为您找到与大病保险和职工医保都有怎么个报销法相关的共200个结果:
导语:大病保险给老百姓带来了安全感,让这项制度更合理、更完善,百姓才能收获更加“稳稳的幸福”。
国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》),部署加快推进城乡居民大病保险制度建设,筑牢全民基本医疗保障网底,让更多的人民群众受益。
《意见》提出,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻;到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
《意见》明确了五方面的工作举措。一是完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,参保群众不额外缴纳费用。
二是提高保障水平。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上,并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。
三是加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接,努力实现大病患者应保尽保。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。
四是规范大病保险承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。
五是严格监督管理。强化大病保险运行的监管,督促商业保险机构提高服务质量和水平,并主动接受社会监督。加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,强化诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。
《意见》强调,要加强宣传解读,使群众广泛了解大病保险政策,科学理性对待疾病,增强全社会的保险责任意识,为大病保险实施营造良好社会氛围。
城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2012年以来,各地相继启动了城乡居民大病保险试点工作,目前已经覆盖约7亿人口,大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10-15个百分点,有效解决了群众因大病致贫、返贫问题。
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导语:社保大病医疗保险的报销是有法律规定的。通过下面内容的详细介绍,相信大家会知晓大病医疗保险怎么报。
国家发改委、卫生部等部门发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求确定大病补偿实际支付比例不低于50%,针对城镇居民医保和新农合参保人,同时不再额外增加个人缴费,虽然这个政策目前尚未真正实践普及,但正说明了解大病医疗保险怎么报才更能节省医疗费用开支的重要性--大病的医疗费用即使在基本社保的援助下仍没有真正让人们负担得起。
“富民优先,民生为重”,国家推出的社会医疗保险与城镇居民医疗保险,前者以社会劳动者为保险对象,以法律的形式要求用人单位实施,后者以城镇未成年人和没有工作的居民为主要对象,通过试行正逐步普及。它们都或多或少地减轻了人们的意外疾病中看病支出的负担。但是重大疾病治疗的复杂性和长期性使它在报销之后仍然是一笔昂贵的费用,大病医疗保险怎么报能够得到更多的资金?基本医疗保险已经有相关法律规定统一,但商业医疗保险能让你自由选择。
大病医疗保险怎么报,其中商业医保一般被认为是基本医保的补充,即可以在向医院申请医保报销后到保险公司报案申请理赔金。因为重大疾病保险属于给付型保险,一般来说在保险责任范围内得到确诊就可以申请赔付,丝毫不会影响基本医保的报销,所以专门针对重大疾病购买医疗保险是十分稳妥的方法。
除了清楚大病医疗保险怎么报外,还应该知道,重大疾病的发病在不同年龄的人群有不同的比例,所以投保时务必看清楚保障范围内的疾病类型。平安保险商城专门为少年儿童设计的平安少儿综合险,包括了脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重急性再生障碍性贫血等十五种重大疾病,为被保险人提供最高5万元的保险金额,通过保险合同、申请人的身份证件、医院的疾病诊断证明书等向保险公司申请,公司将在5日内作出核定并支付保险金,为未成年人提供健康保障。
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大病医疗保险缴费范围,按照国家相关法律规定,我国凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费。
大病医疗保险报销范围:在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0-4万元以下报销85%,4万元-8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。
根据相关规定,凡适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员都可享受大病医疗保险。而不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员不在“大病医疗保险范围内”。
大病医疗从保险形式来说,可分为两种。一种是社保的大病医疗,是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。另一种是商业险大病医疗,是保险公司按照保险条款的约定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。
需要注意的是这两种大病医疗保险范围内的重大疾病的解释并不完全相同,因此消费者在投保和使用时要加以选择。
目前人们患高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是,而且患病年龄越来越趋于低龄化。据报道,最年轻的高血压患者仅有6岁!而且,原本属于重大疾病的一些病症开始常见化。多家保险机构的大病医疗保险范围也随之进行了调整。
社保大病医疗保险范围内的费用报销实际发生的医疗费用,需要实际发生的医疗费用的发票,分为普通门急诊费用报销和住院费用报销,还有大额医疗统筹,有一定的限额;而商业保险的大病医疗保险范围内的费用是提前给付,即只要医院确诊患有保单中的大病,立即按合同约定全额赔付。
社保保障能力是有限的,只能给予较低的保障;而商业保险能够根据保险人自己设定的保额进行赔付。
大病医疗保险不包括的范围如下:1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;3.因交通事故造成伤害的;4.因本人违法造成伤害的;5.因责任事故造成食物中毒的;6.因自杀导致治疗的;7.因医疗事故造成伤害的;8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
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医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。今天小编给大家带来的是大连医疗保险的大病报销比例介绍,大家一起来看看吧。
一.2017大病医保如何办理
具有我市行政区域内城镇户籍、不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生阶段的在校学生(含在校大学生、职业高中、中专、技校的学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民医疗保险不能同时参加城镇职工医疗保险和新农合医疗保险。
二、城镇居民医疗保险参保方法与时间:
(一)参保方法
2017年我市城镇居民参保采取由各县(市)、区组织协调,社区卫生服务机构(含一级医院、乡镇卫生院)具体经办的方式进行。具体要求如下:
1、驻我市各高校大学生参保,由各高校自行组织信息采集与保险费的收缴工作。
2、城镇居民按属地管理原则,以家庭为单位就近选择其户籍所在地一家社区卫生服务机构作为参保点,由社区卫生服务机构负责组织信息采集与保险费的征缴工作。
3、低保人员(含学生儿童)参保、由各区人力资源和社会保障部门协调民政部门集中办理。
4、参保信息应严格按照医疗保险经办部门的要求采集,低保(含学生)、低收入60岁以上老年人和未成年人、重度残疾人参保时,除提供户籍证明和身份证外,还应提供民政、残联等部门的相关证明(证件)原件及复印件。参保人员信息和征缴的费用以社区卫生服务中心为单位集中上报市医保局城镇居民服务中心。城镇居民基本医疗保险区级匹配资金按参保人员户籍所在行政区进行匹配。
(二)参保时间
10月1日---11月30日,为我市居民参加城镇居民基本医疗保险的参保时间,请符合参保条件的广大居民按时参加。凡在规定时间内未办理参保手续的,医疗保险经办部门不再办理。
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职工医保即城镇职工基本医疗保险,是我国医疗保险的组成(城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新型农村合作医疗)之一,是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。读文网小编今天就给大家讲讲重庆职工医保的最高报销,大家一起来看看吧。
参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销:
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1. 职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;
2. 大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);
3. 出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);
4. 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;
5. 门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;
6. 转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;
7. 大病医疗统筹规定的其它材料。
8. 单据报销时限,以出院或门诊最后一天为准60日内,逾期不予报销;
9. 大病医疗费用实行一次性报销制度,凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;
10. 凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的,将暂缓支付。
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大病补充医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0—4万元报销85%,4万元—8万元报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。
随着社会的不断进步,有害方面也随着显现。空气污染,水质污染,环境污染等日趋严重,这些都威胁着人们的安全。据统计,人从出生到死亡的整个过程,患重大疾病的几率高达72.18%,大病医疗保险不可或缺。
社会医疗保险中包括有大病医疗保险。医保报销住院每年都有报销的限额,目前是4倍社会平均工资。但是社会医疗保险是广覆盖低保障。实行先看病,后报销。另外自费药或进口药等也不在社会医疗保险范围内。
商业医疗保险中也提供大病医疗保险。商业重大疾病险是确诊即给付,解决了有病无钱治的尴尬。不管没几家公司的,几份保额,都可以累计叠加赔付。
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我国基本上每个事业单位都会办理职工医疗保险,或者是新农合。今天小编就给大家带来新农合与职工医疗保险的区别和报销比例分析,欢迎大家参考。
新型农村合作医疗报销范围为:参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)。
新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的,住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算,累加报销,每人每年累计报销有最高限额。
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工作的时候公司为我们办理五险一金,其中就包含了医疗保险,在职工发生人身损害事故之后就可以进行医保的报销。今天小编给大家介绍的是2017年大连职工医保报销比例,一起来看看吧。
门诊报销条件:
1、大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工和退休人员;
2、具有大连市城镇户籍,在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户及自由职业者;
3、具有大连市城镇户籍,以灵活就业人员身份领取基本养老保险金,且按规定已缴纳职工基本医疗保险费的退休人员。
4、参保人在定点医疗机构为103家取得医疗保险定点资格、并具备门诊手术条件的医疗机构就诊。
住院报销条件:
1、城镇职工,城乡居民等参保对象
2、在取得医疗保险定点资格、并具备门诊手术条件的医疗机构就诊。
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2017年国家对大病医保做了新的调整,推出相应的国家大病医保新政策。今天小编给大家讲解下大病医保中包括的是哪些病,大家一起来了解下吧。
为方便城乡居民出院实现基本医保、大病保险、医疗救助之间的衔接,《实施方案》中明确规定,城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医:入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”、银行账户等一并交医院,在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时,按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”。
单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的部分,承办商业保险机构及时给予补偿大病医疗保险费用;单次住院合规的自负费用未超过起付线,但年内经多次住院且累计超过起付标准的部分,承保机构在结算年度末给予一次性补偿,按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”。
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在开放的社会和世界性的经济环境下,探讨劳动法律问题显得尤为重要。下面是读文网小编为你整理的有关生育保险的报销,希望你喜欢。
生育保险是国家通过立法,在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度,国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。那么生育保险报销范围有哪些?本文为您详细讲解:
生育保险报销范围有以下几个方面:
一、生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。补偿标准为:女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的,享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴;多胞胎生育的,每多生一个婴儿,增加半个月的生育津贴;妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的,享受1个半月的生育津贴;妊娠3个月以内因病理原因流产的,享受1个月的生育津贴。生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。
二、生育营养补贴与围产保健补贴,凡符合享受国家规定90天(含90天)以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴300元、围产保健补贴700元。
三、一次性生育补贴,原在单位参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,符合计划生育规定生育时,可享受一次性生育补贴:流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元;对参加生育保险的男职工,其配偶未列入生育保险范围,符合计划生育规定生育第一胎时,可享受50%的一次性生育补贴。
四、生育津贴补偿到单位,参保女职工产假期间本人基本工资、奖金及福利费由单位照发。
五、计划生育手术费,包括因计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用,列入生育保险基金结付范围。
看过“有关生育保险的报销”
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社会医疗保险卡是医疗保险个人帐户专用卡,小孩医保卡是大家代办的。今天小编就给大家讲讲小孩医保卡缴费和报销问题,希望对大家有用。
补交或重新购买即可
儿童医保卡办理:
1、城市户口的凭户口本首页和本人页原件及复印件。
2、1寸彩照两张,
3、到辖区居委会办理,交40元,给一个医疗手册。凭医疗手册在住院时享受50%-60%的报销。年封顶20000元。
医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费:对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议;参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴,医保机构征缴部门予以受理,并通知医保机构财务管理部门收款;破产单位无法完全清偿的欠费,医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请,审核后送稽核监督部门处理;医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息,调整参保单位欠费信息。
如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议:欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议;欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议;欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。一般是中断3个月之内,重新续交的,不管是否补交,医保要在重新续交的次月生效。中断3个月以上的,要在重新续交6个月以后,医保才会生效。医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。
不按时足额缴纳的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。
医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
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生育保险(maternity insurance)是国家通过立法,在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度,国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。今天读文网小编要与大家分享的是:2015年广州职工生育保险实施办法》全文。具体内容如下,欢迎阅读:
第一条 为使职工在生育期间获得基本的医疗和生活保障,根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《广东省职工生育保险规定》等法律、法规、规章,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位),应当为本单位的全部职工(含雇工,以下统称职工)参加生育保险,并按规定缴纳生育保险费。
第三条 用人单位及其职工在用人单位注册登记地所在区参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的,在单位所在地的区参加生育保险。
中央驻粤单位、省属单位及其职工,有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工,在本市参加社会医疗保险的,同时在本市参加生育保险。
第四条 市社会保险行政主管部门负责本办法的组织实施,并负责本市生育保险管理工作。各区社会保险行政主管部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。
社会保险费征收机构负责生育保险费征收等工作。
市(区)社会保险经办机构具体承办生育保险参保登记、生育保险费核定、个人权益记录、生育保险待遇支付等事务,负责提供生育保险业务咨询、信息查询等服务。
市(区)发展改革、财政、卫生计生、审计、工商、食品药品监管、地税、工会、妇联等有关部门,按照各自职责分工,协同实施本办法。
第五条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。生育保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴费。
当生育保险基金出现收不抵支时,由各级财政给予补足。
第六条 生育保险基金由以下各项资金构成:
(一)生育保险费;
(二)生育保险基金的利息;
(三)滞纳金;
(四)财政补贴;
(五)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第七条 用人单位应当按本单位上月全部在职职工工资总额0.85%的比例,按月缴纳生育保险费。
用人单位上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的,超过部分不计算为缴费基数。
用人单位无上月职工工资总额的,以本单位本月职工工资总额为缴费基数。
第八条 本市生育保险基金实行市级统筹,统一筹集、统一管理。
生育保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,分账核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第九条 用人单位已为其全部职工参加本市生育保险,并按时足额缴纳生育保险费的,其职工(以下统称参保人)按规定享受相应的生育保险待遇。
本市生育保险待遇项目包括生育医疗费用(含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用,下同)和生育津贴。
第十条 生育保险基金支付参保人生育医疗费用应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准(以下统称“三个目录”)的规定。
参保人按规定就医发生的、符合诊疗规范和“三个目录”范围的以下医疗费用,由生育保险基金支付:
(一)生育的医疗费用:女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔2014〕6号)的规定执行。产前检查项目分为常规项目和备查项目,定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。
(二)计划生育手术的医疗费用:包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。
(三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。
参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用,按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。
第十一条 以下费用生育保险基金不予支付:
(一)因医疗事故依法应由事故责任方承担的生育医疗费用;
(二)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;
(三)应当由社会医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
(四)在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用;
(五)参保人或其亲属自主选择的特殊医疗服务或超规定范围的诊疗费用及服务设施费用;
(六)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他费用。
第十二条 生育津贴由生育保险基金按照参保人生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。
用人单位上年度职工月平均工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。
第十三条 参保人享受生育津贴的假期天数,按照下列规定计算:
(一)参保人生育假期:顺产的,98天;难产(剖腹产、会阴Ⅲ度破裂)另加30天;吸引产、钳产、臀位牵引产另加15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。怀孕2个月以下流产的,15天;怀孕2个月以上4个月以下流产的,30天;怀孕4个月以上(含4个月)至7个月以下流产的,45天;怀孕满7个月以上发生死胎和早产不成活的,75天。参保人因生育而导致死亡,享受生育津贴的假期按产前15天及产后至死亡时的实际天数计算。
(二)参保人计划生育手术假期:取出宫内节育器的,2天;放置宫内节育器的,3天;施行输卵管结扎的,30天;施行输精管结扎的,10天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。同时施行上述两种节育手术的,合并计算假期。
(三)属于计划生育奖励假期或晚婚、晚育奖励假期以及看护假期,参保人不享受生育津贴,由用人单位按有关规定支付产假工资。
国家、省、市对生育休假或者计划生育手术休假作出新规定的,从其规定。
第十四条 参保人根据相关规定享受产假或者计划生育手术休假期间,生育保险基金按以下规定计发生育津贴:
(一)参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的,其应当享受的生育津贴,由社会保险经办机构按月计发给用人单位。
(二)参保人在享受生育保险待遇期间,用人单位停止为其继续缴纳生育保险费的,从停止缴费当月起,生育保险基金停止对用人单位支付生育津贴,欠缴费期间参保人的产假工资由用人单位支付。
第十五条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的,用人单位应当在参保人生育或者施行计划生育手术的次月起1年内,向社会保险经办机构申请支付生育津贴,并应当提供如下资料:
(一)享受生育保险待遇申请表;
(二)参保人有效身份证件(原件核实后存留复印件);
(三)婴儿出生医学证明或者死亡证明;
(四)符合计划生育规定的证明材料(原件核实后存留复印件);
(五)难产、生育多胞胎或者终止妊娠或者计划生育手术的,还应当提供医疗机构的诊断证明。
第十六条 参保人参加本市生育保险累计缴费未满1年的,用人单位应当在其累计缴费满12个月之后的1年内,向社会保险经办机构申请支付生育津贴。用人单位申请支付此类参保人的生育津贴,应当按本办法第十五条的规定提供资料外,还须补充以下资料:
(一)劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议;
(二)职工就业期间的工资支付凭证;
(三)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
第十七条 用人单位逾期未提供申请支付生育津贴资料的,社会保险经办机构不再支付其参保人的生育津贴。
社会保险经办机构收到用人单位申请支付生育津贴的资料后,经审核符合支付条件的,应当在收到申请之日起30日内支付生育津贴;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。
第十八条 市社会保险行政主管部门负责确定本市生育保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议,明确服务项目、双方权利、义务、责任及有关费用结算标准等事宜,并将定点医疗机构的名单向社会公布。
第十九条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的,应当于妊娠满12周后,按以下办法办理就医确认手续:
(一)参保人应当自主选定本市一家定点医疗机构申报办理就医确认手续,并按规定提供有关资料。
(二)办理参保人就医确认手续的定点医疗机构应当将参保人的有关资料即时传递给社会保险经办机构。
(三)经社会保险经办机构审核符合享受生育保险待遇条件的,即在生育保险信息系统中作出标识,传递给办理就医确认手续的定点医疗机构,该机构即成为参保人“选定医疗机构”。
(四)办理就医确认手续的参保人首次在选定医疗机构产前检查时,由选定医疗机构为其打印确认回执,作为参保人的就医凭证。
(五)参保人在享受生育医疗费用待遇期间,原则上不得改变选定医疗机构。因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更选定医疗机构的,应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证,向社会保险经办机构申请办理变更手续。
(六)办理就医确认手续应当提供以下资料:
1.办理生育保险就医确认申请表;
2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》;
3.符合计划生育规定的证明(原件核实后存留复印件);
4.有效身份证件(原件核实后存留复印件);
5.近期证件照片。
第二十条 参保人享受本市生育保险待遇应当执行以下就医管理规定:
(一)参保人须在办理就医确认手续的选定医疗机构产前检查和分娩。参保人选定的医疗机构,其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构即可视同参保人的选定医疗机构(以下统称视同选定医疗机构)。参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医,待病情稳定后应及时转往选定医疗机构。
(二)参保人需流产、引产或施行计划生育手术的,不需办理就医确认手续,凭符合计划生育规定的证明材料,自主选择本市定点医疗机构就医。
(三)参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治,须经转出定点医疗机构科室申请、报该机构医务科同意。转院时,转出、转入定点医疗机构须分别填写《广州市职工生育保险参保人转院登记表》(以下简称《转院登记表》)。
(四)参保人因特殊情况需在异地产检、分娩或实施计划生育的,须在异地就医前经单位确认填写《广州市职工生育保险参保人异地就医申请表》(以下简称《异地就医申请表》),并携相关资料,经社会保险经办机构审核同意后,可按规定享受生育保险待遇。
第二十一条 参保人就医发生的符合生育保险规定的生育医疗费用,由社会保险经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准(以下简称定额标准)结算。其中,生育的医疗费用定额标准按“产前检查费用定额标准”和“住院分娩费用定额标准”分别确定。
定额标准由市社会保险行政主管部门另行确定,并由社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议实施。
严重高危妊娠病种范围参照市卫生计生行政主管部门编制的《广州市高危妊娠管理办法》的规定执行。
参保人办理就医确认后在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用总额在1万元(含1万元)以内的,由社会保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算;超过1万元的部分,由社会保险经办机构审核后,按服务项目方式结算。
参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务,超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分,由参保人负担;参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用,由参保人全额负担。
第二十二条 参保人按规定就医发生的生育医疗费用,属于个人支付的,由定点医疗机构向个人收取;应由生育保险基金支付的,由定点医疗机构先行记账,每月汇总后,提供《广州市职工生育保险医疗费结算申报表》及病历等相关资料,向社会保险经办机构申报结算。
参保人在多家视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用(含产前检查等费用),由参保人选定的医疗机构并账,按一个生育人次相应产式(或者术式)的定额标准,向社会保险经办机构申报结算。
第二十三条 转出和转入定点医疗机构分别凭《转院登记表》向社会保险经办机构申报结算费用。社会保险经办机构按定额标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。参保人在转出和转入定点医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70%的(不含70%),按实际费用结算;达到70%以上的按定额标准结算。
第二十四条 在一个社会保险年度内,定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定,参保人实际发生的生育医疗费用总额达到定额偿付总额90%以上的,由社会保险经办机构按定额标准全额偿付;未达到定额偿付总额90%的(不含90%),按实际费用额偿付。
第二十五条 参保人因急诊在非选定医疗机构就医、经批准在异地就医以及其他符合规定情形发生的生育医疗费用,可凭相关资料向社会保险经办机构申请报销。经审核后,属于符合规定的费用低于本市同等级定点医疗机构定额标准的,按实际报销;高于定额标准的,按定额标准报销。
参保人已在选定医疗机构享受产前检查待遇的,只给予报销相应住院分娩费用,属于符合规定的实际住院分娩费用低于本市同等级定点医疗机构住院分娩费用定额标准的,按实际报销;高于定额标准的,按定额标准报销。
第二十六条 参保人参加本市生育保险累计缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的,可在其分娩、人流、计划生育手术后1年内,由用人单位或参保人凭相关资料向社会保险经办机构申请支付一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%。
第二十七条 在参加本市生育保险期间妊娠或施行计划生育手术但累计缴费未满1年的,可待其累计缴费满12个月后的1年内,由用人单位凭相关资料向社会保险经办机构申请报销,限额报销标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的80%。
第二十八条 参保人或用人单位申请报销生育医疗费用应当提供以下资料:
(一)生育保险待遇申请表;
(二)医疗收费票据原件;
(三)医疗收费明细清单;
(四)医院病历及诊断证明;
(五)符合计划生育规定的证明材料;
(六)属异地就医的,需提供异地就医申请表;
(七)参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的,还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议,职工就业期间的工资支付凭证,用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。
第二十九条 参加本市生育保险的男职工的未就业配偶(以下简称未就业配偶),同时具备以下条件的,可按规定享受本市生育保险待遇:
(一)未就业配偶持有效的本市失业登记证件;
(二)未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)待遇。
第三十条 未就业配偶只可享受本市生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。未就业配偶享受生育医疗费用的待遇标准,参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。具体标准如下:
(一)符合规定的产前检查医疗费用,由生育保险基金按每人每孕次300元的标准限额支付。
(二)终止妊娠或者施行计划生育手术发生的属于符合规定的门诊医疗费用,由生育保险基金按50%的标准支付。
(三)住院期间发生的符合规定的生育医疗费用,由生育保险基金按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。
(四)生育保险基金对未就业配偶发生的门诊和住院生育医疗费用的支付限额,参照本市同等级定点医疗机构相应定额标准执行。
第三十一条 未就业配偶的就医管理和生育医疗费用零星报销标准,参照参保人的相关规定执行。
第三十二条 未就业配偶享受生育医疗费用待遇,由参保男职工的用人单位办理申领手续。办理未就业配偶待遇申领手续所需资料,除按参保人的资料要求外,还需提供如下资料:
(一)本市失业登记证明资料;
(二)与参保男职工配偶关系的证明资料;
(三)户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的证明资料。
第三十三条 在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员,按以下规定享受生育保险待遇:
(一)夫妇双方均为外国(境)籍人员的,不受我国计划生育政策的调整,在本市享受生育保险待遇的次数(不包含终止妊娠、计划生育手术)最多不得超过两次。
(二)外国(境)籍人员在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用,生育保险基金不予支付。
(三)未婚外国(境)籍人员生育的,不得享受生育保险待遇。
外国(境)籍人员申请享受本市生育保险待遇除按本办法规定提供资料外,还须提供合法就业证明资料和夫妻双方有效护照或港澳台通行证;夫妇一方为本国公民的,还应当提供符合计划生育规定的证明。
第三十四条 职工失业前已参加本市生育保险的,在领取失业保险金期间可按照本市生育保险的相关规定享受生育医疗费用待遇。
第三十五条 参保人达到法定退休年龄人员在享受按月领取本市养老待遇期间,可按规定享受本市生育医疗费用待遇。
第三十六条 参保人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因,停止为其缴纳生育保险费、并未支付产假工资的,参保人可按规定继续享受本市生育津贴待遇。
参保人按照前款规定申报支付生育津贴的,应当在产假或者计划生育手术休假结束后1年内,向社会保险经办机构提供本办法规定的资料外,还需提交相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未支付生育津贴的证明资料。
第三十七条 社会保险经办机构收到参保人或用人单位申报支付生育医疗费用待遇资料后,经审核符合支付条件的,应当在30日内支付有关费用;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。
第三十八条 市社会保险、财政、审计行政主管部门应当按照各自职责,对生育保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。
社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当及时核查用人单位申报、缴纳生育保险费的真实信息,监督用人单位依法参加生育保险。
社会保险经办机构应当对用人单位申请享受生育保险待遇的有关资料依法审核,必要时还应当对有关情况进行实地核查。发现有违法情形的,应当及时移送社会保险行政主管部门依法处理。
第三十九条 用人单位应当将缴纳生育保险费的有关情况告知职工本人,接受职工监督。
社会保险经办机构应当定期向社会公布生育保险基金的收入、支出、结余和收益情况,接受社会监督。
定点医疗机构、负责计划生育工作的部门或者机构发现有违反生育保险规定的行为的,应当及时将有关情况告知社会保险经办机构。
任何组织或者个人对违反生育保险政策、法规的行为,有权向社会保险行政主管部门或者其他有关部门、机构举报、投诉。社会保险行政主管部门或者其他有关部门、机构应当及时依法处理。
第四十条 用人单位未按规定为职工办理生育保险参保登记或者未按时足额缴费造成职工不能享受生育保险待遇的,由用人单位按本办法规定的待遇项目和标准向职工支付相关费用。
用人单位未如实申报单位的缴费工资总额而导致职工生育保险待遇权益受损的,由用人单位承担相应责任。
第四十一条 以欺诈、伪造证明资料或者其他不正当手段骗取生育保险待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理。
第四十二条 市社会保险行政主管部门可根据本办法制定配套服务管理办法。
第四十三条 关于假期“月数”的计算方法:按产科学的概念,7天为一孕周,4周为一孕月计算。
第四十四条 本办法自2015年10月1日起施行。有效期为5年。有效期届满,或者本办法施行过程中,可根据相关法律、法规调整或者实际情况变化予以修订。自本办法实施之日起,与本办法不一致的本市生育保险有关规定同时废止。
看过“2015年广州职工生育保险实施办法全文”
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导语:加快推进城乡居民大病保险制度建设,筑牢全民基本医疗保障网底,让更多的人民群众受益。近日国务院办公厅印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下称《意见》)中明确规定的
7月31日,记者从新疆人力资源和社会保障厅了解到,所谓城乡居民大病保险,是一种再次补偿制度,城镇居民基本医疗保险参保人员、新型农牧区合作医疗参合人员,患大病发生高额医疗费用享受基本报销后,对其个人负担的合规医疗费用给予二次报销。
“这个‘大红包’无疑给所有城乡居民吃了一粒‘定心丸’:大病有了保险托底。”8月2日,说起《意见》,乌鲁木齐市民张芸高兴地说。
《意见》提出,2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻;到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
“一场大病拖垮一家人,这已成为普通家庭最大的‘心病’了,今后,大病有了保险托底,则意味着可以在家庭成员患了大病时也敢挺直腰杆去看病治疗了。”说起《意见》的出台,不少市民都跟张芸一样感到十分高兴。
为减轻大病重症患者个人医疗负担,新疆已先行一步。从2013年开始,新疆就开始实施城镇居民大病保险试点工作,而在2015年5月,新疆人力资源和社会保障厅、新疆财政厅转发人力资源和社会保障部、财政部《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》时,结合新疆实际,就提出了全面推进完善城乡居民大病保险制度。按照“新医改”有关要求全面实施城乡居民大病保险工作,已开展此项工作的统筹地区应进一步完善大病保险有关政策、总结经验,积极探索加强对商业保险机构的指导和监管作用。同时做好大病保险与基本医保、疾病应急救助等制度的衔接。
而从2014年开始,乌鲁木齐居民大病保险报销实行上不封顶。2014年1月1日起,乌鲁木齐开展城乡居民大病保险试点,参加乌鲁木齐城镇居民基本医疗保险的人员,生病住院,最高报销限额从目前的3万元调整到9万元,超过9万元的个人自付费用,还可享受大病二次报销,二次报销限额不封顶。
一是完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,参保群众不额外缴纳费用。
二是提高保障水平。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达50%以上,并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。
三是加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接,努力实现大病患者应保尽保。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。
四是规范大病保险承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。
五是严格监督管理。强化大病保险运行的监管,督促商业保险机构提高服务质量和水平,并主动接受社会监督。加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,强化诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。
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适当购买大病医疗保险的窍门还在于了解目前患重疾之后所需花费的医疗费用。根据最近的统计,重大疾病的治疗费用少则七八万元,多则十几万元甚至更高,因此购买10万元到20万元的保额比较合适,低于10万的保障功能太弱,而超过30万元对普通大众来说也没有必要。当然,每隔三五年,投保者还可以打开自家的保单检查一下,看看是否有必要追加保额,根据家庭人员和经济状况的变化做一些适当的调整。
另外,目前市面上的大病医疗保险有两种:作为主险单买或者作为附加险与主险一同购买。一位资深的业内人士告诉记者,其实这两种模式的投入费用和意义差别都不大。
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在北京缴纳的生育保险的女职工,在生育宝宝时生育保险是可以报销的。今天小编就给大家带来北京的生育保险报销介绍,欢迎大家参考。
职工所在用人单位月缴费平均工资/30*产假天数。(职工缴费基数按照职工所在用人单位上一年月平均工资计算;低于上一年本市职工月平均工资60%的,按照上一年本市职工月平均工资的60%计算;高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的,按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算;本人上一年月平均工资无法确定的,按照上一年本市职工月平均工资计算。
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