紧张和纠结、身边人群匆忙闪烁的眼神、一个个暖昧模糊却全副武装的医生;孩子大概只能记住神秘的白口罩和家人焦躁的训斥,电视机前每日观看新闻广播的观众记住的可能是某个令人惊惊的数字、电视上一副副揪心的画面,药店售货员记住的可能是某种特别热销的药品、人们涌向药店购买某些被指定的预防保健品时的饥渴和急迫。
总之,在“非典”这一事件本身所能提供给人们的核心信息背后,仍有许多人记住了事发时的环境,或者是那些和“非典”相关甚至无关的非核心信息。就像闪光灯的意象所暗指的那样,闪光灯记忆包含了很多具体的细节,这些细节也许是偶然进入记忆中的,但它们从各自不同的角度折射出事件的不同方面、反映了个体对事件的不同认识,最终也必然会将分散的、零碎的、印象式的记忆汇聚成一个整体,复原事件的轮廓和面貌。
回到我们关于创伤记忆的讨论上来。前面我们曾提到过,创伤记忆至少有三个基本的特征:个体性、亲历性、情绪性。如果参照“闪光灯记忆”的工作原理、马各利特对共同记忆与分享记忆的区分及其对记忆之“共时性分工”与“历时性分工”的甄别,不难发现,创伤记忆最核心的特质是记忆主体的亲历性。亲历性不仅为记忆的代际研究划定了界限,为寻找记忆的源头和厘清记忆的传播制定了标准,而且对记忆的真实性问题提供了绝对的支撑,甚至引发了对不同身份的记忆主体如何承担记忆使命的争论。所以说,记忆个体之亲历性的重要性是毋庸置疑的。
创伤记忆的要义在于创伤,个体要记住的正是那些在自然、社会、历史与文化层面上带给其苦难、灾难、伤害和痛苦的事件或经历。从某种意义上来说,创伤记忆的主体都是“受害者”,而亲身经历某种伤害,这本身就构成一种立场或姿态。“我曾经在那里,,‘我亲眼目睹事情的发生,,“我切身感受到”,目击或见证在此具有无可替代的力量。亲历性不仅仅体现为它是一种最大可能的客观呈现,而且几乎就是在与创伤产生的同时,亲历性就赋予亲历者某种绝对的优势或权威性,这种优势类似于某种感情上的或道德上的优势,它几乎可以超越一切后人的价值评判;而这种权威感的获得也无可厚非,它先天地承担起验证历史之确定性和可信度的责任。
创伤记忆研究至少包含两个层面:其一,创伤记忆的事实来源,即事件、事发环境、亲历者及其共同构成的己经过去的“历史”;其二,创伤记忆的讲述、流传,即对“历史”的文化表征与现实化。自20世纪后期至今,学界对创伤记忆的研究多集中在第二点上。一方面,这与整个20世纪的历史有关。战争几乎占据和贯穿了整整上一个百年,对人类的生活产生了决定性的影响,尤其是第二次世界大战,其对人类文明的损毁及对人类理性信仰的颠覆,几乎成为全世界都永远无法消除的梦魔。
在联合国教科文组织启动的“世界记忆”项目中,来自60个国家的158份文献资料均己列入该项目“国际注册”( International Register)表单,其中就包括“战争与外交记忆,、“奴隶制”,“殖民记忆”等与精神创伤密切相关的记忆主题,而与当代史更加密切的则是“政治迫害与政治创伤记忆”(转引自张俊华150石2)。另一方面,这又与迅猛发展的新媒体及技术有关。摄像机、数码合成、网络等各式电子媒介,无一不在影响着人类对现实的塑造和对过去的认知,纸版文学创作、影视剧编写、网络小说写作、“微时代”各种快捷书写,越来越多的方式和手段涉入到了人类对创伤记忆的表达当中。那么,我们究竟应当如何理解“创伤记忆与文化”之间以及“创伤记忆与媒体/媒介”之间的关系呢?
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《接骨师之女》可以说是华裔女性的创伤史,将她们内心深处的伤害以文字的方式流露出来,母亲与女儿之间的心灵碰撞与伤害,将小说的主题表现得完美无瑕。本文揭示了《接骨师之女》中女性的心理创伤研究。以下是读文网小编为大家精心准备的:《接骨师之女》主题及女性心理创伤研究相关论文。内容仅供参考,欢迎阅读!
摘要《接骨师之女》用文字的方式描写了在巨大社会背景差异下,母亲与女儿激烈的心灵碰撞。它将这种碰撞所带来的伤害展现得淋漓尽致,并通过她们对生命及生活的困惑引申出了华裔女性那种错综复杂的心理变化,将小说主题呈现的完美无暇。本文拟从女性心理创伤研究的角度对两位主人公的命运进行简析,并试以发掘谭恩美的文学创造之美。
谭恩美这个名字想必大家都不曾陌生,从1989年她创作的《喜福会》获得成功以来,这个名字可谓是华裔女性的一颗耀眼的钻石。她的小说《喜福会》一经问世,便久居《纽约时报》畅销书排行榜,不仅风靡全球,还收获了“全美图书奖”等一系列文学殊荣;而她动人细致的心理描写也深刻地展现了移民后华人的真实生活及心理状态,她也因此跨入了美国知名作家的行列。随着谭恩美进入了美国主流文学领域,她之后的许多创作也极大地受到多方研究学者的关注,如《灶神之妻》《沉没之鱼》《灵感女孩》,以及我们今天要欣赏的《接骨师之女》等许多作品,都曾被中外学者所青睐。从文学鉴赏的视角去分析她所获得成功,我们不难发现她的文学表现力是独一无二的。
与许多美国早期华裔作家不同,有着与众不同的生活经历的她,更能够将中美文化的精彩之处完美融合,让她的文字间不仅多了几分美式的幽默,也能从中感受到东方人独特的温情。尽管我们被《接骨师之女》笔酣墨饱的文学魅力所吸引,但在字里行间不免也感受到了那么一丝心底的哀伤,这丝哀伤也许来自主人公自我认同的不客观性;也许来自两国文化的强烈冲击;也许来自母女之间的心灵碰撞,但它们都清晰地映射出了华裔女性内心的压抑和孤独,本文也将以此作为切入点,和大家共同探究这种心理失衡后的创伤状态。
谭恩美的《接骨师之女》这部小说的创作背景跨越了两个时代,由民国时代的军阀战争时期一直延续到20世纪末的美国现代社会时期,故事的主人公是一对母女,从主人公风格迥异的名字上就能看出她们所接受的文化和生活的差距是多么的迥然,也正因如此她们之间的关系成为了这部小说的刻画主旨。茹灵是一个有着中国传统文化生活的普通女子,她的身世却充满了离奇的神秘色彩,主人公在小说里虽然身在美国却也一直不能忘却中国的文化传统,在剧烈的文化冲击下,她依然保持着一份执着的坚持和倔强。这也许正是她之所以会和女儿露丝在家庭生活中不断产生矛盾和碰撞的原因。之所以选择这样的生活,是因为她的背后有着一段不为人知而又错综复杂的的故事。
茹灵的母亲是个命运多舛的女人,她在丧父丧夫之后选择了隐姓埋名地留在婆家做保姆,为的只是能够照顾她未婚而孕的私生子茹灵。她在生活中不仅受尽了苦难,在中国旧时期的传统观念下也受尽了欺侮和不屑。最终她也没有摆脱这种命运的束缚,在无知的茹灵胁迫下,她用自杀的方式来结束了这段带有悲剧色彩的传奇人生。而这件事给主人公茹灵的心理带了无尽的创伤,让她的心灵备受煎熬,也让她开启一段崭新的移民生活。情节由此趋于平和,新的生活让她内心感到了一丝安稳和希望,然而好景不长,由于剧烈的主流文化冲击,失去丈夫后的茹灵开始渐渐地被抛弃和忽视,作为一名华裔女子她内心承载着的痛苦与无助是显而易见的,尤其在家庭生活的重压下和女儿露丝的不断摩擦更让她像一朵浮萍般飘荡在美国文化汹涌的河水里。
小说在描写了茹灵这种微妙的心理变化的同时,也将露丝的心理状态进行了刻画,露丝与她的母亲不同,她是生长在美国现代社会下的潮流女孩,一个暴露在美国主流文化之中,却又被排挤的女孩;一个不愿认同自己的移民后裔身份,却又怕被压倒性的美国文化所吞噬的女孩;一个纠结于自己该认同于何种文化,而又被双重身份所困扰的女孩,对她内心这种迷惘和纠结的细腻描写也正是谭恩美文学作品与众不同的独到之处。她通过对两位主人公内心的准确拿捏,向我们清晰而又独到地展现了华裔女子及后代在文化差异下所产生的巨大心理负担和精神压力,用一种明确主题的方式来发人深省。也让我们好似与那创伤的心灵感同身受,并为之叹息和伤情,这也正是谭恩美在文学主旨上能够独具匠心的过人之处。
谭恩美虽然坚持了一贯抒写母女关系的创作风格,也同样延续了以异质文化为背景的,加以描写两代女性之间的感情纠葛为主旨的写作手法,但在这部作品中她所呈现的视角是独特而富有转变的,她用茹灵前后心理产生的巨大落差形成了对比,来展现了她从一个活泼女孩变为被女儿所嫌弃的怨妇的心理过程,并将她经历过多种重创后的伤痛过程描写得淋漓尽致。而在描写露丝的纠结与迷茫后又通过母亲手稿这一独特的设计来描写了露丝对中国传统文化的一种认可和接触,更借以家族史为契机来找到了心灵的一个平衡点。这样的描写方式不仅为小说的情节增添了一份趣味性,也更能折射出华裔女性内心的那种孤寂和创伤。下面将通过作者富有转变的叙述方式,来对《接骨师之女》的女性心理创伤进行进一步的探究。
第一,宝姨的心理创伤。
作为接骨世家的千金,宝姨是一个与时代和传统文化有着巨大冲击的女子。以遵从“女子无才便是德”的旧时期社会生活里,她无疑是被时代所不容的,尽管她能够帮助父亲救治病痛还精通于读书写字,可这样优秀的女子却是不被男权重压下的世俗所认可的,在男人眼中她不过是个刁蛮任性、自行其是的无德女子。她因为自己对自由和爱情的追求惹上了灭门之灾,也让她带有悲惨色彩的命运走向了开始。宝姨亲眼目睹了丧父丧夫的惨剧是如何酿成和发生的,这种对心灵创伤是清晰而又不可磨灭的。万念俱灰的宝姨甚至吞下滚烫的墨浆以死来捍卫自己,然而命运却没有让她轻易地妥协,她忍辱负重,将茹灵生下,等来的却又是一次封建制度对女性的重创,作为一个未婚女性她连作为一个母亲的权利也被生吞活剥,只能以刘家保姆的身份与女儿茹灵相处。随后在张老板的魔爪下茹灵身上所发生的种种事情更是将伤痛直逼进宝姨的内心深处,使得她不得不以死亡的方式来结束这段悲惨的命运。而她之所以落得如此落幕,也正是这许许多多的心理创伤一步一步把她逼入了绝境。
第二,茹灵的心理创伤。
本文认为茹灵的创伤大部分来自于宝姨创伤的一种延续,是创伤让宝姨走入绝境,而宝姨的死亡又永远成为了茹灵心中永恒的阴影,这道挥之不去的伤痕,也伴随着茹灵的命运成为了她生活的主导。在茹灵的一生里,她的生活里可能永远都充斥着内疚和悔恨,这也改变了茹灵的思维模式和审视世界的标准。即使她获得了人生的转机,有了新的生活,在她内心深处依然都不能淡忘这场惨剧,显然这件事对她的一生可谓影响颇深。这也成为了她移民美国成为一名华裔女子的重要原因,逃离之后的她暂时趋于了平静,然而在美国文化巨大的冲击下那种无家可归的感觉,和女儿之间的心灵冲突又使得她再次受到伤害,并对往事更加记忆犹新,这都能够说明这种灾难性的心理创伤对一个人的影响是巨大而不可颠覆的。茹灵的创伤的一生并没有就此结束,她在暮年患上了老年痴呆症,这样的结局也正揭示了她之所以如浮萍般漂泊了一生,其根本原因还是来自于伤痛所带来的,内心本身的孤独与压抑。
第三,露丝的心理创伤。宝姨的创伤如果说是封建社会思想的必然结果,那么茹灵的创伤更像是一种仇恨与生死的对抗,相比之下,露丝的创伤就显得简单直接了许多。出生于美国新时期生活的露丝在大的文化风俗环境下可谓是平和而幸福的。然而她的创伤也恰恰来自于这种主流文化的吞噬,她纠结的根源主要体现在不能接受移民身份,不能认同母亲所带有的中国传统文化上。而也是因为这种文化的冲击才使得她和母亲产生了一系列的纠葛,并在心灵上产生激烈的碰撞。她在与母亲的斗争中,曾一度是强硬和偏执的,正如小说里所描述的那样,露丝之所以会失声是因为她曾为了像母亲示威从滑梯上“勇敢的”冲下并摔坏了胳膊,也正是因为这次争吵露丝开始了“年度性失声”。
也许正因为这件事情的激烈性,才使得露丝获得了一种另类的创伤。而在长期与母亲、与文化差异的争斗过程中,也能够体现她渴望被关怀和认同所承受的孤独和压抑。也许无声对露丝已经产生一种暗示,它代表了解脱和轻松,而也是这份解脱和轻松才更能体现出她内心的那种伤痛是多么真实地在影响着她的生活。解铃还须系铃人,在小说的结尾作者用了手稿这一别出心裁的情节,将三代人的伤痛进行了一次升华,让露丝开始重新审视母女关系也使得茹灵最终找到属于自己的幸福。这一重生的结构设计,不仅仅是为了对故事基调的一种上扬,也代表了两国文化的一种包容与融合。
谭恩美在许多创作里都加入了中国元素,特别是对像茹灵这种生活在中国传统生活里的,对中国文化有一种特殊的执着和情怀的女性角色,她们那种独特的心理特征都被她刻画得深入骨髓。她的作品也让许多人开始真正地了解到中国的传统社会。在《接骨师之女》的主题和女性心理创伤研究的过程中,我们也不难发现,其实这三代人的伤痛和悲剧并不都是个人行为所酿成的,它的背后也有着时代和文化发展的必然性。
在特定历史时期和文化背景下,几个人的生活写照可以延伸出当时社会的一种动向和发展,中国的传统生活里,那种特有的“男尊女卑”、“三从四德”思想一直都在束缚着女性对自我认知的追逐。在等级森严的“父权社会”里,女性对环境忍受、沉默的态度也正是她们获得伤痛的根源。这也恰恰能说明《接骨师之女》的伤痛是来自于社会和时代选择。谭恩美的笔触中描绘的伤痛,代表了社会对人类的一种压迫,代表了文化对人类的一种传承,代表了时代对人们的特殊影响。她对研究华裔女子的心理研究有着重要的意义,《接骨师之女》也是一部值得品读、意义深远的文学巨作。
综观《接骨师之女》,我们的心灵跟随着宝姨、茹灵、露丝三代人的故事尽情地游荡在传统和现代、东方和西方的相异文化中,体味着时代与女性的关联和互动、感受着地域和时间所带来的文化冲突和悲欢离合。谭恩美运用娴熟的创作技巧,将三位主人公错综复杂的生活现状和心理状态描写得栩栩如生,这些特有的心理创伤不仅是个人的悲剧或另类经历,更是时代烙印的个体表现,也是人性不屈和文化碰撞交流的积淀,这也是谭恩美作品能够打动世人内心的根本因素。
注:本文系黑龙江省哲学社会科学基金项目,课题名称:跨文化视阈下的美国华裔女性文学研究,课题编号:11D098。
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随着社会的进步,时代的发展,人们的生活水平越来越高,特别是在骨科护理中,骨科患者的住院时间一般都比较长,所以,无论是从心理需求还是身体护理需求,患者都需要得到周到、体贴的护理,因为这样的护理既有利于患者的康复,又能更好地维护护患关系。下面是读文网小编为大家整理的骨科护理论文,供大家参考。
风险管理是对各类风险及损失进行控制管理的一门科学,随着近些年患者自我保护意识的提高,医患之间因治疗护理问题所引发的矛盾层出不穷。为了研究在骨科护理中应用风险管理理念的实际效果,笔者选取了于2014年1月—2014年12月期间在该院接受治疗的110例骨折患者为研究对象进行了护理观察分析,最终取得了较为理想的结果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在该院接受治疗的110例骨折患者为研究对象,将其随机分为观察组与对照组各55例。观察组中有男性患者38例,女性患者17例,患者年龄分布在19~72岁之间,平均年龄(34.5±4.2)岁,观察组患者中有12例发生胫腓骨骨折,20例发生股骨骨折,23例发生腰胸椎骨折;对照组中有男性患者41例,女性患者14例,患者年龄分布在20~69岁之间,平均年龄(33.2±3.7)岁,对照组患者中有8例发生胫腓骨骨折,21例发生股骨骨折,26例发生腰胸椎骨折。全部110例患者入院第一天经X线检查并结合患者症状均确诊为骨折患者。观察组与对照组患者在年龄、性别、骨折部位等一般资料之间差异无统计学意义(P>0.05),可具有比性。
1.2方法
对对照组只实施一般化的常规护理,即进行普通的责任排班护理,由护士长为各护理人员分配护理工作。对观察组实施风险管理护理,其具体包括以下护理内容。发现护理风险:护理人员应当努力提升自己的职业水平,充分结合自身的护理经验进行护理风险发掘;区别于传统的被动护理,护理人员要主观上积极主动地去实施护理,在患者办理入院到出院的整个过程中,护理人员要根据护理知识和经验量化出各个治疗阶段患者所可能遇到的各种护理风险,然后根据这些风险内容制定出详细的护理措施;对于无法避免的护理风险,护理人员应尽可能将其降低,例如患者疼痛护理、关节训练、压疮及肢体活动等内容,护理人员应当列举出充分的应对措施。提出控制风险措施:在发现各种护理风险所在以后,护士长组织所有护理人员进行护理风险解决措施的讨论,根据各种护理风险的特点,依次将风险划分为高风险护理项目、中风险护理项目、低风险护理项目。护士长要求全体护理人员就护理风险的处理意见进行提议,然后再把这些风险控制措施加以收集和总结,最终统一出科学完整的护理工作步骤,随时用来应对各种护理风险。在制定相应的应对措施并加以实施以后,护士长要及时就措施的执行情况及问题进行评价总结,使风险控制措施得到不断优化的同时,护理人员的工作能力也得到相应的提升。规范护理文书书写:护理文书是对治疗整个护理过程的实时反应,它具有一定的法律效应,当医患纠纷发生时护理文书能够作为最有效的证据。因此,应当提升护理人员对相关护理文书准确性、真实性、及时性的书写要求,初护士长定期对各个护理文书资料进行检查外,医院还要设立一定的奖励惩罚机制,从制度上约束不规范书写护理文书的行为,从而保证护理文书的有效性。高风险预警:护理人员要对本科室所有患者的坠床、压疮、跌伤等问题实施详细的评价,一旦某些患者的评价结果显示为高风险状态,护理人员就要及时在患者床头挂上防止压疮、防止跌伤、防止坠床的警示牌。
1.3观察指标
在观察组与对照组入院5d以后,对所有110例骨折患者进行科室自制护理满意度以及护理质量评价的问卷调查表。调查表中护理满意度的答案收集采用封闭式的选项,结果可以分为非常满意、满意、不满意3类,其中满意率等于满意与非常满意的例数和与总例数的百分比,即满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。护理质量是患者根据自身感受对近5d的护理质量进行评分,满分为100分,最低分0分。
1.4统计方法
应用SPSS18.0统计软件进行分析,数据处理时计量资料用均数±标准差(x±s)表示,进行t检验,计数资料用百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。
2结果
经过不同方法的护理后,两组患者非常满意、满意、不满意、满意率均有所差别,与对照组相比,观察组总体满意情况明显较为优秀,二者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组护理满意程度对比。对对照组实施一般化常规护理,对观察组进行风险管理护理以后,问卷调查显示观察组护理质量评分明显高于对照组,二者之间的差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组护理质量评分对比。
3讨论
风险管理护理工作的开展需要遵循科学的工作流程,从护理工作交流中发现护理风险并进行一定的分析研究后,制定出有效的护理风险应对措施,之后再根据风险控制措施进行严格的执行。这当中最关键的环节就是制定相应的风险应对措施。因此护士长应当明确自身的责任所在,通过多次召开交流讨论小组来征求各方意见,之后再制定出科学、高效、合理的风险应对措施。此外,护理工作执行的过程中护理人员也要积极提升自我专业水平,按照有关风险应对措施的要求进行严格的护理工作,这样才能最大程度上发挥风险管理在护理工作中的重要作用。
为了对风险管理在老人骨科护理中的应用,我院特进行了一次研究,取得了较为良好的效果,现将具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。
选取2012年10月~2014年12月来我院骨科老年患者60例,按照护理管理方式的不同分为对照组和观察组,对照组患者28例,观察组患者32例。对照组患者男性15例,女性13例,年龄范围在60~82岁之间,平均年龄为(72.45±2.25)岁,住院时间为15天~30天之间,平均住院时间为(21.48±4.65)天;观察组患者男性17例,女性15例,年龄范围在64~86岁之间,平均年龄为(76.41±2.16)岁,住院时间为10天~25天之间,平均住院时间为(20.98±5.32)天。患者均符合相关的标准。两组患者在年龄、性别、住院时间等一般资料对比上均无显著性差异,P>0.05,具有可比性。
1.2管理、护理方法。
两组患者的护理方式基本一致,只在管理方面存在不同。对照组患者使用传统的管理方式进行护理,观察组患者实施风险管理。风险管理的具体措施主要包括:①在护理工作人员中成立风险小组,对所有工作人员进行风险管理的强化教育,普及相关的思想观念,强化护理工作人员的风险意识;②由掌握风险相关知识的工作人员向患者及其家属对风险管理进行简单的介绍,突出风险管理的重要性,提高患者及其家属对护理的依从性,使治疗更加顺利;③对深静脉栓塞情况、脂肪栓晒情况、跌倒情况、坠床情况等进行风险评估,并且需要在风险发生之前做好准备措施,以免发生异常情况时会出现手忙脚乱的情况;④在对危险因素进行评估的基础上加强对患者的护理监督,另外还需要对患者家属进行预防教育和指导,只有这样才能够更加全面地对患者实行保护;⑤根据医院的实际情况制定严格的规章制度并且按照相关的要求严格执行,充分保证患者的安全[1]。
1.3观察指标。
比较两组患者对护理的满意程度,观察护理缺陷和潜在护理隐患发生几率。
1.4统计学方法。
对上述患者各项记录数据进行分类和汇总处理,采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05,具有显著性差异和统计学意义。
2结果
在护理缺陷方面,对照组有3例患者,所占比例为10.71%,观察组有1例患者,所占比例为3.13%。经统计学分析后发现,x2=3.902,P=0.03,P<0.05,具有显著性差异和统计学意义。在潜在护理隐患方面,对照组有13例患者,所占比例为46.43%;观察组有1例患者,所占比例为3.13%,经统计学分析后发现,x2=8.407,P=0.003,P<0.05,具有显著性差异和统计学意义。在患者对护理的满意程度方面,对照组患者平均得分为(83.14±3.47)分,观察组患者平均得分为(92.78±3.47)分,T=11.62,P<0.05,具有显著性差异和统计学意义。
3讨论
随着经济的快速发展,人们的文化生活水平也不断地提高,与健康、法律相关的知识普及程度也越来越高,人们的自我保护意识越来越强,这就给医院护理工作提出了更高的要求,因此提高医院整体的护理质量、减少医患之间纠纷发生的几率成为医院发展的重点[2]。医疗工作本来就是一种较为复杂的工作,主要从事的是对人体生命未知领域的探索,具有加强的未知性,从患者角度上来看,需要治疗的对象又具有特殊性的特定,因此医疗活动的风险较高,并且能够引发风险的类型较多,危害极为严重[3]。老人骨科患者由于年龄较大,不确定因素比成年人更多,护理工作量也更大,因此对其进行风险管理具有十分重要的意义。风险管理护理是现代医院进行管理的重要方式之一,主要强调对医院的环境、相关的工作人员、规章制度、技术设备等存在的风险进行控制,这一做法能够预防风险事件的发生,降低风险事件发生的几率[4]。从本文研究结果上来看,对照组患者在护理的过程中对照组患者存在护理缺陷所占比例为21.43%,存在潜在护理隐患所占比例为3.13%;观察组患者存在护理缺陷所占的比例和存在潜在护理隐患所占比例均为3.13%。在观察组患者人数基数较大的情况情况下,还能够保持较低的护理缺陷比例和护理隐患比例,体现了上述观点的正确性,并且与国内其他学者的研究结果一致。综上所述,风险管理能够提高患者对护理的满意程度和护理的质量,为患者提供更为优质的护理服务,临床应用价值较高,值得大力推广应用。
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